醫(yī)院感染預(yù)防與控制

1、 重點部位重點部位 一、背景一、背景n（一）從醫(yī)院感染暴發(fā)事件看醫(yī)院感染防控工作1、我國歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件n1991年11月：某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；n1992年9月：某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；n1993年：某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15 名死亡；n2001年：某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷柏桿菌血液感染。n2005年：某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。n2005年：某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿 菌感染，其中9名患者單眼眼球被摘除。2、注射所致非結(jié)核分子桿菌感染（外源性感

2、染）n時間地區(qū)病例數(shù)感染部位病變原因1997湖南70臀部膿腫一次性注射器1998廣東2手術(shù)部位膿腫手術(shù)器材1999深圳168手術(shù)部位膿腫手術(shù)器材1999福建59注射部位膿腫玻璃注射器2000河北20注射部位膿腫玻璃注射器3、回顧一下近二年感染暴發(fā)事件n2008年9月：西安交大第一附屬醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事 件，9名新 生兒感染，8名死亡。n10月9日：吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU有6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑 曼氏不動桿菌感染，10月23日、25日又先后 報告，共8名患者感染鮑曼氏不動桿菌。n2009年：山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝n薊縣婦幼保健院：6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。4、近期的幾起血

3、透事件：霍山縣名血透病人感染丙肝事件，為一起醫(yī)源性感染事件。目前，霍山縣醫(yī)院院長已被免職，其余責(zé)任人也受到了行政記過等處分。安慶市宜城醫(yī)院血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消毒管理與隔離預(yù)防措施不到位。江蘇徐州市第六人民醫(yī)院 30多名長期接受血液透析治療的尿毒癥患者日前被查出感染丙肝 。(二)從檢查重點看形勢迫切n衛(wèi)生部百日安全專項檢查 (2009年4月15日)n衛(wèi)生部質(zhì)量萬里行活動 (2009年10月15日)n二級醫(yī)療機構(gòu)重點部門院感專項檢查n三級醫(yī)院綜合大檢查（主要查手術(shù)室手術(shù)室、血透室血透室、ICU、新生兒室、口腔科、供應(yīng)室等)n

4、今年九月份等級醫(yī)院復(fù)評 (院感組首次按排專家單獨檢查) 因此，從上述背景中我們可以看到 醫(yī)院感染防控工作迫在眉睫 ！二、醫(yī)院感染控制需要全面提速二、醫(yī)院感染控制需要全面提速 1、要加速觀念的轉(zhuǎn)變、要加速觀念的轉(zhuǎn)變 預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作 的主流。 2、要加速工作重點的轉(zhuǎn)移、要加速工作重點的轉(zhuǎn)移 薄弱的專業(yè)團隊已很難勝任越來越廣 專業(yè)知識及感控工作。 如：消毒滅菌技術(shù)（高壓、低溫）；監(jiān)測（程序、生物、化學(xué)）；抗菌藥物（分級管理、耐藥菌等）；職業(yè)與生物安全；標準預(yù)防技術(shù)；重點部位有效干預(yù)；知識培訓(xùn)等。n3、要加速管理隊伍的結(jié)構(gòu)調(diào)整、要加速管理隊伍的結(jié)構(gòu)調(diào)整n感控隊伍的素質(zhì)比數(shù)量更重要n如

5、：供應(yīng)室、血透室、ICU、手術(shù)室護士準入制；實施分級分類管理；院感專職人員上崗培訓(xùn)證等 。 n4、要加速新技術(shù)引入、要加速新技術(shù)引入n如：灑精擦手的優(yōu)點（依從性高；比普遍洗手更有效；皮膚傷害?。凰脮r間少、比戴手套浪費少；作用快；不需水和毛巾）；n手術(shù)區(qū)域備皮問題；n結(jié)腸直腸手術(shù)患者術(shù)中溫度控制研究等等。n5、要加速調(diào)動多科力量促進院內(nèi)感染的控制、要加速調(diào)動多科力量促進院內(nèi)感染的控制 國際上感染管理新進展 （如：保險停止對部份院感付費；提倡醫(yī)院感染零寬容等） 不能收費但投入增加的項目 （如：手衛(wèi)生，個人防護用品，人力成本等） 新的費用政策可望使感染管理中很多難題有效化解 （如：隊伍充實，外出學(xué)

6、習(xí)機會，領(lǐng)導(dǎo)重視） 三、重點部位三、重點部位 醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院感染預(yù)防與控制 重點部位醫(yī)院感染常見的臨床類型重點部位醫(yī)院感染常見的臨床類型n呼吸道感染 n泌尿道感染n胃腸道感染n血液感染 （BSI）n手術(shù)部位感染（SSI ） 醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？ 相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少n5075的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）n50的呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）n50的手術(shù)部位感染（SSI）n6090的MRSA引起的感染 美國醫(yī)院美國醫(yī)院拯救十萬生命拯救十萬生命運動運動n始于2004年12月14日；n目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免十萬住院病人不必

7、要的死亡；n發(fā)起倡議的醫(yī)院超過2000所。n預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染： 1、手術(shù)部位感染 （SSI） 2、呼吸機相關(guān)肺炎 （ VAP） 3、導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （ CA-BSI）（一）院內(nèi)呼吸道感染的（一）院內(nèi)呼吸道感染的 預(yù)防及控制預(yù)防及控制前前 言：言：n占院內(nèi)感染第一位n加重病情n死亡率n住院天數(shù)n醫(yī)療支出 呼吸道感染主要途徑：呼吸道感染主要途徑：內(nèi)源性內(nèi)源性n 吸入口咽部正常菌群n 其他感染部位移行外源性外源性n 吸入性肺炎n 經(jīng)由醫(yī)護人員手 n 呼吸治療設(shè)備污染n 飛沫傳染院內(nèi)肺炎感染的預(yù)防措施：院內(nèi)肺炎感染的預(yù)防措施：n定期教育訓(xùn)練，加強預(yù)防院內(nèi)感染的觀念。n落實手部衛(wèi)生，照護患者前后

8、確實洗手。n各項操作遵守?zé)o菌觀念，吸痰時遵守?zé)o菌技術(shù)。n指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流 。n如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45。n經(jīng)常檢查氣管插管氣囊有無漏氣，以減少污染的分泌物流至氣管插管內(nèi)。n建立良好的監(jiān)測系統(tǒng)，以期降低院感發(fā)生率（對高危病患進行感染監(jiān)測，尤其對ICU病人、接受呼吸器和術(shù)后病人，并找出潛在感染的問題及微生物感染藥敏趨勢）。n不需為預(yù)防肺炎感染而常規(guī)性使用預(yù)防性抗生素。n氣囊壓力維持20-25cmH2O以降低吸入危險性。n危重病人注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。n對多重抗藥性菌種需嚴格執(zhí)行接觸隔離措施（口罩、手套、隔離衣等）。n減少噴霧吸入，取代方式

9、： 加熱式潮濕器 人工鼻n讓病人盡快脫離呼吸器使用。 美國目前推行的美國目前推行的預(yù)防預(yù)防VAP bundle： n床頭抬高至少床頭抬高至少30度（度（Head of bed - 30 ） n每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機（Sedation Holiday/weaning）n盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物（盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物（Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis）n口腔護理：用洗必泰沖洗每口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時（小時（Oral care） n深靜脈血栓預(yù)防（深靜脈血栓預(yù)防（Deep Vein Thr

10、ombosis (DVT) Prophylaxis）n插管氣囊上方分泌物的吸引（？）插管氣囊上方分泌物的吸引（？） 衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項目：衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項目： 預(yù)防感染標準操作規(guī)程（預(yù)防感染標準操作規(guī)程（SOP） 醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP：n 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是我國最常見的醫(yī)院感染類型，以呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）尤為嚴重。 1、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45；2、對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次；3、鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動；4、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、

11、拍背，以利于痰液引流；5、嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；6、對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；7、建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流；8、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；9、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)； 10、正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒：n消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒

12、精擦拭，每天1次n耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如：2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌。n不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。11、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防 HAP/VAP；12、盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包 括H2受體阻滯劑如西米替丁和或制酸劑；13、對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患 者，應(yīng)進行保護性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人 員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等；14、有關(guān)預(yù)防措施對全體醫(yī)務(wù)人員包括護工定期進