心力衰竭病人的護(hù)理2

1、濟(jì)源市人民醫(yī)院濟(jì)源市人民醫(yī)院 苗紹祥苗紹祥目的和要求目的和要求1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見(jiàn)護(hù)理診斷、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題和護(hù)理措施。及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題和護(hù)理措施。2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理；急性心力衰竭的處理；3、熟悉心功能分級(jí)、洋地黃類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)及、熟悉心功能分級(jí)、洋地黃類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)及處理；處理；4、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、診斷、 治療要點(diǎn)；治療要點(diǎn)；講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 疾病概要疾病概要 慢性

2、心力衰竭慢性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭概概 要要o 概概 念念 【心力衰竭心力衰竭】（heart failure）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，器力下降，使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。 概概 要要o 主要臨床特征：主要臨床特征： 肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血 組織血液灌注不足組織血液灌注不足o 是多種病因所致心臟疾

3、病的終末階段。是多種病因所致心臟疾病的終末階段。概概 要要心力衰竭的分類(lèi)心力衰竭的分類(lèi)按發(fā)生速度分按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按發(fā)生部位分按按 性性 質(zhì)質(zhì) 分分急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見(jiàn)較常見(jiàn)左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 chronic heart failure慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容慢性心力衰竭講授主要內(nèi)容 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 處理要點(diǎn)處理要點(diǎn) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 護(hù)理措施護(hù)理措施 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 病人，女，病人，女，

4、59歲，原有風(fēng)濕性心歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全6年，年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不年，加重伴不能平臥、水腫、尿少能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。下亦有心悸、呼吸困難。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入o 體檢：體檢：t37，p110次次min，r24次次min，bp11070mmhg，頸靜脈怒張，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。o 初步診斷為初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病

5、、二尖瓣狹窄：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能iv級(jí)。級(jí)。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？2 2、為什么診斷為慢性全心衰竭？、為什么診斷為慢性全心衰竭？3 3、心功能怎么分級(jí)？、心功能怎么分級(jí)？4 4、該病人可能的病因是什么？、該病人可能的病因是什么？一、病因及病理生理一、病因及病理生理一、基本病因一、基本病因1 1、原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害o 缺血性心肌損害缺血性心肌損害o 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病o 心肌代謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾病2 2

6、、心臟負(fù)荷過(guò)重、心臟負(fù)荷過(guò)重o 壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷( (后負(fù)荷后負(fù)荷) )過(guò)過(guò)重重o 容量負(fù)荷容量負(fù)荷( (前負(fù)荷前負(fù)荷) )過(guò)過(guò)重重二、誘因二、誘因o 感染感染o 心律失常心律失常o 血容量增加血容量增加o 過(guò)度體力勞動(dòng)過(guò)度體力勞動(dòng) 或情緒激動(dòng)或情緒激動(dòng)o 治療不當(dāng)治療不當(dāng)o 原有心臟病加重或并原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病發(fā)其他疾病 1 1、原發(fā)性心肌損害、原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病性疾病2 2、心臟負(fù)荷過(guò)重、心臟負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷） -如高血壓等如高血壓等 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）容量

7、負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷） -如心瓣膜反流性疾病如心瓣膜反流性疾?。ㄒ唬┎∫颍ㄒ唬┎∫騞cm normal fhc（二）誘因（二）誘因o 感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、ieo 心律失常：房顫最多見(jiàn)心律失常：房顫最多見(jiàn)o 血容量增加：輸液或輸血過(guò)多、過(guò)快，攝入鈉鹽過(guò)血容量增加：輸液或輸血過(guò)多、過(guò)快，攝入鈉鹽過(guò)多多o 過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)o 治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥o 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢o 原有心臟病加重原有心臟病加重思考：二尖瓣狹窄是心衰思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？的病因還是誘因？（三）發(fā)病

8、機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制各各 種種 病病 因因心肌收縮力下降心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心肌肥厚心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 償償 方方 式式左心衰發(fā)病機(jī)理左心衰發(fā)病機(jī)理 左心壓力增高左心壓力增高肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血心排血量減少心排血量減少右心衰發(fā)病機(jī)理右心衰發(fā)病機(jī)理 右心壓力增高右心壓力增高體體 循循 環(huán)環(huán) 瘀瘀 血血（四）病理生理（四）病理生理一、代償機(jī)制一、代償機(jī)制1. frank-starling1. frank-starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2. 2. 心肌肥厚

9、（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3. 3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2 2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（）腎素血管緊張素系統(tǒng)（rasras）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑（3 3）其他體液因子）其他體液因子（四）病理生理（四）病理生理二、心肌收縮性減弱二、心肌收縮性減弱 收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等三、心臟舒張功能不全三、心臟舒張功能不全 1、心臟主動(dòng)舒張異常、心臟主動(dòng)舒張異常 2、心室順應(yīng)性降低

10、、心室順應(yīng)性降低四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)四、心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)（四）病理生理（四）病理生理 心室重構(gòu)心室重構(gòu)： 原發(fā)性心肌損害和容量負(fù)荷過(guò)重，可使心原發(fā)性心肌損害和容量負(fù)荷過(guò)重，可使心功能受損，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌功能受損，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應(yīng)的變化，細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維等發(fā)生相應(yīng)的變化，即心室重構(gòu)過(guò)程即心室重構(gòu)過(guò)程。心室重構(gòu)可使心臟擴(kuò)大、心。心室重構(gòu)可使心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)肌肥厚、舒縮不協(xié)調(diào)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。展。二、臨二、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（一）左心衰竭（一）左心衰竭 1 1、癥狀、癥狀

11、（1）呼吸困難）呼吸困難 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難-早期癥狀早期癥狀 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難-典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 端坐呼吸端坐呼吸-反應(yīng)心衰程度反應(yīng)心衰程度 急性肺水腫急性肺水腫（2 2）咳嗽、咳痰）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3 3）心輸出量降低）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭（一）左心衰竭2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 hr 奔馬律奔馬律 p2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）（二）右心衰竭（二）右心衰竭 1. 癥狀：癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈

12、瘀血主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難呼吸困難（二）右心衰竭（二）右心衰竭2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周?chē)宰辖C：周?chē)?心臟體征心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫（三）全心衰竭（三）全心衰竭左心衰表現(xiàn)左心衰表現(xiàn) +右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)全心衰 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 左心衰竭左心衰竭 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)（肺循環(huán)郁血癥狀）（肺循環(huán)郁血癥狀） 不同程度的呼吸困難

13、和肺水腫。呼吸困難最先不同程度的呼吸困難和肺水腫。呼吸困難最先 發(fā)生于體力活動(dòng)時(shí)，也可在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼發(fā)生于體力活動(dòng)時(shí)，也可在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼 吸困難，嚴(yán)重者需采取端坐的姿勢(shì)才能呼吸。吸困難，嚴(yán)重者需采取端坐的姿勢(shì)才能呼吸。 皮膚蒼白或發(fā)紺、疲乏無(wú)力、尿量減少。皮膚蒼白或發(fā)紺、疲乏無(wú)力、尿量減少。 嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克。 右心衰竭右心衰竭 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)（體循環(huán)郁血癥狀）（體循環(huán)郁血癥狀） 水腫水腫 肝功能異常、肝腫大并伴有壓痛肝功能異常、肝腫大并伴有壓痛 （四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)i體力活動(dòng)不受限制。

14、一般體力活動(dòng)不引體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛a期：期：有心力衰竭的高有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥心臟病或心力衰竭的癥狀狀 ii體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀體力活動(dòng)即引起上述癥狀b期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀但沒(méi)有心力衰竭的癥狀 iii體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀活動(dòng)即引起上述癥狀c期：期：有器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病且目前或以

15、往有心衰癥且目前或以往有心衰癥狀狀 iv體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重d期：期：需要特殊干預(yù)治需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭療的難治性心力衰竭 三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查o 胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血o ucgucg：心臟擴(kuò)大、：心臟擴(kuò)大、efef （收縮性）；心房擴(kuò)大（收縮性）；心房擴(kuò)大而而efef不不 （舒張性），（舒張性），e/ae/a1.21.2o 血流動(dòng)力學(xué)：血流動(dòng)力學(xué)：pcwppcwp 12mmhg12mmhgo 右心衰：周?chē)o脈壓升高右心

16、衰：周?chē)o脈壓升高15cm h15cm h2 2o oo 肺淤血肺淤血（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 右右 心心衰衰 竭竭左左 心心衰衰 竭竭 四、治四、治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) （三）（三） 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) （一）治療目的 緩解癥狀緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué)糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重防止心肌損害加重（二）治療方法o 病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因o 一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息、限

17、鹽、限水o 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管o 治療進(jìn)展：治療進(jìn)展：acei（ arb ）、）、 -阻滯劑阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植三腔起搏器、心臟移植（三）藥物治療1、減輕心臟負(fù)荷、減輕心臟負(fù)荷 利尿劑利尿劑-降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷降低前負(fù)荷或后負(fù)荷 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類(lèi)擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類(lèi) 擴(kuò)張動(dòng)脈：擴(kuò)張動(dòng)脈：acei 、肼苯噠嗪、肼苯噠嗪 擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)

18、脈及靜脈：硝普鈉（三）藥物治療2、強(qiáng)心劑、強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力 洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物 靜脈：西地蘭靜脈：西地蘭 0.4mg/支支 口服：地高辛口服：地高辛0.25mg/片片 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 1 1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)藥物治療藥物治療-洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物機(jī)制：機(jī)制： 直接增強(qiáng)心肌收縮力直接增強(qiáng)心肌收縮力-提高心排血量提高心排血量 電生理作用電生理作用-抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性性 興奮迷走神經(jīng)興

19、奮迷走神經(jīng)-對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證適應(yīng)證：心力衰竭心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳，同時(shí)伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫及心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫及 房撲伴快速心室率房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率藥物治療藥物治療-洋地黃類(lèi)藥物洋地黃類(lèi)藥物禁忌證禁忌證- 預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死急性心肌梗死2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度或度或度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃

20、中毒及過(guò)敏是絕對(duì)禁忌癥洋地黃中毒及過(guò)敏是絕對(duì)禁忌癥（三）藥物治療3、改善心室重構(gòu)、改善心室重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei) 受體阻滯劑受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝、改善心肌能量代謝5、其他治療、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（血液透析、心臟再同步化治療（crt）、心臟移植等）、心臟移植等五、實(shí)施護(hù)理五、實(shí)施護(hù)理 四四.護(hù)理措施護(hù)理措施 （一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估o 詢(xún)問(wèn)病史詢(xún)問(wèn)病史 心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素o 身體評(píng)估

21、身體評(píng)估 頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音o 輔助檢查輔助檢查 胸片、胸片、ucg、ecg、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)、電解質(zhì)、血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)o 心理心理-社會(huì)資料社會(huì)資料 抑郁、焦慮、悲觀失望抑郁、焦慮、悲觀失望（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、氣體交換受損、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)與肺瘀血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力、活動(dòng)無(wú)耐力 與心排出量下降有關(guān)與心排出量下降有關(guān)3、體液過(guò)多、體液過(guò)多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮、焦慮 與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)

22、心預(yù)后有關(guān)5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（三）護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理目標(biāo)o 呼吸困難減輕呼吸困難減輕o 血?dú)饨Y(jié)果正常血?dú)饨Y(jié)果正常o 心排出量增加心排出量增加o 水腫、腹水減輕或消失水腫、腹水減輕或消失o 焦慮減輕焦慮減輕o 無(wú)洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂無(wú)洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂o 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施1、休息與、休息與 活動(dòng)活動(dòng)（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施2 2、飲食、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及

23、不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水限鹽、限水 輕度心衰輕度心衰 食鹽在食鹽在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食鹽在食鹽在2.52.53g/d3g/d以下以下 重度心衰重度心衰 限制食鹽在限制食鹽在1g/d1g/d以下。以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d5g/d。（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察、病情觀察5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4l/min 肺心

24、病：肺心?。?-2l/min 注意觀察那些內(nèi)容？注意觀察那些內(nèi)容？（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施6、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理（1）洋地黃類(lèi)藥的護(hù)理）洋地黃類(lèi)藥的護(hù)理 毒性反應(yīng)主要有毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng)）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺(jué)異常）視覺(jué)異常 （4）心律失常：最常見(jiàn)為室性期前收縮二聯(lián)律、非）心律失常：最常見(jiàn)為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、房顫、房室傳陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施o 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 使用洋地黃前、中、后問(wèn)癥狀，數(shù)心率使用洋地黃前、中、后問(wèn)癥狀，數(shù)心率o 洋地黃中毒的

25、處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施；立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器；慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時(shí)起搏器； 洋地黃特異抗體。洋地黃特異抗體。（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（2 2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時(shí)間：盡量白天給藥時(shí)間：盡量白天 觀察觀察 記記24小時(shí)出入量（尿量）小時(shí)出入量（尿量） 有無(wú)低血鉀（低血鉀是最主要的副

26、作用）有無(wú)低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無(wú)高尿酸有無(wú)高尿酸 體重是否減輕體重是否減輕（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施（3）-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、 避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。（5）acei的應(yīng)用及護(hù)理的應(yīng)用及護(hù)理 觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能（四）護(hù)理措施（四）護(hù)理措施

27、7、心理支持、心理支持8、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo) 避免誘因；用藥指導(dǎo)；門(mén)診隨訪(fǎng)指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門(mén)診隨訪(fǎng)指導(dǎo)（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)的身心反應(yīng)病例分析病例分析 1、診斷分析、診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，病人有心臟病史；安靜狀態(tài)下心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭

28、，心臟向兩心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。 初步診斷：初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭病例分析病例分析2、護(hù)理分析、護(hù)理分析 不能平臥不能平臥-半臥位半臥位 心功能心功能級(jí)級(jí)-臥床休息、吸氧、觀察呼吸、臥床休息、吸氧、觀察呼吸、 濕羅音情況濕羅音情況 水腫、尿少水腫、尿少-觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況，觀察水腫、尿量、電解質(zhì)情況， 低鹽飲食低鹽飲食病例分析病例分析 用強(qiáng)心劑和利尿劑用強(qiáng)心劑和利尿劑-觀察療效及有無(wú)不良反應(yīng)，觀察療效及有無(wú)不良反應(yīng)， 有無(wú)洋地黃中毒現(xiàn)象有無(wú)洋地黃中毒現(xiàn)象焦慮等心理問(wèn)題焦慮等心理

29、問(wèn)題-心理護(hù)理心理護(hù)理用藥知識(shí)缺乏用藥知識(shí)缺乏-健康教育健康教育課堂小結(jié)課堂小結(jié)o 慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)慢性心力衰竭主要是心肌收縮無(wú)力，心臟負(fù)荷過(guò)重所致。荷過(guò)重所致。o 左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳左心衰竭表現(xiàn)為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。o 右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、右心衰竭表現(xiàn)為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽(yáng)性、右心頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流征陽(yáng)性、右心大）。大）。課堂小結(jié)課堂小結(jié)o 左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭。

30、o 心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。o 治療強(qiáng)心、利尿、治療強(qiáng)心、利尿、acei應(yīng)用。應(yīng)用。o 護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒。急性心力衰竭acute heart failure 病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入 護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿(mǎn)濕啰音、哮鳴音，量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿(mǎn)濕啰音、哮鳴音，心率心率136次次/分，呼吸分，呼吸34次次/分，心尖部聞及舒分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。張期奔

31、馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。初步診斷為：急性左心衰竭。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1 1、出現(xiàn)了什么情況？、出現(xiàn)了什么情況？2 2、怎樣配合搶救及護(hù)理？、怎樣配合搶救及護(hù)理？概概 念念 【急性心力衰竭急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征的綜合征思考：最常見(jiàn)的急性心力衰竭思考：最常見(jiàn)的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？是左心衰還是右心衰？一、病

32、因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）病因（一）病因 1、急性彌漫性心肌損害、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加、急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加 3、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心律失常二尖瓣狹窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳頭肌斷裂心包積血急性左心衰的常見(jiàn)病因（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫急性肺水腫二、臨二、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀1、表情恐懼、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難、突發(fā)極度呼吸困難 常被迫取端坐位常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色、頻繁咳嗽、

33、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰（二）體征（二）體征1、兩肺布滿(mǎn)濕啰音、哮鳴音、兩肺布滿(mǎn)濕啰音、哮鳴音2、心臟體征、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔馬律心率增快，可聞及舒張期奔馬律3、皮膚濕冷、皮膚濕冷4、血壓早期、血壓早期，病情如不緩解可持續(xù)，病情如不緩解可持續(xù)，甚，甚至休克至休克三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1x線(xiàn)檢查：雙側(cè)肺門(mén)可見(jiàn)蝶形大片云霧陰影線(xiàn)檢查：雙側(cè)肺門(mén)可見(jiàn)蝶形大片云霧陰影 2動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低 3血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) ：肺毛細(xì)血管楔壓增高：肺毛細(xì)血管楔壓增高（一）診斷（一）診斷

34、1、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或、突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰2、端坐位，兩肺布滿(mǎn)濕羅音、哮鳴音、端坐位，兩肺布滿(mǎn)濕羅音、哮鳴音 四、處四、處 理理 要要 點(diǎn)點(diǎn)搶救與護(hù)理?yè)尵扰c護(hù)理 1、體位、體位:立即端坐位，雙腿下垂立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：、酒精吸氧：6-8l/min，50%酒精濕化酒精濕化3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射（呼吸功能、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱绕は禄蜢o脈注射（呼吸功能 障礙者禁用障礙者禁用)4、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘、用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、平喘5、止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血、止血帶輪流結(jié)扎四肢，靜脈放血6、病因治療、病因治療7、病情觀察、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、病情觀察、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)思考：為什么思考：為什么采取上述措施采取上述措施（五）護(hù)理評(píng)價(jià)（五）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理護(hù)理 的身心反應(yīng)的身心反應(yīng) 病例分析病例分析 1、診斷分