中醫(yī)護(hù)理文書書寫要求

1、中醫(yī)護(hù)理文書書寫要求元江縣中醫(yī)醫(yī)院前言一、衛(wèi)生部文件（一）衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知【2010】125 號1. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。2. 住院病歷內(nèi)容包括（護(hù)理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、 病重（病危）患者護(hù)理記錄。3. 自 2010年 7月 1日起執(zhí)行。（二）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文件的通知1. 護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記 錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。2. 護(hù)理文書均可以采用表格形式。3. 自 2012年 7月 23日推行。前

2、言（三）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 2010 年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案的通知。 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 2010】13 號1. 取消不必要 護(hù)理文件書寫，簡化護(hù)理文書。2. 鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格式護(hù)理文書。3. 臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。前言中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容1. 涉及中醫(yī)護(hù)理工作落實(shí)的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。2. 護(hù)理工作核心制度的落實(shí)。3. 中醫(yī)?？频淖o(hù)理質(zhì)量，包括生活起居、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等方面販護(hù)理實(shí) 施情況。4. 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作情況。5. 護(hù)理文書書寫質(zhì)量，包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記

3、錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重 （病危）患者護(hù)理記錄。新省標(biāo)指導(dǎo)思想摒棄“無用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)統(tǒng)一體現(xiàn)辯證施護(hù)?？谱o(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫的基本要求（1）書寫護(hù)理文書必須文字工整、字跡清晰（正楷） 、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修 改時(shí)間并簽全名，保持原記錄清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。（2）按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名，各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床 號、住院病歷號、頁碼（設(shè)置于各表格底部居中）均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。（3）使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫，無正式的譯名的癥狀

4、、體征、疾病名稱等可以使 用外文，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24 小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用法定計(jì)量單位。（4）因搶救危急患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）（5）各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全，內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動(dòng)態(tài)論，飫病情觀察、中 醫(yī)辯證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng) 等，記錄必須及時(shí)并簽全名（6）為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士 應(yīng)多與主管醫(yī)生溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一

5、致，特 別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實(shí)施、誰記錄、誰 簽字、誰負(fù)責(zé)”，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性（7）護(hù)理電子病歷及時(shí)打印并覆蓋簽字，打印內(nèi)容要求清晰可辨。一、體溫單書寫要求體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)目、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。1. 楣欄項(xiàng)目、 一般項(xiàng)目、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。文字均采用正楷字書寫。2. 一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。（1）日期：三測單首頁及跨年度第 1日需填寫 -年-月-日（2012-05-28）；每頁體溫單的 第 1 日及跨月的第 1 日需填寫 - 月-

6、 日（ 05-06 ）。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在 14天內(nèi)進(jìn)行第 2 手術(shù)，則將第 1 次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3. 生命體征繪制欄：體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。 7 歲以下兒童可只記錄體溫。（ 1）40 42之間的內(nèi)容記錄：用紅筆（或?qū)Ｓ糜≌拢┰?4042之間縱向填寫 “入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡“等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均用漢字書寫相 應(yīng)時(shí)間，按 24 小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間以“死亡于× 時(shí)×分”的方式表述。（ 2）口溫

7、以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“×'表示，肛溫以藍(lán) ” ” 表示。（3）每小格為 0.1 ，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單 35 42 之間，相 鄰溫度用藍(lán)線相連。4. 特殊項(xiàng)目欄（ 1）大便：特殊情況：患者無大便，以“ 0”表示，灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄 大便次數(shù)。例： 1/E 表示灌腸后大便一次； 0/E 表示灌腸后無排便； 1， 1/E 表示自行排便 1 次、灌腸后又排便一次；表示大便失禁； /B 表示清潔灌腸后大便多次；表示人 造肛門。（ 2）小便：小便已解用“ +”，小便未解用“ 0”，小便失禁用“”表示，若只需記錄 24 小時(shí)小便量時(shí)，用數(shù)字表示，寫在小便

8、欄，計(jì)量單位為“ ml”（不寫）。 腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引出尿液也應(yīng)用“ +”，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量 單位為“ ml”。體溫單書寫要求（3）體重：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，每周至少測量記錄一次， 特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時(shí)，在體重欄內(nèi)，填寫“平車”或“臥床”。單 位：公斤（ kg）（4）身高：記錄頻次，新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，一般只記錄一次，如病 情不能測量時(shí)，在身高欄內(nèi)填寫“平車”。單位 （cm）（5）血壓：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量 并記錄，每周至少記錄一次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)注明。記錄方式

9、：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）；下肢血壓記錄為:130/80（ 下肢） 單位：毫米汞柱（ mmH）g（6）出、入量：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日 24 小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，第隔 24小時(shí)填寫 1 次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時(shí)數(shù)記錄：如 1600（ 18小時(shí)）并自醫(yī) 囑開立日開始記錄。單位： ml 體溫單書寫要求（ 7） 藥物過敏史：患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄內(nèi)用紅墨水填寫過 敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體藥名不詳，可在相 應(yīng) 內(nèi)注明“高敏體質(zhì)（藥名不詳）”。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時(shí)在相應(yīng) 的日期 內(nèi)填寫藥名。（8）空格

10、欄：可增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目（一般不設(shè)置）二、醫(yī)囑單（1）長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。有效 期一般在 24 小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。 醫(yī)師開出醫(yī)囑生效后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。 開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動(dòng)停止。 電子醫(yī)囑應(yīng)每班及打印并覆蓋簽名。（2）臨時(shí)醫(yī)囑：是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時(shí)間在 24 小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí) 行一次的書面醫(yī)囑。有的需立即執(zhí)行，有部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、 X 線攝片?！白o(hù)士簽名欄”，由執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時(shí)性負(fù)責(zé) 輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)

11、行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙 簽名?！敖裢?、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者 的時(shí)間。要求立即執(zhí)行的“ st ”醫(yī)囑，需在 15分鐘內(nèi)執(zhí)行。（曲馬多）臨時(shí)備用醫(yī)囑“ s.o.s ”醫(yī)囑，僅在 12 小時(shí)內(nèi)有效。若在 12小時(shí)內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士用 紅墨水筆在執(zhí)行欄內(nèi)定明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名 因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán) 黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧 內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用

12、紅墨水筆記錄為“( +)”，并在三測單上標(biāo)記；陰性結(jié)果 用藍(lán)黑墨水或碳素水筆記錄為“()”，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明做皮試的時(shí)間。皮試恢復(fù) 單(執(zhí)行者)簽名。需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)“核對者簽名”。 醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅 墨水筆簽全名。三、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄單1、手術(shù)清點(diǎn)記錄(1) 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2) 器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、 胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3 次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料器械及時(shí)記錄在“術(shù)中加數(shù)”欄

13、內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量；不可用打 術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果 監(jiān)測指示卡的標(biāo)識(shí)由護(hù)士粘貼于粘貼欄內(nèi)。(3) 術(shù)畢，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。(4) 無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽名。(5) 對于表格中所手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。2、手術(shù)安全核查表(1) 是指手術(shù)醫(yī)師、麻醉工程師、和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離 開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、敘述 使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的刻錄輸血的患者應(yīng)對血

14、型、用血情況進(jìn)行核對，由麻醉醫(yī) 師和巡回護(hù)士共同核對、確認(rèn)并簽字。(2) 手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù) 結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。(3) 在患者離開手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸 入患者住院病歷。(4) 同時(shí)取消手術(shù)護(hù)理記錄單。四、護(hù)理記錄單書寫要求1、記錄對象： 適用于所有病重、病?；颊摺⒉∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者等。2、內(nèi)容：3、基本要求：(1) 記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪? 次，病重患者至少每日記錄 1 次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時(shí)記錄。記錄時(shí)應(yīng)具體到分鐘。(

15、2) 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則，如外科 手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況 等。護(hù)理記錄單書寫要求(3) 記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和的連續(xù)性及完整性。突出中醫(yī)護(hù)理特色，體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護(hù)內(nèi)容。（4）危重病人、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者，以 及存在隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長查或本病區(qū)/ 科室護(hù)理查房后，由責(zé)任護(hù)士將查房記錄于護(hù)理記錄單的“病情觀察、護(hù)理措施及效果”欄內(nèi)。重點(diǎn)記錄查房者辯證施 護(hù)內(nèi)容及處理意見，體現(xiàn)上級護(hù)師的指

16、導(dǎo)情況。（5）護(hù)理記錄單相關(guān)欄目填寫說明 記錄方式為“月日”（電子病歷時(shí)間為年月日） ，時(shí)間精確到分鐘。首次記錄和 跨年的第 1 次記錄寫為“年月日”。體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄，只填寫數(shù)字，不寫單位。（6）意識(shí)：根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，選擇記錄為：1. 嗜睡: 最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能 正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2. 意識(shí)模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力 完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。護(hù)理記錄單書寫要求3. 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)

17、壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)可被喚醒，醒后 答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。4. 昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，分為 淺昏迷：意識(shí)大部分喪失無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（壓迫眶上 緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存 在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。護(hù)理記錄單書寫要求 深昏迷：意識(shí)完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反 射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼 吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。護(hù)理記錄單書寫要求（7）瞳孔：觀察大小和對光反射，

18、記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記 錄，單位為“ mm”, 記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方，對光反射靈敏用“ +”，對光反射遲鈍用 + 表示，對光反射消失用“”表示，記錄于瞳孔的上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”表示，如 o=o 表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳 孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“ >”或“ <”表示，如“ o>o”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳 孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除），以“o- ×”表示。護(hù)理記錄單書寫要求（ 8）出入量 入量： 項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸 注的營養(yǎng)液，如為輸液注明液體加入藥物

19、后的總量。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄 內(nèi)注明丟棄量，在數(shù)字前加“”（ 100），并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。單位為 ml. 出量： 項(xiàng)目包括大便、小便、嘔吐量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄 內(nèi)。大便的單位為“ g”, 水樣大便或便血的單位用“ ml”.護(hù)理記錄單書寫要求 出入水量總結(jié)： 在入量的項(xiàng)目欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”（ 7：0019：00 時(shí)間段的出入水量）或“ 24 小時(shí)總 結(jié)”（ 7：00次日 7：00的出入水量 ），總?cè)肓坑涗浽谌肓繖趦?nèi)，總出量記錄在出量欄 內(nèi)，并在其數(shù)字下有紅筆標(biāo)識(shí)雙橫線（如 800），同時(shí)將24 小時(shí)總出入水量記錄于 體溫單 的相應(yīng)欄內(nèi)。首

20、次記錄的出入量總結(jié)應(yīng)書寫實(shí)際小時(shí)數(shù)，如“ 18小時(shí)總結(jié)”（ 9）皮膚情況 根據(jù)患者實(shí)際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點(diǎn)、水腫、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在其 “病情觀察欄內(nèi)”，記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護(hù)理實(shí)施情況等。（10）管道情況 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。觀察無異常用“”，表示， 有異常用“ +”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫具體情況。護(hù)理記錄單書寫要求（11）病情觀察、護(hù)理措施及效果 簡要客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取 相應(yīng)的辯證護(hù)理措施。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、 客觀、真實(shí)。

21、（12）簽名： 每次記錄均需簽全名。 1 次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。（ 13）病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄，可選用 ?°重癥患者監(jiān)護(hù)記錄單 ?±，其記錄 的書寫要求除上述護(hù)理記錄單相同外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：SpO2 計(jì)量符號為 %CVP計(jì)量單位為 cmH2o血糖計(jì)量單位為 mmol/L呼氣末 CO2計(jì)量單位為 mmHg 以上項(xiàng)目都以數(shù)字表示進(jìn)行記錄。五、病危（病重）等重癥患者的監(jiān)護(hù)記錄 （1）對于記錄表中具體護(hù)理措施實(shí)施的項(xiàng)目，如吸痰、口腔護(hù)理等以“”表示。需具 體描述的項(xiàng)目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰 5ml”。（ 2） 臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐

22、位俯臥等。（3）氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換 藥、更換內(nèi)套等。記錄時(shí)在“滴藥”、“換藥”、“更換內(nèi)套管”。記錄時(shí)在“滴藥”、“換 藥”、“更換內(nèi)套管”相應(yīng)欄內(nèi)“”。病區(qū)/ 科室護(hù)理交班志（ 4）病區(qū)/ 科室護(hù)理交班志是值班護(hù)士對病區(qū)患者的病情、動(dòng)態(tài)及需要交代事宜的交班索 引。六、病區(qū) / 科室護(hù)理交班志 書寫要求1. 交班記錄填寫時(shí)間應(yīng)在各班（白、晚、夜）下班前完成，實(shí)行 APM排班時(shí)則分別在 A、 P、M班下班前完成。2. 一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。3. 準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫交班記錄中的各項(xiàng)內(nèi)容，如內(nèi)容與護(hù)理記錄單重復(fù)，則可記錄為詳見護(hù) 理記錄單。4. 續(xù)頁書寫時(shí)，應(yīng)在