心肌標(biāo)記物及其臨床意義

1、 心臟標(biāo)志物(cardiac biomarkers)：是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志 心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心?。?，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放 一、心肌酶譜檢測 二、心肌蛋白檢測 三、心肌血管標(biāo)記物檢測 四、利鈉肽（natriuretic peptide,np） 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ast） 肌酸激酶（ck） 肌酸激酶同工酶（ckmb） 乳酸脫氫酶（ldh） 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ast） 急性心肌梗塞（ami）

2、后68小時，血中ast增高，1824小時到達高峰，45天后恢復(fù)正常。其值與心肌梗死范圍和程度有關(guān)，若再次增高提示梗塞范圍擴大或新的梗塞發(fā)生。 主要分布在心肌，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟等組織中。 肌酸激酶（肌酸激酶（ck）測定）測定 方法及參考值: 酶偶聯(lián)法 男性 38174u/l(37) 女性 26140u/l(37) 1.ck主要用于診斷心肌梗死。在患心肌梗死后，2-4小時就開始增高，24-36小時達到高峰,3-4天恢復(fù)正常。ck升高的程度與梗死的面積成正比。 2。骨骼肌疾患，肌營養(yǎng)不良及多發(fā)性肌炎者，進行性肌萎縮、皮肌炎、甲狀腺疾病時ck活性可有輕度或中度增高。此外，急性腦卒中時在數(shù)天后血

3、清ck活性升高，并可持續(xù)升高10-14天。 3.生理性升高見于運動后48小時內(nèi)、分娩、新生兒血清ck活性高于正常值。另外，某些藥物，如利多卡因、麻醉藥、降脂藥等可使血清ck活性升高。 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（ckmb） ck分子是由兩個亞基單位組成的二聚體，它的同工異構(gòu)酶（同工酶）與ck具有相同的生物活性，但在結(jié)構(gòu)上存在著一定差異，其由m和b單體結(jié)合而成的混合型同工酶（ckmb），主要存在于心肌中，正常人血清中ckmb含量（低于總活性5%）。 參考值： ck-mb:0-18u/l ck-bb: 0 u/l ck-mm:0-18u/l 心肌損傷的決定性水平為9ug/l1.急性心肌梗死后胸

4、痛發(fā)作，血清中ck-mb于4小時升高,24小時達高峰值，至3-4天恢復(fù)。2.肌肉損傷或肌內(nèi)注射時，在ck同工酶中可檢出ck-mm。肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎ck-mb活性也升高。各種原因引起的缺氧性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，缺氧后48小時內(nèi)腦脊液中ck-bb升高。3.損傷心肌的心臟手術(shù)，可有一過性ck-mb活性升高，一般手術(shù)后24小時內(nèi)恢復(fù)正常。 肌酸激酶同工酶亞型（肌酸激酶同工酶亞型（ckmb1、ckmb2） ck是由m和b兩個亞單位組成，他們源自兩個獨立的基因。亞型表示m和b亞單位的羧基翻譯后修飾，便產(chǎn)生ckmb的各種亞型。現(xiàn)可檢出血清ckmb1和ckmb2兩個亞型。ckmb亞型對診斷急性心肌梗塞具有更大

5、的特異性。. 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（ldh）測定）測定 乳酸脫氫酶（ldh）主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟，其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織，紅細胞。當(dāng)上述組織損傷時，它可進入血液，使血中l(wèi)dh水平升高。 參考值： 連續(xù)監(jiān)測ldh-l法：109-245u/l 連續(xù)監(jiān)測ldh-p法：200-380u/l 比色法：190-437金氏單位 1.ldh增高主要見于急性心肌梗死 在診斷急性心肌梗死時，ldh水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復(fù)正常. 2.病毒性肝炎，肝硬化，肺梗死，某些惡性腫瘤，骨骼肌病，有核紅細胞骨髓內(nèi)破壞（無效性造血），白血病等， ldh往往升高 3. 蛛

6、網(wǎng)膜下腔出血及腦血管血栓形成并出血的病人。腦脊液中l(wèi)dh總活力升高 4.若血清中未除盡血塊溶血時血清ldh活性顯著增高。 參考值： 血清ld1：24%-34% ld2：35%-44% ld3：19%-27% ld4：0%-5% ld5：0%-2% ld1/ld21為心肌損傷的陽性 急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中l(wèi)d1和ld2活性均增高，但ld1增高更早，更顯著，導(dǎo)致ld1/ld2比值升高。因而ld1/ld2 1作為診斷心肌梗死的特異性指標(biāo)。 肌紅蛋白（myo） 肌鈣蛋白(ctn) c反應(yīng)蛋白 參考值： 補體固定化 血漿2000ug/l為預(yù)后不良的指征。 3.升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌

7、損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。 由此可見，myo特異性差。 心肌肌鈣蛋白ctn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個亞單位(ctnt、ctni、ctnc)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)。ctnt的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;ctni是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物。 ctnt和ctni為心肌細胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細胞中,當(dāng)心肌細胞缺血受損時,游離型ctn迅速透過細胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,

8、所以ctn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時,心肌細胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型ctn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長 。 參考值： 干片法：肌鈣蛋白i 陰性 免疫法：肌鈣蛋白t 0-15ug/l ctn是心肌組織中的一種特有的調(diào)節(jié)蛋白，是急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)較早且特異性高的標(biāo)志物,心肌肌鈣蛋白ami后2小時就能在血清中測出，12-48小時達高峰,存在10-14天.臨床上只要用于急性心肌梗死的診斷、判斷溶栓療效、診斷心肌炎。 2002年公布的“心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”中建議:將心肌肌鈣蛋白(ctnt、ctni)取代ck-mb成為檢出心肌受損的金標(biāo)準(zhǔn) ctni僅存在于心肌細胞內(nèi)

9、 ctnt基本只存在于心肌內(nèi)，但在一部分腎臟疾病及一部分慢性肌病時，橫紋肌內(nèi)也有表達 目前研究尚無證據(jù)表明ctnt比ctni敏感性高，而且在嚴(yán)重的骨骼肌損傷、腎臟壞死、年齡大于70歲時，ctnt有可能增高。故目前臨床常用檢查項目為ctni. 參考值： 速率散射比濁法 血清6mg/l 膠乳凝集法 10mg/l cpr是一種急性相蛋白,肝臟是其主要的合成器官,最近研究表明,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細胞、神經(jīng)元細胞、血管內(nèi)皮細胞、脂肪細胞、腎小管上皮細胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌crp。 臨床意義：臨床意義： crp在急性心肌梗塞(ami)的早期即可出現(xiàn)異常增高。 crp能預(yù)測穩(wěn)定型

10、心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性 心衰 、急性心肌梗死后心臟破裂、crp升高 crp升高還見于發(fā)熱、腫瘤、細菌感染、組織損傷、風(fēng)濕、腦卒中、外周血管病、移植排斥等多種疾病急性相時，是全身炎癥反應(yīng)的一部分 目前在心血管臨床檢測尚不普遍目前在心血管臨床檢測尚不普遍 孕相關(guān)血漿蛋白-a 脂蛋白相關(guān)磷脂酶a2 金屬基質(zhì)蛋白酶 髓過氧化物酶 細胞黏附分子 白介素-18 白介素-6 利鈉肽利鈉肽（natriureticnatriuretic peptide,np peptide,np） anp：心鈉素(atrial np) bnp：腦鈉素(brain np)、稱b型利鈉肽 cnp：c型利鈉肽

11、(c-type np) v-型利鈉肽(vnp) 樹根眼鏡蛇d-型利鈉肽(dnp) peptid 主要起源 氨基酸數(shù)目 分泌刺激 anp 心房 28 心房膨脹 bnp 心室肌 32 心室膨脹 cnp 內(nèi)皮細胞 22 內(nèi)皮細胞壞死 由心房分泌 心房壓增加，或心房擴張時刺激anp分泌 腦內(nèi)一些特定神經(jīng)元、肺、腎上腺、唾液腺、神經(jīng)節(jié)、垂體、消化道和泌尿生殖系統(tǒng)也可合成、分泌 舒血管作用:anp可使血管平滑肌舒張，且具有量效關(guān)系。 具有強大的利鈉、利尿作用。 anp對下丘腦室旁核(pvn)等處的神經(jīng)元起明顯的抑制效應(yīng)，部分神經(jīng)元表現(xiàn)為放電間期明顯延長，部分神經(jīng)元放電活動完全消失。 抑制腎素分泌，阻滯醛固

12、酮的合成，拮抗醛固酮的鈉儲留作用 ,對raas具有拮抗作用 另外與黃體生成素、生長素 、孕酮和催產(chǎn)素等內(nèi)分泌激素的分泌調(diào)節(jié)均有關(guān)，其具體機理尚待進一步闡明. 具有強大利鈉、利尿、擴血管作用，參與水、電解質(zhì)平衡和血壓調(diào)節(jié) 、心衰治療 對包括平滑肌細胞和心肌細胞在內(nèi)的多種細胞具有抑制細胞生長、增殖和促凋亡作用。與心臟生長/肥厚呈現(xiàn)負相關(guān) 判斷先心病類型：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉，周圍靜脈血anp值增高。法魯氏四聯(lián)癥anp值正常。 判斷心臟瓣膜病二尖瓣狹窄 及狹窄程度 心包疾病時，盡管房壓及肺動脈楔壓均升高，但由于心房擴張受限.anp值仍很低。心包穿刺后，anp顯著升高。故測定人anp值對判斷心臟填

13、塞時心房牽張受限的程度和心臟增大的原因均有一定意義。 目前，anp已用于臨床治療某些心血管疾病的研究，尤其在治療高血壓、心衰、室性心律失常方面有望成為比較有前途的 藥物 由心室分泌 心室壓增加，或心室擴張時刺激bnp分泌 具有強大的利鈉、利尿、擴血管和抑制raa和交感n活性作用bnp臨床意義臨床意義 反映lvef高低 反映chf程度和 心功能分級 診斷chf和無癥狀的lvd(左室功能低下) 預(yù)測chf的預(yù)后 預(yù)測ami后30天和6月時的左室重塑 ami后chf和死亡的強獨立預(yù)測因子log bnp (pmol/l)lvef (%)02040608010001.02.03.0y=-0.7, p0.001davis et al. lancet 1994;343:440-4. bnp500ng/l,心衰可能性極大,其陽性預(yù)測值為90%。 bnp在100400pg/ml之間還應(yīng)考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。預(yù)測預(yù)測chf患者的預(yù)后患者的預(yù)后 出院時bnp：比入院時50% 預(yù)后好 500 pg/ml 預(yù)后差 擴血管（vasodilator） 利鈉（natriuretic） 利尿（diuretic） 抗纖維化（antifibrotic ） 對腎功能不全者更好 無兒茶酚