上海長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法試行

1、各有關(guān)單位：根據(jù)上海市長期護理保險試點辦法（滬府發(fā)2016110 號）的要求，為加強對長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)的管理， 現(xiàn)將上海市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦 法（試行）印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。上海市人力資源和社會保障局 上海市醫(yī)療保險辦公室 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海市民政局 2016 年 12 月 31 日上海市長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）第一條（定義）長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu) （以下簡稱“定點護理服務(wù)機構(gòu)” ）是指依法成立具有 法人資質(zhì)， 能開展長期護理服務(wù)，經(jīng)評估后與上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心 （以下簡稱 “市 醫(yī)保中心”）簽訂長期護理保險定點服務(wù)協(xié)

2、議（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”）的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老 服務(wù)機構(gòu)（含養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)）。第二條（適用范圍）本辦法適用于對本市定點護理服務(wù)機構(gòu)的長期護理保險（以下簡稱 “長護險” ）相關(guān)管 理活動。第三條（部門職責）市人力資源社會保障局 （市醫(yī)保辦） 是本市長護險定點管理工作的行政主管部門， 負責 本市定點護理服務(wù)機構(gòu)的定點規(guī)劃、 協(xié)議規(guī)則、 工作程序以及長護險相關(guān)管理工作。 市醫(yī)保 中心負責定點護理服務(wù)機構(gòu)協(xié)議化管理， 并履行相應(yīng)的經(jīng)辦管理職責。 上海市醫(yī)療保險監(jiān)督 檢查所受市人力資源社會保障局 （市醫(yī)保辦） 委托， 負責對定點護理服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行長護險政 策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況及監(jiān)管制度落實情況

3、進行監(jiān)督檢查。區(qū)人力資源和社會保障局 （區(qū)醫(yī)療保險辦公室） （以下簡稱 “區(qū)人力資源社會保障局 （區(qū) 醫(yī)保辦）”）負責轄區(qū)內(nèi)定點護理服務(wù)機構(gòu)長護險相關(guān)管理工作。區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（以 下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）負責轄區(qū)內(nèi)長護險具體經(jīng)辦工作。衛(wèi)生計生、民政等部門按照各自職責，協(xié)同做好行業(yè)管理工作。第四條（定點原則）定點護理服務(wù)機構(gòu)確定的基本原則是：涵蓋機構(gòu)、社區(qū)、 居家服務(wù)， 倡導(dǎo)優(yōu)先利用居家 和社區(qū)護理服務(wù)， 推進護理服務(wù)向社區(qū)和居家延伸； 鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)、 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)公平 參與競爭； 引導(dǎo)社會力量參與長護險服務(wù)， 促進護理服務(wù)資源的優(yōu)化配置， 提高資源的使用 效率；合理控制服務(wù)成本和提高服務(wù)

4、質(zhì)量， 為長護險參保人員提供適宜的基本生活照料和與 基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理。第五條（定點規(guī)劃）市人力資源社會保障局 （市醫(yī)保辦） 根據(jù)本市基本養(yǎng)老服務(wù)和老年醫(yī)療護理服務(wù)的綜合 規(guī)劃、 參保人員護理需求、 長護險基金支付能力以及信息系統(tǒng)建設(shè)等， 制定本市定點護理服 務(wù)機構(gòu)總體規(guī)劃， 并根據(jù)本市行政區(qū)劃調(diào)整、 人口布局規(guī)模變化及階段評估情況等對定點規(guī) 劃適時調(diào)整。第六條（申請主體）符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)、 養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)， 可根據(jù)自身服務(wù)能力， 自愿向區(qū)醫(yī)保中心提 出申請：（一）醫(yī)療機構(gòu)，指已取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機構(gòu)，包括承擔老年護理服務(wù)的 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) （如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護理院、門

5、診部、護理站等）和二級醫(yī)療機構(gòu)。（二）養(yǎng)老機構(gòu)，指已取得養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證的機構(gòu)。（三）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)， 指已取得業(yè)務(wù)范圍包括養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的 民辦非企業(yè)單位登 記證書的機構(gòu)（長者照護之家還需取得社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書），以及經(jīng)民政部 門認定可從事社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的依法登記注冊的公司。第七條（基本條件）醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)申請定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：（一）醫(yī)療機構(gòu)需符合國家和本市規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標準；養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)需符合國家和本市規(guī)定的設(shè)置、服務(wù)標準。（二）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與護理服務(wù)人員依法簽訂勞動合同或協(xié)議。（三）聘用或雇用的護理服務(wù)人員應(yīng)符合行業(yè)規(guī)范， 人員數(shù)量應(yīng)與自身服務(wù)

6、能力和服務(wù) 需求相匹配，符合長護險對人員配置的要求。（四）經(jīng)行業(yè)主管部門同意，可以開展社區(qū)居家照護服務(wù)、養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)或住院醫(yī) 療護理服務(wù)。（五）遵守國家有關(guān)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)管理和價格管理的法律、法規(guī)、標準和規(guī)范；有健 全和完善的服務(wù)管理制度。（六）嚴格執(zhí)行本市長護險的有關(guān)規(guī)定，建立了與長護險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。（七）配備符合本市長護險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計算機管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。第八條（護理服務(wù)人員配置） 提供長護險服務(wù)的人員，應(yīng)當是執(zhí)業(yè)護士，或參加養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）、養(yǎng)老護理 員、健康照護等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員， 以及其他符合條件的人員， 并開展與其資格相 符的工作

7、。長護險服務(wù)人員配置應(yīng)符合定點護理服務(wù)機構(gòu)所屬行業(yè)的相關(guān)規(guī)定。第九條（申報材料）醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)申請成為定點護理服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)提交以下書面材料：（一）定點護理服務(wù)機構(gòu)申請表 （由市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制 ）。（二）醫(yī)療機構(gòu)提供 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 副本及正、 副本復(fù)印件； 養(yǎng)老機構(gòu)提供 養(yǎng) 老機構(gòu)設(shè)立許可證 副本及正、 副本復(fù)印件； 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供業(yè)務(wù)范圍包括養(yǎng)老服務(wù) 內(nèi)容的相關(guān)證照 （長者照護之家還需提供 社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書副本及正、副本復(fù) 印件）。（三）非營利性機構(gòu)提供事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書的副本 及正、副本復(fù)印件，營利性機構(gòu)提供營業(yè)執(zhí)照的副本及正、副本復(fù)印件。

8、（四）其他材料。第十條（簽約程序）（一）提出申請的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)將書面材料交所在區(qū)醫(yī)保中心。如提交的書 面材料不符合要求的，區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)通知其在10 個工作日內(nèi)補正。逾期不補正的視為撤回申請。（二）區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)自收到醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提交的全部書面材料之日起 15 個 工作日內(nèi)組織工作小組進行實地評估，并將初評結(jié)果及相關(guān)材料上報市醫(yī)保中心。（三）市醫(yī)保中心應(yīng)在收到區(qū)醫(yī)保中心上報材料后定期組織開展評估審定工作。（四）市醫(yī)保中心根據(jù)評估審定結(jié)果，在平等溝通、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，選擇服務(wù)質(zhì)量 好、價格合理、 管理規(guī)范的機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。正式簽約前， 市醫(yī)保中心應(yīng)將擬新增的定點 護理服務(wù)機構(gòu)

9、名單在本市社會保險門戶網(wǎng)站上向社會公示， 公示通過后市醫(yī)保中心與服務(wù)機 構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并報市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）備案。第十一條（定點公布）市醫(yī)保中心應(yīng)向社會公布定點護理服務(wù)機構(gòu)名單。第十二條（變更手續(xù)）定點護理服務(wù)機構(gòu)拆分、合并或機構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）地址、核定護理床位數(shù)等經(jīng)有 關(guān)部門批準同意變更的，定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)自批準之日起 15 個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準文 件及本辦法第九條規(guī)定的有關(guān)資料，到區(qū)醫(yī)保中心重新提出定點護理服務(wù)機構(gòu)申請。經(jīng)有關(guān)部門批準同意變更單位名稱、 法定代表人等的， 定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)自批準之日 起 15 個工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。定點護理服務(wù)機構(gòu)

10、不按時辦理以上手續(xù)的，市醫(yī)保中心可停止其結(jié)算長護險費用。第十三條（服務(wù)協(xié)議內(nèi)容）市醫(yī)保中心應(yīng)與定點護理服務(wù)機構(gòu)簽訂包括長護險服務(wù)人群、 服務(wù)價格、 服務(wù)形式、 服 務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量評估、服務(wù)計劃制定、服務(wù)費用結(jié)算等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確 雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期一般為 2 年。第十四條（履行服務(wù)協(xié)議）市醫(yī)保中心和定點護理服務(wù)機構(gòu)要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定， 認真履行服務(wù)協(xié)議。 對違 反服務(wù)協(xié)議約定的，按照服務(wù)協(xié)議追究違約方責任。市人力資源社會保障局 （市醫(yī)保辦） 根據(jù)上海市長期護理保險試點辦法 等相關(guān)規(guī)定， 可以對定點護理服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行長護險政策法規(guī)、 履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管

11、制度落實情 況進行監(jiān)督檢查。第十五條（服務(wù)協(xié)議續(xù)簽）服務(wù)協(xié)議期滿前， 市醫(yī)保中心應(yīng)對定點護理服務(wù)機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進行考核。 對于 考核合格的定點護理服務(wù)機構(gòu)，與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；對于考核不合格的，不予續(xù)簽。第十六條（監(jiān)督檢查）人力資源社會保障 （醫(yī)保） 部門對定點護理服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)督檢查， 也可聯(lián)合衛(wèi)生計生、 民政等有關(guān)部門對定點護理服務(wù)機構(gòu)的護理服務(wù)、 管理情況進行監(jiān)督檢查。 定點護理服務(wù)機 構(gòu)應(yīng)如實提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)材料。第十七條（費用結(jié)算）市醫(yī)保中心應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定與定點護理服務(wù)機構(gòu)結(jié)算相關(guān)費用， 對不符合規(guī)定的費用不 予支付。第十八條（責任處理）定點護理服務(wù)機構(gòu)有下列行為之一的，

12、市人力資源社會保障局 （市醫(yī)保辦） 應(yīng)當責令改 正，追回已由長護險基金支付的相關(guān)費用；情節(jié)嚴重的，還應(yīng)暫停其長護險結(jié)算關(guān)系1至 6個月直至與其終止服務(wù)協(xié)議；涉及其他行政部門職責的， 移交相關(guān)部門；構(gòu)成犯罪的， 依法 追究其刑事責任：（一）未按照規(guī)定核驗長護險憑證或發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、變造、失效的長護險憑證，仍為 其提供服務(wù)，進行長護險費用結(jié)算的。（二）為參保人員制定不合理的服務(wù)計劃，誘導(dǎo)參保人選擇或者提供不必要的服務(wù)、虛 構(gòu)服務(wù)，進行長護險費用結(jié)算的。（三）違反長護險有關(guān)規(guī)定，將長護險支付范圍以外的服務(wù)費用， 進行長護險費用結(jié)算 的。（四）通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收

13、取的費用，進 行長護險費用結(jié)算的。（五）以偽造或者變造的護理記錄、病史記錄、處方、帳目、醫(yī)藥費用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù) 等，進行長護險費用結(jié)算的。六）未按照長護險規(guī)定的支付標準進行長護險費用結(jié)算的。（七）私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算長護險相關(guān)費用。（八）采取其他損害長護險基金的方式，進行長護險費用結(jié)算的。被終止服務(wù)協(xié)議的服務(wù)機構(gòu)，兩年內(nèi)不可再次提出長護險定點申請。定點護理服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)科室或者工作人員嚴重違反本規(guī)定的， 市人力資源社會保障局 （市醫(yī)保辦） 可以采取暫停其長護險費用結(jié)算支付的措施； 涉及其他行政部門職責的， 移交 相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。第十九條（其他）（一）在本市長護險試點階段，承擔老年護理服務(wù)的本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)， 可視作定點護理服務(wù)機構(gòu)。 此類機構(gòu)的變更手續(xù)隨同其基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)變更手續(xù) 的相關(guān)規(guī)定辦理。（二）定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)將護理服務(wù)人員信息申報至市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心將護理服務(wù)人員納入信息化管理。未納入信息管理的人員不得從事長護險護理服務(wù)。（三）先行試點期間，原持有市福