PM-08／R01-1GAP認(rèn)證申請書

1、文件編號：PM-08R01-1版本修訂：12農(nóng)業(yè)部優(yōu)質(zhì)農(nóng)產(chǎn)品開發(fā)服務(wù)中心注冊號： 中國良好農(nóng)業(yè)規(guī)范認(rèn)證申請書 申請人（蓋章）: 法定代表人 (簽字) : 填 報 日 期: 年 月 日受 理 日 期: 年 月 日農(nóng)業(yè)部優(yōu)質(zhì)農(nóng)產(chǎn)品開發(fā)服務(wù)中心印制申請書填寫說明1. 農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者或農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者組織申請良好農(nóng)業(yè)規(guī)范（GAP）認(rèn)證的模塊產(chǎn)品，應(yīng)符合國家頒布的良好農(nóng)業(yè)規(guī)范（GAP）標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證實施規(guī)則的要求。2. 首次申請至少完成一個生產(chǎn)周期。3. 每個模塊/產(chǎn)品填報申請書和附報材料一式兩份。4. 注冊號、受理日期由受理單位填寫。5. 表格欄目不得空缺（可附頁），如無內(nèi)容填“無”。(1) 法定代表人、填

2、表人簽字一律手簽；(2) 申請人名稱應(yīng)與所蓋印章一致；(3) 聯(lián)系電話應(yīng)注明區(qū)號；(4) 生產(chǎn)區(qū)域應(yīng)詳細(xì)，并填寫可追溯編碼；(5) 生產(chǎn)規(guī)模：作物以畝為單位（特種栽培附加說明）；(6) 種植歷史：指該模塊產(chǎn)品在當(dāng)?shù)氐娜斯しN植歷史，單位為年。6. 請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用A4紙打印, 填寫內(nèi)容準(zhǔn)確完整，術(shù)語規(guī)范、字跡整潔、印章清晰。7. 申請書和附報材料應(yīng)裝訂成冊，編制頁碼，所有復(fù)印件應(yīng)加蓋印章。8. 聯(lián)系方式： 農(nóng)業(yè)部優(yōu)質(zhì)農(nóng)產(chǎn)品開發(fā)服務(wù)中心地址：北京市朝外大街223號郵編：100020電話65521328傳真-mail：yncfc

3、附報材料(1)申報材料目錄(注明名稱、頁號)；(2)營業(yè)執(zhí)照、注冊商標(biāo)（復(fù)印件）；(3)申請人情況介紹，包括組織性質(zhì)和形式、人員結(jié)構(gòu)、組織機(jī)構(gòu)、人員培訓(xùn)情況、企業(yè)/合作社管理情況、質(zhì)量控制措施及質(zhì)量負(fù)責(zé)人的情況等； (4)產(chǎn)地環(huán)境檢測及評價報告和產(chǎn)品檢測報告（至少是農(nóng)業(yè)部產(chǎn)地環(huán)境和產(chǎn)品檢測機(jī)構(gòu)認(rèn)可單位出具的報告）；(5)申請認(rèn)證的模塊/產(chǎn)品上個生產(chǎn)周期的記錄檔案目錄及摘要（詳細(xì)記錄檔案申請人留存?zhèn)洳椋?(6)當(dāng)申請人為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者時，應(yīng)提供其法人注冊或自然人證明材料和土地租賃合同或土地使用證明，以及耕作栽培圖；(7)當(dāng)申請人為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者組織時，申請人應(yīng)提供其法人注冊證明材料、與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)

4、者簽定的合作協(xié)議或聲明，以及耕作栽培圖；(8)生產(chǎn)區(qū)域分布圖；(9)生產(chǎn)流程圖；(10)產(chǎn)品消費地出口目的國的最高殘留限量（MRL）標(biāo)準(zhǔn)；(11)加工流程圖；(12)加工產(chǎn)品衛(wèi)生許可證（復(fù)印件）。申請注冊號：組織名稱中文英文注冊地址中文英文公司詳細(xì)地址（郵編）：單位法定代表人：單位聯(lián)系人：組織性質(zhì)代碼：（01政府機(jī)關(guān)02事業(yè)單位03社會團(tuán)體04企業(yè)組織 0401有限責(zé)任公司 0402股份有限公司 0403股份合作制企業(yè) 0404全民所有制企業(yè) 0405集體所有制企業(yè) 0406合伙企業(yè) 0407個人獨資企業(yè)05其他組織）組織機(jī)構(gòu)代碼：聯(lián)系電話(手機(jī))：傳真：電子郵箱：年產(chǎn)量（萬噸）：年產(chǎn)值（萬元

5、）：年出口量（萬噸）：年出口額（萬美元）：組織注冊資本：（事業(yè)單位開辦資金，以事業(yè)單位法人證書資金證明為準(zhǔn)；社會團(tuán)體注冊資金，以社會團(tuán)體法人登記證書資金證明為準(zhǔn)；企業(yè)組織注冊資金，以企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照資金證明為準(zhǔn)；注：政府機(jī)關(guān)，其他組織此項空）原產(chǎn)地注冊號碼：生產(chǎn)區(qū)域及可追溯編碼：種植歷史：組織員工數(shù)公司網(wǎng)址： 是否是第一次申請申請類別：1.農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者申請GAP認(rèn)證 一級認(rèn)證 二級認(rèn)證2.農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者組織申請GAP認(rèn)證 一級認(rèn)證 二級認(rèn)證申請認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)名稱：GAP農(nóng)場基礎(chǔ) GAP作物基礎(chǔ)GAP大田作物 GAP水果蔬菜 GAP茶葉 種植場所的地貌狀況為： 丘陵 山地 平原種植場場所數(shù)量： 處

6、 分散 集中注冊產(chǎn)品是否出口或僅內(nèi)銷： 出口 內(nèi)銷如為外銷，預(yù)期或已輸出國家為：目前所用的商標(biāo)：是否申請附加服務(wù)： 預(yù)先視察：在第一次檢測前，將會為您發(fā)現(xiàn)不足之處 樣本和殘留分析，請注明需要分析的作物的數(shù)量1 產(chǎn)品信息在表中填寫需要認(rèn)證的產(chǎn)品。如果需要認(rèn)證的產(chǎn)品與以前獲證產(chǎn)品有所不同，請注明何種產(chǎn)品有何改變；如果產(chǎn)品經(jīng)過加工，需要在3、4中注明。產(chǎn)品名稱露天/覆蓋面積（畝）產(chǎn)量（噸）一次或多次收獲收獲期產(chǎn)品是否經(jīng)過處理或加工產(chǎn)品出口國家在您的農(nóng)場是否有其他的作物，但您并不想對其進(jìn)行認(rèn)證，如果有，請在下面的表格中注明。（在農(nóng)場中如果存在相似的品種，其中有一個品種被注冊檢測，也就意味著另一個相似的

7、品種也必須接受檢測）。作物名稱種 類面積（畝）產(chǎn)品是否經(jīng)過處理或加工何種產(chǎn)品有何改變2生產(chǎn)活動請將生產(chǎn)過程中的重要活動填寫在下面的表格中，如果和以前有所不同，請在最后一欄注明（生產(chǎn)活動指種植及其后續(xù)過程）生產(chǎn)活動地址操作人員姓名產(chǎn)品面積（畝）何種產(chǎn)品有何改變3 產(chǎn)品加工場所請將加工過程中的重要活動填寫在下面的表格中。如果您是以團(tuán)體為單位申請的，請標(biāo)明行政管理機(jī)構(gòu)。在“被操作的產(chǎn)品”欄中，請注明所有被操作的產(chǎn)品，不僅是申請認(rèn)證的產(chǎn)品，也要包括沒有申請認(rèn)證的產(chǎn)品。請在最后一欄中注明，何種產(chǎn)品有何改變。操作人員姓名/操作車間地 址加工操作（例如：儲存，清洗，包裝等）被操作的產(chǎn)品何種產(chǎn)品有何改變 對果

8、蔬產(chǎn)品：如果是在農(nóng)場范圍外進(jìn)行產(chǎn)品處理，提供產(chǎn)品處理者的認(rèn)證注冊號碼4 承包商您的一些生產(chǎn)、加工活動是否是由承包商完成的？如果有，請在表中注明。承包商姓名地 址承包商所作的活動被操作的產(chǎn)品何種產(chǎn)品有何改變5 你的產(chǎn)品是否注冊過，并接受過其它認(rèn)證機(jī)構(gòu)的檢測和認(rèn)證？（如果有，請在表中注明）認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱先前的注冊號沒有繼續(xù)選擇這個認(rèn)證機(jī)構(gòu)的原因請附加一份先前認(rèn)證機(jī)構(gòu)的檢測和認(rèn)證的資料（例如：檢測結(jié)果的報告，和認(rèn)證的復(fù)印件）6公開信息聲明我同意以下面任何一種方式公開有關(guān)我們生產(chǎn)活動的信息（在第一欄打“”）對公眾公開單個農(nóng)戶/團(tuán)體資料：注冊號、組織形式、產(chǎn)品出產(chǎn)國家、作物名稱、所作的認(rèn)證的名稱（水果和蔬

9、菜、綜合農(nóng)場）、版本、認(rèn)證機(jī)構(gòu)、檢測時間和認(rèn)證有效期。對GAP成員公開單個農(nóng)戶/組織的資料：單位名稱、地址、貿(mào)易伙伴名稱、電子郵件。對非GAP成員公開單個農(nóng)戶/組織的資料：種植面積、監(jiān)測人員姓名7聲明與承諾聲明與承諾內(nèi)容備注 本組織生產(chǎn)的產(chǎn)品符合良好農(nóng)業(yè)規(guī)范國家標(biāo)準(zhǔn)要求。 在加工廠進(jìn)行加工的只是申請GAP注冊的產(chǎn)品 沒有加工場所（例如：儲存間，清洗間，包裝間等） 對果蔬產(chǎn)品：如果不進(jìn)行產(chǎn)品處理，則聲明不包含產(chǎn)品處理 對果蔬產(chǎn)品：如果產(chǎn)品需進(jìn)行處理，生產(chǎn)者應(yīng)說明是否同時處理來自其他獲證生產(chǎn)者的產(chǎn)品 對茶葉產(chǎn)品：如產(chǎn)品由監(jiān)管鏈中指定的加工者加工，生產(chǎn)者應(yīng)立即將其注冊號碼通知我中心并及時更新 產(chǎn)品符

10、合消費地區(qū)的相關(guān)法律法規(guī)要求 出口產(chǎn)品符合出口目的國家/地區(qū)適用的法律法規(guī)（包括申請認(rèn)證產(chǎn)品相適用的最大農(nóng)藥殘留量MRL法規(guī)） 承諾：對產(chǎn)品的宣傳僅在獲準(zhǔn)認(rèn)證的范圍內(nèi)； 承諾：在使用認(rèn)證結(jié)果時，不得損害農(nóng)業(yè)部優(yōu)質(zhì)農(nóng)產(chǎn)品開發(fā)服務(wù)中心的聲譽或可能產(chǎn)生誤導(dǎo)的宣傳； 承諾：確保不采用誤導(dǎo)的方式使用或部分使用認(rèn)證證書和報告； 承諾：獲證后接受認(rèn)證機(jī)構(gòu)的不通知檢查(選項2：100%，選項1：10%) 承諾遵守良好農(nóng)業(yè)規(guī)范認(rèn)證實施規(guī)則所包含的要求 承諾申請書所述內(nèi)容及所附報材料真實、無誤8在下面簽名表示您已經(jīng)完成表格的填寫，并且您的信息誠實可信組織名稱（加蓋公章）法人代表簽名、日期附件：良好農(nóng)業(yè)規(guī)范認(rèn)證產(chǎn)品

11、目錄類別模塊具體產(chǎn)品畜禽類牛羊模塊繁育、產(chǎn)奶或肉用的牛；繁育或肉用的羊奶牛模塊犢牛、奶牛家禽模塊圈養(yǎng)、散養(yǎng)或放養(yǎng)的家禽生豬模塊繁育或肉用生豬作物類果蔬模塊水果類桃、油桃、李子、杏、梅、油萘、李杏、櫻桃、棗、酸棗、葡萄、桑椹、無花果、樹莓、醋栗、石榴、獼猴桃、越桔、柿子、草莓、黑莓、藍(lán)莓、核桃、山核桃、板栗、阿月渾子、柑桔、橘、橙、酸橙、檸檬、柚、金桔、葡萄柚、香蕉、火龍果、番石榴、楊桃、枇杷、西番蓮、人心果、番木瓜、荔枝、龍眼、紅毛丹、楊梅、芒果、橄欖、鱷梨、菠蘿、菠蘿蜜、番荔枝、蘋果、梨、海棠、山楂、西瓜、甜瓜、哈密瓜、椰子、歐楂果、霸王果、倒念子、黃皮蔬菜類大白菜、油菜、菜心、結(jié)球甘藍(lán)（卷

12、心菜）、花椰菜、青花菜、球莖甘藍(lán)（苤藍(lán)）、芥藍(lán)、生菜、萵筍、菊苣、雪里蕻、榨菜、芥菜、番茄、辣椒、茄子、黃瓜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、節(jié)瓜、南瓜、西葫蘆、葫蘆、金瓜、佛手瓜、菜豆、扁豆、豇豆、豌豆、甜豆、大豆、蠶豆、刀豆、薤、大蔥、洋蔥、大蒜、韭菜、韭蔥、細(xì)香蔥、蘿卜、蕪菁、胡蘿卜、甘薯、山藥、牛蒡、紫菜頭、甜菜根、木薯根、人參、辣根、歐洲防風(fēng)草、參、菠菜、芹菜、茴香、芫荽、蕹菜、莧菜、落葵、茼蒿、芝麻菜、香芹、薺菜、馬鈴薯、山藥、生姜、草石蠶、芋、菊芋、茭白、荸薺、蓮藕、菱、水芹、豆瓣菜、香椿、棕櫚嫩芽、香菇、平菇、雞腿菇、金針菇、白靈菇、榆黃蘑、靈芝、茶樹菇、鮑魚菇、杏鮑菇、秀珍菇、豬肚菇、真姬菇、蘆筍、竹筍、食用大黃、朝鮮薊、黃秋葵、玉米、玉米筍、花生、君達(dá)菜、魔芋、黃花菜、萵苣香辛料類大茴香、食蜂草、羅勒、琉璃苣、香菜、貓薄荷、甘菊、細(xì)葉芹、菊苣、細(xì)香蔥、胡荽、蒔蘿、茴香、月桂、熏衣草、香茅草、胡耳特藁、甘牛至、牛至、歐芹、胡椒薄荷、紫花南芥、迷迭香、鼠尾草、香薄荷、荷蘭薄荷、龍蒿、百里香、小豆蔻、胡椒籽、胡椒、花椒、良姜、紅豆蔻、檸檬草、香莢蘭豆大田模塊稻、小麥、玉米、花生、斯佩爾特小麥、大麥、燕麥、黑小麥、黑麥、大豆、扁豆