電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)功能分級評價自評6級目標(biāo)需完善工作

1、電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)功能分級評價自評6級目標(biāo)需完善工作一、建立系統(tǒng)1、臨床藥學(xué)系統(tǒng)。處方點(diǎn)評功能、藥物不良反應(yīng)上報接收功能。能夠接收醫(yī)生藥物不良反應(yīng)上報具有處方評價抽查、記錄工具對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄處方評價結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫 知識庫管理系統(tǒng)。病房醫(yī)生查閱報告時能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對比等自動審核并給出提示邏輯規(guī)則待明確如何與知識庫結(jié)合2 病房醫(yī)生查閱報告時根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議3 病房醫(yī)生下達(dá)申請檢查時可根據(jù)診斷等信息和知識庫臨床路徑給出檢查項(xiàng)目建議4 醫(yī)師查閱報告時能夠根據(jù)測量結(jié)

2、果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢 驗(yàn)結(jié)果等自動審核并給出提示。5 可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議具有醫(yī)師、護(hù)士共享的科室醫(yī)療指南具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門共享的滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的知識庫內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知藥品、檢驗(yàn)等可訪問全院統(tǒng)一的能夠與醫(yī)囑、檢驗(yàn)、藥品的信息緊密結(jié)合的知識庫10 有可在醫(yī)療過程中自動進(jìn)行校驗(yàn)的知識庫內(nèi)容11 在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中能夠提供問題對應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容12 具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案13 門診醫(yī)生查看檢查報告時具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能可根據(jù)知識

3、庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別14 門診病歷能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中15 檢查系統(tǒng)記錄檢查結(jié)果時具有自動判斷知識庫如心電圖分析、心臟超聲測量值計算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等16 檢查系統(tǒng)知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提不標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識庫進(jìn)行核對防止標(biāo)本差錯18 檢驗(yàn)系統(tǒng)有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對分析的知識庫并能夠提供相關(guān)提不19 監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠自動進(jìn)行自定義的評分計算處理根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示20 監(jiān)護(hù)系統(tǒng)具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測結(jié)果分析的知識庫21 血庫系統(tǒng)具有根據(jù)住

4、院患者血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具22 對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫3、身份認(rèn)證、電子簽名系統(tǒng)。醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證病房病歷有法律認(rèn)可的可靠電子簽名門診 病歷有法律認(rèn)可的可靠電子簽名檢查報告要求具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名所有醫(yī)療 記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳4、建立治療科室信息管理系統(tǒng)。治療申請、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費(fèi)部門共享 具有自動的預(yù)約提醒 功能可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門

5、調(diào)用治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問有數(shù)據(jù)交換接口、治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系在必要的治療項(xiàng)目中可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對治療參數(shù)自動給出建議治療過程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄對于高風(fēng)險治療有警示和必要的核查對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制5、歷史病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)。住院歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱住院病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志 門診歷史病歷完成數(shù)字化存儲并可查閱對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問 時間、訪問審計控制機(jī)制二、完善系統(tǒng)1、病房cis系統(tǒng)解決住院部份問題病房醫(yī)生能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋。病房醫(yī)生對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能病房醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時能夠

6、針對臨床路徑要求自動對比路徑執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能4 病房醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示5 病房醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)申請時可根據(jù)診斷等信息和知識庫 項(xiàng)目建議臨床路徑給出檢驗(yàn)6 病房醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)申請醫(yī)囑時能查詢臨床醫(yī)療記錄能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請與結(jié)果等進(jìn)行自動審核并針對問題申請給出提示7 病房醫(yī)生查閱報告時能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對比等自動審核并給出提示邏輯規(guī)則待明確如何與知識庫結(jié)合病房醫(yī)生查閱報告時根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建議病房醫(yī)生下達(dá)申請時能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)1°病房醫(yī)生下達(dá)申請檢查時可根據(jù)診斷等信息和知

7、識庫臨床路徑給出檢 查項(xiàng)目建議11 病房醫(yī)生下達(dá)申請醫(yī)囑時能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示邏輯規(guī)則待明確12 病房檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約。13 利用pacs接口檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時查看功能14 查閱報告時能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動審核并給出提示。邏輯規(guī)則待明確15 病房醫(yī)生查看報告時可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑、各種知識庫提出處理建16 配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示

8、18對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制2、 門診cis系統(tǒng)能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋 就診數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能 夠有記錄與上報處理功能下達(dá)檢驗(yàn)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示下達(dá)檢驗(yàn) 申請單時能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示檢驗(yàn)申請、標(biāo)本情況能夠隨時跟蹤 具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案生理指標(biāo)、歷史檢驗(yàn)結(jié)果對比等查閱檢驗(yàn)報告時能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、自動檢查并給出提示邏輯規(guī)則待明確可隨時跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果10 出現(xiàn)危急值時能夠隨時通知申請醫(yī)師。11下達(dá)檢查申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷具

9、有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能12檢查申請后可隨時跟蹤檢查進(jìn)展情況13查閱報告或圖像時能夠給出測量結(jié)果參考范圍14查閱報告時能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動檢查并給出提示15在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果16 具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能可根據(jù)知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別17 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制3、門診電子病歷書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)書寫病歷記錄并在全院共享書寫病歷 時可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存 儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)

10、 能夠全院共享和進(jìn)行內(nèi)容檢索病歷書寫有智能提示功能 可定義病歷結(jié)構(gòu)和格式能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能病 歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志10 有法律認(rèn)可的可靠電子簽名11 能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中12 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制4、護(hù)理系統(tǒng)1 可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理 書寫入院評估時有智能模版 有患者檢 查等跟蹤 對咼風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示 有護(hù)理計劃模版并可按時間提醒護(hù)理記錄生成與臨床路徑相銜接可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)

11、合具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志以保障分組護(hù)理時信息的安全性有法律認(rèn)可的可靠電子簽名10 系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護(hù)理評估11 配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)12 系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示13 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制護(hù)理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)過程的異常情況能夠記錄并報警能夠提供1種以上風(fēng)險評分功能評估分析并給出警示具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測結(jié)果分析的知識庫對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制6、

12、手術(shù)系統(tǒng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和知識庫對高風(fēng)險手術(shù)能給出警示 具有對手術(shù)全過程顯示與跟蹤功能對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制7、藥品管理系統(tǒng)藥房能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)能夠?qū)崟r進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查具有處方評價抽查、記錄工具對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄藥品知識庫能夠全面對藥品使用進(jìn)行檢查與提示門診藥房能夠跟蹤患者治療周期的藥品使用情況能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行藥品使用核查藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示住院藥房能夠根據(jù)臨床路徑進(jìn)行藥品的準(zhǔn)備電子病歷可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索2 病房病歷有法律認(rèn)可的可靠電子簽名能夠?qū)⑴R床路徑有關(guān)內(nèi)容口動

13、融合到病歷中3 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制9、Paes系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)待解決問題建立全院統(tǒng)一的檢查安排表并支持自動預(yù)約。提供檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時查看接口臨床醫(yī)生查看報告時提供能夠顯示測量結(jié)果參考 范圍功能能自動安排檢查時間可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)并與臨床溝通 檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢 能夠提供全院檢查安排表供門診或病房進(jìn)行預(yù)約安排處理能夠?qū)崟r掌握患者在其他檢 查和治療部門的狀態(tài)可結(jié)合其他部門檢查、治療安排、智能提示并動態(tài)安排檢查順序10 記錄檢查結(jié)果時具有自動判斷知識庫如心電圖分析、心臟超聲測量值計算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等11 知識庫能夠綜合利用其他科

14、室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示檢查數(shù)據(jù)記錄過程有查詢和跟蹤工具12 檢查全過程數(shù)據(jù)記錄有智能化的核對與查錯功能具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查策略與手段書寫報告過程中有智能提示檢查報告內(nèi)容有可定義格式與模板14報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具1513 具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名檢查報告有安全控制機(jī)制與訪問日志18 具有圖像質(zhì)控功能19 有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控20 圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理21 提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享22 歷史圖像完成數(shù)字化處理23 對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者

15、、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制10、 Lis系統(tǒng)臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有米集要求提示與說明標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識庫進(jìn)行核對防止標(biāo)本差錯能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動核對避免獲得不正確標(biāo)本4檢驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容可達(dá)到CDA標(biāo)準(zhǔn)L34 有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對分析的知識庫夠提供相關(guān)提示并能5 能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動進(jìn)行報告是否需要人工審核的判斷 根據(jù)性別、年 齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計控制機(jī)制11、血庫管理系統(tǒng)庫存血液情況供全院共享血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況具有根據(jù)住院患者 血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具可按照住院患者情況動態(tài)調(diào)整庫存血 液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當(dāng)調(diào)整手術(shù)安排配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng) 能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù) 據(jù)、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)用血整個過