危重病DIC的診治進(jìn)展

1、危重病危重病DICDIC的診治進(jìn)展的診治進(jìn)展一、概一、概 述述(1)(1)DICDIC的定義：的定義：是由多種致病因素引起的一種病理是由多種致病因素引起的一種病理過(guò)程和臨床出血綜合征，也是許多疾病發(fā)展過(guò)程過(guò)程和臨床出血綜合征，也是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的一種中間病理狀態(tài)。中的一種中間病理狀態(tài)。(2)(2)DICDIC的病理生理特征：的病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過(guò)程病體內(nèi)凝血與抗凝血過(guò)程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纖維蛋理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，繼發(fā)性凝血因子和血小板消白在微血管內(nèi)沉積，繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗性減少，繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)。耗性減少，繼發(fā)

2、性的纖溶亢進(jìn)。(3)(3)DICDIC的臨床特點(diǎn)：的臨床特點(diǎn)： 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 休克休克 出血傾向出血傾向 血栓栓塞血栓栓塞 臟器功能障礙臟器功能障礙 微血管性溶血微血管性溶血二、病因二、病因 感染、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科的綜合征三類疾病占DIC病因的70表1： 易引起DIC的常見(jiàn)病因急性 DIC慢性 DIC感 染產(chǎn)科并發(fā)癥創(chuàng)傷、外傷ABO 血型不相容的紅細(xì)胞輸注肝臟疾病急性白血病及其他惡性病惡性疾病死腔滯留綜合征肝臟疾病嚴(yán)重的局部血管內(nèi)凝血血管性疾病 凡能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷、紅細(xì)胞、血小板或白細(xì)胞損傷，以及有促凝物質(zhì)進(jìn)入血流等任何一種因素，都可激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，因而就有

3、可能發(fā)生DIC。三、發(fā)病機(jī)理：三、發(fā)病機(jī)理：可分為三類可分為三類(1)(1)組織凝血活酶大量入血：如暴發(fā)型肝炎、急性組織凝血活酶大量入血：如暴發(fā)型肝炎、急性早幼粒白血病、早幼粒白血病、 癌組織破壞和產(chǎn)科癌組織破壞和產(chǎn)科DICDIC。(2)(2)白細(xì)胞白細(xì)胞( (尤其是單核細(xì)胞尤其是單核細(xì)胞) )產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)DICDIC：如敗血癥、全身嚴(yán)重病毒感染性疾病。如敗血癥、全身嚴(yán)重病毒感染性疾病。(3)(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝機(jī)制的減低和損傷：如血栓血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝機(jī)制的減低和損傷：如血栓調(diào)節(jié)蛋白和肝素樣物質(zhì)含量的減低等。調(diào)節(jié)蛋白和肝素樣物質(zhì)含量的減低等。 近代的概念認(rèn)為近代的概念

4、認(rèn)為，對(duì)，對(duì)DICDIC起主導(dǎo)作用的是外源起主導(dǎo)作用的是外源性誘發(fā)因素，任何原因引起組織凝血活酶性誘發(fā)因素，任何原因引起組織凝血活酶( (TTP)TTP)被釋放或被激活都可能引起被釋放或被激活都可能引起DICDIC表表2 2：瀑布學(xué)說(shuō)凝血過(guò)程修正圖：瀑布學(xué)說(shuō)凝血過(guò)程修正圖血管受損血管受損啟動(dòng)階段啟動(dòng)階段放大階段放大階段交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白單體TFVIIaTFPIVIIa / TFXaXXaXIIaIXIXaXaplVaXia XIp1VaDICDIC病理生理仍劃分為三個(gè)時(shí)期：病理生理仍劃分為三個(gè)時(shí)期： 高凝血期高凝血期 消耗性低凝血期消耗性低凝血期

5、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期DIC病理學(xué)檢查特征是：病理學(xué)檢查特征是： 纖維蛋白血栓形成纖維蛋白血栓形成 多發(fā)性出血多發(fā)性出血 休克。休克。四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷(1)(1)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：DICDIC的癥狀和體征具有高度的可變性，的癥狀和體征具有高度的可變性，其中出血及彌散性血栓形成為主要特征。其中出血及彌散性血栓形成為主要特征。 DICDIC的基本癥狀有：的基本癥狀有：出血、低血壓或休克、栓塞和出血、低血壓或休克、栓塞和 溶血溶血表表3 3 DICDIC特殊特征特殊特征出血點(diǎn)外科傷口出血紫 癜外傷傷口出血血 皰靜脈穿刺部位出血周圍性紫癜動(dòng)脈層滲血暴發(fā)性壞疽皮下血腫在急

6、性DIC病人，平均至少同時(shí)具有3個(gè)無(wú)關(guān)部位的出血，并提示有診斷價(jià)值。表四表四 DICDIC微血栓所致的終末器官功能紊亂微血栓所致的終末器官功能紊亂器官系統(tǒng)發(fā)病率()皮 膚70肺50腎50垂體后葉50腎上腺35心 臟20 近年來(lái)不少學(xué)者將DIC前的高凝狀態(tài)稱為DIC前狀態(tài)(PerDIC)即：存在DIC 的誘發(fā)因素和凝血纖溶異常，但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)，識(shí)別PerDIC對(duì)臨床治療很重要，需借助實(shí)驗(yàn)室檢查。(2) (2) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 消耗性凝血障礙消耗性凝血障礙( (凝血因子減少凝血因子減少) )的檢查的檢查a.a.血小板計(jì)數(shù)減少；血小板計(jì)數(shù)減少；b.b.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；凝血酶原時(shí)間

7、延長(zhǎng)；c.c.纖維蛋白原定量減少；纖維蛋白原定量減少；d.d.抗凝血酶抗凝血酶(AT-)AT-)含量及活性降低：診斷含量及活性降低：診斷和監(jiān)測(cè)急慢性和監(jiān)測(cè)急慢性DICDIC患者療效的關(guān)鍵試驗(yàn)?；颊忒熜У年P(guān)鍵試驗(yàn)。e. 血漿因子血漿因子：C活性降低?；钚越档?。 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及纖維蛋白降解產(chǎn)物的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及纖維蛋白降解產(chǎn)物的測(cè)試測(cè)試a.a.纖溶酶原含量減少及活性降低；b.b.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)明顯增多：僅表示有血漿素(纖溶酶)的存在；c.c.3P試驗(yàn)陽(yáng)性、3P試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)DIC診斷有幫助，但陰性不能排除DIC；d.d.乙醇膠試驗(yàn)陽(yáng)性。e.e.D2聚體水平升高：D2聚體是絞鏈纖維蛋

8、白降解的產(chǎn)物，對(duì)診斷DIC較FDP測(cè)定更有特異性。 DICDIC和和PerPerDICDIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)志物a.a.反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物： 血管性血友病因子(VWF)、前列環(huán)素(PGI2)、組織因子(TF)、內(nèi)皮素(ET)等。b.b.反映血小板激活分子標(biāo)志物： 血小板球蛋白(TG)、血小板因子4(PF4)、血小板顆粒膜蛋白(CMP140)c.c.反映凝血纖溶酶激活的分子標(biāo)志物： 凝血酶原活化肽(F2F1F2)、FDP、D2聚體，纖維蛋白肽A(FPA)d.活化的凝血纖溶因子抑制復(fù)合物： 凝血酶抗凝血酶(TAT)復(fù)合物、 纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)(3) (3

9、) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) PerPerDICDIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：符合以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：符合以下3 3項(xiàng)以上項(xiàng)以上的異常的異常a.a. T F T F 活性陽(yáng)性；活性陽(yáng)性；b.b. 纖維蛋白單體纖維蛋白單體( ( FM )FM )試驗(yàn)陽(yáng)性；試驗(yàn)陽(yáng)性；c.c. FPA( FPA(纖維蛋白肽纖維蛋白肽) )增多；增多；d.d. TAT TAT 增高；增高；e.e. FPB15 FPB15、42 42 增高；增高；f.f. PIC PIC 增高；增高；g.g. D D2 2 聚體增高一倍以上；聚體增高一倍以上；h.h. AT AT 減少；減少；i.i. APTT APTT縮短；縮短； j. 血栓彈力圖出現(xiàn)凝血

10、亢進(jìn)。血栓彈力圖出現(xiàn)凝血亢進(jìn)。 DICDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1995)(1995)年制定年制定.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)a a、存在易引起DIC的基礎(chǔ)?。籦 b、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查a a、主要診斷指標(biāo)，同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常；主要診斷指標(biāo)，同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常； 血小板計(jì)數(shù)低于100109/L或呈進(jìn)行性下降(肝病、白血病患者血小板可低于50109/L)；或有下述二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高：-TG、PF4、TXB2、GMP140。 血漿纖維蛋白原含量1.5g/

11、L或進(jìn)行性下降；或超過(guò)4g/L(白血病及其他惡性腫瘤1.8g/L、肝病1.0g/L) 3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP20mg/L(肝病FDP60mg/L)或D2聚體水平升高(陽(yáng)性) PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化(肝病者PT延長(zhǎng)5秒以上) 纖溶酶原含量及活性降低 AT含量及活性降低(不適用于肝病) 血漿因子：C活性低于50(肝病必備)b b、疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常 ： C C 降 低 ；降 低 ； V W FV W F ： A gA g 升 高 ；升 高 ； ：C/C/VWF:AgVWF:Ag比值降低；比值降低；血漿血漿TATTAT濃度升高，或凝血酶原碎化濃度升

12、高，或凝血酶原碎化1.2(1.2(F1.2)F1.2)水平升高；水平升高；PICPIC濃度升高；濃度升高；FPAFPA水平偏高。水平偏高。（4 4）、鑒別診斷）、鑒別診斷 臨床常需急性臨床常需急性DICDIC鑒別的疾病有：鑒別的疾病有：A.A.重癥肝?。簾o(wú)血栓表現(xiàn)，3P試驗(yàn)陰性，F(xiàn)DP正常。B.B.原發(fā)性纖溶：罕見(jiàn)，無(wú)血小板驟減和大量凝血因子消耗。C.血栓性血小板減少性紫癜：透明血栓、血栓中無(wú)紅、白紅胞、PT、FIB正常。五、治療五、治療（1 1）、）、原發(fā)病治療原發(fā)病治療：按不同病因、不同情況：按不同病因、不同情況給予處理；給予處理；（2 2）、）、抗血小板凝集及疏通微循環(huán)藥物應(yīng)用抗血小板凝

13、集及疏通微循環(huán)藥物應(yīng)用潘生?。撼扇?00200mg/次 iv或ivgtt Q6h，兒童10mg/kg/日低分子右旋糖酐：成人1000ml/日 ivgtt（3 3）、）、抗凝治療抗凝治療：是治療是治療DICDIC的主要手段的主要手段 病人持續(xù)出血或在行停止或減弱激發(fā)病理變化病人持續(xù)出血或在行停止或減弱激發(fā)病理變化的治療的治療44小時(shí)后仍有明顯血管內(nèi)凝血征象，即為小時(shí)后仍有明顯血管內(nèi)凝血征象，即為抗凝治療指征。抗凝治療指征。、肝素肝素 抗凝治療首選抗凝治療首選 用量分級(jí)：用量分級(jí)：u微劑量：1025mg/du小劑量：50120mg/du中劑量：121300mg/du大劑量：300mg/du超劑量：

14、500mg/d用用 法法a a、間歇滴注法：0.51mg/kg/次(1mg125u) 首次40006000u，ivgtt 3060分鐘滴完 Q46h 緊急時(shí)可稀釋后靜注。b b、持續(xù)滴注法：首劑50mg，以后每24小時(shí)用100200mg加入葡萄糖持續(xù)緩慢滴注。c c、小劑量治療：1萬(wàn)2.5萬(wàn)u/日(5001000u/h)，間歇iv或持續(xù)滴注，或：600012000u/d，或：500u/次 iv Q2h。 其優(yōu)點(diǎn)：可較長(zhǎng)時(shí)間用藥；不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；防止輸液過(guò)多和出血的副作用。d d、微量治療：500u(250750u)/次 iv Q6h。e e、低分子量肝素(LWMHS)治療：特異性的與a結(jié)合而表

15、現(xiàn)為顯著的抗血栓作用，而抗凝作用較弱。 75u/kg/日，連用5天，H或iv qd或Bid 其生物利用度高，皮下注射刺激性小，出血傾向小，安全方便。療效判斷療效判斷項(xiàng) 目有效判定出血傾向和一般情況改 善FIB較前上升 400ng/L以上血小板較前上升 50109/L以上FDP較前降 1/4PT較前縮短 5 秒FPA正常AT回升停用特征停用特征l原發(fā)病已控制；原發(fā)病已控制；l病情好轉(zhuǎn)；病情好轉(zhuǎn)；lPTPT正常，正常，F(xiàn)IB1.5g/LFIB1.5g/L以上，血小板漸升；以上，血小板漸升；l凝血時(shí)間較前超過(guò)凝血時(shí)間較前超過(guò)3030分鐘；分鐘；l出現(xiàn)肝素過(guò)量表現(xiàn)。出現(xiàn)肝素過(guò)量表現(xiàn)。 肝素治療注意事項(xiàng)

16、肝素治療注意事項(xiàng)禁忌征：禁忌征：a.a.遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病；b.b.明顯出血傾向或潛在性出血疾病；c.c.近期有咯血、嘔血或黑便，腦出血等；d.d.術(shù)后短期巨大出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血；e.e.嚴(yán)重肝病。常查血常查血pHpH及時(shí)糾酸，及時(shí)補(bǔ)葉酸，及時(shí)糾酸，及時(shí)補(bǔ)葉酸，VitKVitK密切觀察腎臟，消化道出血。密切觀察腎臟，消化道出血。劑量盡量可能個(gè)體化。劑量盡量可能個(gè)體化。肝素過(guò)量的表現(xiàn)及處理肝素過(guò)量的表現(xiàn)及處理l過(guò)量的表現(xiàn)過(guò)量的表現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)靜推肝素100mg，觀察4小時(shí)病情無(wú)改善，積極補(bǔ)充凝血因子，出血傾向加重，試管法凝血時(shí)間超30分鐘.l過(guò)量的處理過(guò)量的處理輕度過(guò)量，輸注凝血因子

17、或新鮮血即可明顯過(guò)量用等量魚(yú)精蛋白中和、其他抗凝血制劑其他抗凝血制劑(1)(1)脈酸脂：脈酸脂：蛋白酶抑制劑，對(duì)凝血、纖溶、蛋白酶抑制劑，對(duì)凝血、纖溶、激肽補(bǔ)體系統(tǒng)有多價(jià)抑制作用，激肽補(bǔ)體系統(tǒng)有多價(jià)抑制作用， 可與肝素聯(lián)可與肝素聯(lián)用。用。(2)(2)MDMD805(argipidine)805(argipidine)：抗凝血酶新藥抗凝血酶新藥(3)(3)刺參酸性粘多糖刺參酸性粘多糖( (SJSAMP)SJSAMP)：對(duì)對(duì)ATAT缺乏缺乏的有效的有效(4)(4)重組血栓調(diào)節(jié)蛋白重組血栓調(diào)節(jié)蛋白( (rTMrTM) )：血管內(nèi)皮質(zhì)細(xì)胞血管內(nèi)皮質(zhì)細(xì)胞上使凝血酶促凝轉(zhuǎn)變?yōu)榭鼓傅牡鞍?。上使凝血酶促?/p>

18、轉(zhuǎn)變?yōu)榭鼓傅牡鞍住?(5)硫酸皮膚素硫酸皮膚素(DS)：用于急性白血病的用于急性白血病的DIC。、非抗凝療法非抗凝療法 (1) (1)a a、蛋白酶抑制劑：蛋白酶抑制劑：肝硬化合并DIC時(shí)在增加肝素治療 后無(wú)效者選用。b b、蛋白蛋白C C治療：治療：高純蛋白C或活性蛋白C用于肝素治療 無(wú)效的DIC。c c、凝血因子補(bǔ)充凝血因子補(bǔ)充 所有急性DIC患者均需輸入時(shí)須與小劑量肝素同用，活動(dòng)性未控制的DIC患者輸下列成分是安全的：洗滌濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板：AT濃縮物、新鮮冰凍血漿。 成功抗凝治療以后，輸注血小板及凝血因子劑量應(yīng) 使 血 小 板 計(jì) 數(shù) 8 0 1 0 9 / l ， P T 1.5g/L。、非抗凝療法非抗凝療法 (2) (2)d d、促纖溶藥物應(yīng)用促纖溶藥物應(yīng)用 只運(yùn)用于纖溶功能低下，彌散性微血栓形成持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。發(fā)作后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用溶栓劑(尿激酶)可預(yù)防肝、腎衰，恢復(fù)肺血流。e e、抗藥溶治療抗藥溶治療 DIC處于消耗性低凝與繼發(fā)性纖溶交叉出現(xiàn)時(shí)，在用小劑量肝素的基礎(chǔ)上，慎用小劑量抗纖溶藥物。(EACA、PAMBA、抑肽酶等)急性急性DIC DIC 的系列治療的系列治療1 1、處理