病歷高質(zhì)量評估總結材料

1、實用標準2011 年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于 4 月 6 日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。6、授權委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、加強中醫(yī)理論學習，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。4 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療

2、隱患。5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責任感。7、護理記錄要及時完成。8、嚴格醫(yī)囑查對制。文案大全實用標準2011 年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于 8 月 3 日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結如下：二、存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。6、入院告知書、術前小結、麻醉同意書未填寫完整。二

3、、整改意見1、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。3 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責任感。6、護理記錄要及時完成。文案大全實用標準2011 年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于 10 月 12 日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.6%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：三、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽

4、名3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。3 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。文案大全實用標準2011 年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于 12 月 28 日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.2%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、病歷

5、首頁不完整，漏填項目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名， 未注明修改日期。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。6、化驗單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。3、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。4 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛文案大全實用標準2011 年度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于201

6、2 年 1 月 4 日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.3%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名， 未注明修改日期。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。6、化驗單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。3、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。4 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上

7、級醫(yī)師要及時審閱后簽名。6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛文案大全實用標準2012 年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于4 月 5 日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查， 病歷書寫合格率 95.5%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。6、入院告知書、術前小結、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病

8、歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。3 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責任感。6、護理記錄要及時完成。文案大全實用標準2012 年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于7 月 3 日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查， 病歷書寫合格率 95.8%，無丙級病歷。現(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、詢問病史不夠詳細，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育

9、史、家族史等。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。6、化驗單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。3、詢問病史應認真仔細，避免遺漏重要病史。4、醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。5 、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛文案大全實用標準2012 年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于 2012 年 10 月 12 日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.1%，無丙級

10、病歷?，F(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名， 未注明修改日期。4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。6、手術同意書填寫不完整。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應加注簽名4 、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名。5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛文案大全實用標準2012 年第四季度病歷書

11、寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于 2012 年 12 月 27 日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.3%，無丙級病歷。現(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。2、主訴使用體征、病名。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名， 未注明修改日期。4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。6、手術同意書填寫不完整。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應加注簽名4

12、、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名，并注明修改日期。5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛文案大全實用標準2012 年度全年病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于 2012 年 12 月 27 日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷?，F(xiàn)總結如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項目較多。2、主訴使用體征、病名。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名， 未注明修改日期。4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。5、治療中改變的藥物、治療方式未進行說

13、明。6、授權委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應加注簽名4 、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名，并注明修改日期。5、各種知情同意書應及時書寫完整，尤其是簽名。6、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。文案大全實用標準2013 年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于4 月 3 日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級病歷，現(xiàn)總結如下：一、 存在的主要

14、問題1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。6、授權委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、加強中醫(yī)理論學習，提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。4 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責任感。7、護理記錄要及時完成。8、

15、嚴格醫(yī)囑查對制。文案大全實用標準2013 年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報告醫(yī)務科、病案室于7 月 7 日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96.4%，無丙級病歷，現(xiàn)總結如下：二、 存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、首次病程記錄中特別是手術科室無診斷依據(jù)、 鑒別診斷及診療計劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征3、護理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。2、加強中醫(yī)理論學習，提高

16、辯證施治的能力。4 、嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應與疾病診斷相符合。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責任感。7、護理記錄要及時完成。文案大全實用標準文案大全實用標準一般問題 (1)書寫過程中出現(xiàn)錯字時，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。(2) 漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認。(3) 病歷記載上缺乏嚴謹?shù)臅r間觀念，不嚴格按照病歷書寫時間要求完成。(4) 上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。文案大全實用標準1.2病歷首頁(1)首頁填寫不完整，漏填項目較多。

17、如身份證、聯(lián)系人、地址、血型、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。 (2) 疾病診斷缺乏完整性。如“風濕性心臟病并二尖瓣關閉不全”寫成“風心病”。 (3) 詢問病史不仔細，姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復印病歷時發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險單上不相符合，而產(chǎn)生不必要的糾紛。過敏藥物一欄隨意填成“無”，而護理記錄中有青霉素過敏史，出現(xiàn)了整份病歷不統(tǒng)一，產(chǎn)生了內(nèi)在的矛盾。 (4) 診斷主次顛倒，如：主要診斷： 3 級原發(fā)性高血壓極高危險組。次要診斷：腦干出血。1.3入院記錄(1)一般項目隨意填寫，患者年齡、性別前后記錄不一致、入院時間和體溫單不統(tǒng)一。(2) 主訴使用體征、病名。 (3) 詢問病史不夠詳細，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。(4) 體格檢查記錄遺漏標志性的陽性體征及有意義的陰性體征。(5) ?？茩z查記錄過于簡單。 (6) 診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。1.4首次病程記錄及日常病程記錄(1)首次病程記錄中特別是手術科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃，或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征。(2) 搶救記錄中無參加搶救者及上級醫(yī)師意見。(3) 內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，