小劑量紅霉素對COPD穩(wěn)定期患者免疫功能的干預(yù)研究

1、小劑量紅霉素對COPD穩(wěn)定期患者免疫功能的干預(yù)研究邵有和 陳昌枝 覃淑娟 吳文彬 覃家盟廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院暨廣西貴港市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（廣西，貴港，537100）摘要 目的 探討小劑量紅霉素對COPD穩(wěn)定期患者免疫功能的干預(yù)效果。方法 選取慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者86例分為觀察組和對照組各43例。在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上觀察組加用小劑量紅霉素治療3個月。結(jié)果 觀察組患者治療后的6MWD、FEV1和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG明顯高于對照組，MMRC、CD8+和CRP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的6MWD、FEV1和

2、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG明顯高于治療前，MMRC、CD8+和CRP明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 慢性阻塞性肺疾病患者長期使用小劑量紅霉素，可增強其免疫功能，改善其臨床癥狀、肺功能及運動耐力。關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；穩(wěn)定期；T淋巴細胞；免疫球蛋白；肺功能；6min步行距離；呼吸困難量表intervention study of low-dose erythromycin on the immune fuction of stable COPD patientsShao you-he，Chen chang-zhi，Qin shu-j

3、uan，WU wen-bin，Qin jia-meng(Department of Respiratory medicine，Guigang City People´s Hospital，The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi medical University，Guigang 537100，China)【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of low-dose erythromycin stable immune function in COPD patients.Methods

4、Selected patients with stable chronic obstructive pulmonary disease 86 cases divided into observation group and the control group 43 cases. On the basis of the control group were observed conventional treatment group were treated with low-dose erythromycin treatment three months.Results6MWD observat

5、ion group after treatment, FEV1, and CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ and IgA, IgG was significantly higher, MMRC，CD8+ andCRPwas significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05)；6MWD was observed in patients after treatment, FEV1, and CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ an

6、d IgA, IgG was significantly higher than before treatment, MMRC，CD8+andCRP was significantly lower than before treatment, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionLong-term low-dose erythromycin, can be adjusted with chronic obstructive pulmonary disease patients with stabl

7、e immune function, improve lung function, symptoms and exercise tolerance.【Key words】 chronic obstructive pulmonary disease；Stable；T lymphocytes； immunoglobulin；lung function；6min walking distance；dyspnea scale 基金項目：廣西貴港市科學研究與技術(shù)開發(fā)項目基金課題，合同編號：貴科攻11145022作者簡介：邵有和，女，碩士研究生，從事COPD免疫學研究。Email:shaoyouhe128

8、。通訊作者：邵有和，女，碩士研究生，從事COPD免疫學研究。Email:shaoyouhe128。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組具有氣流受限特征的疾病，逐漸一個重大的國際公共衛(wèi)生問題1。它的特征是氣流受限不完全可逆呈進行性發(fā)展，與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。氧化應(yīng)激和持續(xù)慢性炎癥是COPD經(jīng)久不愈及進行性加重的兩個主要因素。隨著COPD患病時間的延長，機體長期的慢性缺氧和炎癥，將會對多器官、組織產(chǎn)生損害，患者出現(xiàn)細胞免疫和體液免疫功能的改變。本研究旨在探討長期使用小劑量紅霉素對COPD免疫功能的干預(yù)作用。

9、1資料與方法1.1 研究對象：選取2011年6月至2013年12月在我院門診隨診的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者86例，全部符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007修訂版）COPD的診斷標準2；并排除心功能不全、嚴重肝腎疾病、肺炎、呼吸衰竭、腫瘤、血液病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病或HIV感染者；入選前3個月內(nèi)未口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療。符合入組條件的患者按順序分配方法分為觀察組和對照組各43例。其中觀察組男性30例，女性13例，年齡5187（70.35±9.56）歲；平均病程21.92±7.36年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為24.35±3.29。肺功能檢查輕中度23例，

10、重度和極重度20例。對照組男性29例，女性14例，年齡5286（69.95±8.79）歲；平均病程19.89±6.98年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為25.26±2.85。肺功能檢查輕中度21例，重度和極重度22例。兩組之間的性別、年齡與平均病程、肺功能損害程度、平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有病人和/或家屬檢查和治療前均簽署知情同意書。1.2 方法：對照組予以吸氧、使用穩(wěn)定劑量的茶堿、吸入支氣管擴張劑和吸入激素，但不允許使用其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物、組胺拮抗劑、非甾類抗炎藥和口服激素。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予口服紅霉素腸溶片（廣東

11、華南藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H44020709），250mg/次，1次/d，早餐后口服，每周服5d，停2d，連續(xù)服用3個月。1.3 觀察指標1.3.1 肺功能檢測方法：采用COSMED Quark PFT3肺功能儀、由專人負責，每位受試者均吸入沙丁胺醇葛蘭素史克制藥（重慶）有限公司400ug，休息20分鐘后測定3次，取其最佳值記錄FEV1和FVC。于治療前和治療結(jié)束后各做1次肺功能。1.3.2 6min步行距離（6MWD）：囑患者步行6分鐘，期間觀察并記錄其血壓、心率、氣短指數(shù)和血氧飽和度，使用量尺量度并計算準確的步行距離。治療前及治療后都需做此項測定以對比分析。1.3.2 呼吸困難量表

12、（MMRC）評分：按功能性呼吸困難分級，采用英國醫(yī)學研究委員會的呼吸困難量表來評價，0級（0分）無明顯呼吸困難（劇烈活動除外），級（1分）快走或上緩坡時有氣短，級（2分）由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自已的速度在平地上行走時需要停下來呼吸，級（3分）在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸，級（4分）明顯呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時氣短。對比治療前和治療后的呼吸困難評分。1.3.3實驗室指標：兩組分別于治療前或治療3個月后采空腹新鮮血8ml，將2ml置于EDTA抗凝管內(nèi)搖勻，用日本SYSMEX公司的XE-5000全自動血液流水線和日本SYSMEX公司的稀釋液（PK-30L）和白細胞

13、溶血素（FFD-200A）檢測中性粒細胞；3ml置于肝素試管中搖勻，用美國BD公司FACSCaliburgajf流式細胞儀和美國BD公司的MultiTEST IMK 四色、免洗淋巴細胞亞群分析試劑盒測定外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+；另3ml置于帶分離膠+促凝劑的5ml真空采血管中搖勻，采用日立7600-110全自動生化分析儀，上海執(zhí)誠生物科技股份有限公司生產(chǎn)的C反應(yīng)蛋白（CRP）測定試劑盒和免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）試劑盒，應(yīng)用免疫比濁法測定CRP、IgM、IgG、IgA；上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的白蛋白（ALB）試

14、劑盒采用溴甲酚綠法測定ALB。以上樣本均要求1h內(nèi)送檢。14統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料用表示。完全隨機設(shè)計的兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果對照組中2例因COPD急性加重住院、1例急性心肌梗死而退出，觀察組中1例因COPD急性加重住院、1例因急性腦出血死亡而退出。全部病例中僅有1例出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，經(jīng)過調(diào)整服藥時間后消失，其余病例均無不良反應(yīng)。最終進入統(tǒng)計的對照組40例，觀察組41例。2.1 兩組患者治療前后6MWD、MMRC和肺功能比較：兩組治療后的6MWD、MMRC和FEV1比較差異有統(tǒng)計學意義（P&

15、lt;0.05），觀察組治療前后的6MWD、MMRC和FEV1比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果見表1。表1 兩組治療前后6MWT、MMRC和肺功能比較（）組 別6MWD（m）MMRC（分）FEV1（L）FVC（L）對照組 40治療前202.81±19.313.16±0.320.91±0.431.68±0.43治療后207.35±21.373.12±0.350.97±0.561.56±0.56觀察組 41治療前196.32±20.253.26±0.280.95±0.381

16、.72±0.62治療后232.48±19.862.24±0.361.18±0.431.70±0.49注：6MWD：6min步行距離，MMRC：呼吸困難量表評分。與對照組治療后比較，P<0.05；與同組治療前比較，P<0.05；其余P>0.05。2.2 兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞的比較：兩組治療后的外周血CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組治療前后的CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果見表2。表2 兩組

17、治療前后外周血T淋巴細胞（）組 別CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+WBC（×109/L）對照組 40治療前58.21±5.2334.21±2.4326.52±4.181.45±0.524.69±0.93治療后57.54±3.4334.12±8.2127.00±2.181.48±0.315.32±1.23觀察組41治療前57.00±3.0433.12±2.5024.48±2.171.35±0.124.38±0.

18、86治療后65.81±6.4338.26±1.9820.43±3.231.65±0.564.87±1.18注：與對照組治療后比較，P<0.05；與同組治療前比較，P<0.05；其余P>0.05。2.3兩組患者治療前后免疫球蛋白、C反應(yīng)蛋白等的比較：兩組治療后的IgA、IgG和CRP比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組治療前后的IgA、IgG和CRP比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果見表3。表3 兩組治療前后免疫球蛋白、C反應(yīng)蛋白等的比較（）組 別IgM (g/L)IgA (g/L)IgG (g/L)

19、CRP(mg/L)ALB(g/L)對照組 40治療前1.25±0.501.87±0.428.96±3.1025.03±8.6536.86±4.59治療后1.16±0.681.78±3.648.41±6.1023.48±10.3835.56±4.31觀察組 41治療前1.13±0.561.78±0.399.41±1.0926.56±9.3536.26±3.86治療后1.06±0.422.25±1.6512.36±5.0

20、915.03±8.3337.56±4.63注：與對照組治療后比較，P<0.05；與同組治療前比較，P<0.05；其余P>0.05。3.討論紅霉素屬于14元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，常用作抗革蘭氏陽性菌，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在呼吸道的感染治療，此外，其對軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、分支桿菌也有一定的作用。然而，隨著臨床廣泛使用，細菌對其日益產(chǎn)生耐藥性3。但其抗炎作用卻逐漸受到了人們的重視。大環(huán)內(nèi)酯類藥物從20世紀70年代開始應(yīng)用于哮喘的治療，因為治療效果較好，進而引用來治療彌漫性泛性細支氣管炎（DPB），而其作為一種抗炎治療也逐漸擴展到其他呼吸疾病，如

21、CF、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎（BOS）等等4。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可改善包括COPD在內(nèi)的慢性氣道炎性疾病的肺功能、減少炎性因子分泌、減少分泌物及減輕臨床癥狀而改善臨床終點5。歐莉梅等6對36例穩(wěn)定期COPD患者給予口服紅霉素6個月，375 mg/d，每日3次，治療3、6個月后痰白細胞總數(shù)和中性粒細胞計數(shù)較治療前明顯降低，治療6個月后中性粒細胞比例下降，痰和血中性粒細胞彈性蛋白酶濃度均顯著降低，中性粒細胞趨化減少。第一秒用力呼氣容積( FEV1)、用力肺活量( FVC)均無顯著差異。6 min步行距離 (6MWD)顯著提高。一般健康狀況較治療前提高，急性加重次數(shù)減

22、少。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗炎作用機制可能與下列因素有關(guān)7-8：通過抑制中性粒細胞彈性蛋白酶、增加cAMP以加速中性粒細胞凋亡、抑制超氧陰離子及穩(wěn)定細胞脫顆粒等作用機制以降低中性粒細胞引起的損傷。 減少TNF-、(IFN)-、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子、IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10等細胞因子的釋放從而減輕氣道的炎癥反應(yīng)；減少過氧化物陰離子、亞硝基合成酶和NADPH氧化酶以減少氧化物的產(chǎn)生；核轉(zhuǎn)錄因子和基因調(diào)節(jié)作用：通過陰性AP-1 DNA、NF-B結(jié)點，從而影響促炎因子基因啟動子。通過iNOS抑制NO釋放，通過eNOS增加NO釋放。炎癥細胞與細胞因子形成

23、復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，對機體的免疫調(diào)節(jié)具有重要作用，如上述部分細胞因子具有上調(diào)免疫功能的作用如IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-7、IL-12等;部分細胞因子則具有下調(diào)免疫功能的功能如IL-4、IL-10、IL-13等。另外，型干擾素(IFN)-、NF-B、iNOS也具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用。而中性粒細胞、單核-巨噬細胞、T淋巴細胞與B淋巴細胞等炎癥細胞更是與機體抗炎免疫功能密切相關(guān)。近年來，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的免疫調(diào)節(jié)功能也逐漸被學者所認識9-11，許多研究都表明，大環(huán)內(nèi)酯類藥物通過抗炎和免疫機制在一些肺部疾病如彌漫性泛細支氣管炎(DPB)、肺囊性纖維化(CF)、哮喘和COPD 等的治療并

24、取得較好的治療效果12-14。國外有一些學者在對低劑量紅霉素的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然所使用的紅霉素水平低于常見呼吸道病原體的最小抑制濃度以下，仍可實現(xiàn)其對COPD的預(yù)防及治療作用。因此，可以推測大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除了直接的抗菌作用以外，還具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用15。國內(nèi)部分學者的研究認為大環(huán)內(nèi)酯類藥物尚可改變機體的細胞免疫與體液免疫特征16-18。這些國內(nèi)外的研究與本研究結(jié)果基本一致。而另外的一些無論是在體外還是在體內(nèi)的試驗也都表明，大環(huán)內(nèi)酯類藥物下調(diào)持續(xù)性的肺部炎癥反應(yīng);降低氣道黏液分泌19-20;抑制細菌粘附生物膜;減少產(chǎn)生活性氧;抑制嗜中性粒細胞的活化和加速動員中性粒細胞的凋亡;并且還阻止核轉(zhuǎn)錄

25、因子的活化。反過來，大環(huán)內(nèi)酯類藥物通過細胞因子的分泌在支氣管上皮細胞上發(fā)揮了持續(xù)性的抑制作用，抑制或活化激酶調(diào)節(jié)的胞外信號。還包括提高主要的免疫應(yīng)答，抑制上皮細胞的細菌相互作用?？傊蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物通過抑制COPD穩(wěn)定期患者氣道炎癥、調(diào)節(jié)其細胞免疫和體液免疫功能，從而達到緩解癥狀、改善活動耐量、改善生活質(zhì)量、減少急性加重頻率的綜合治療目的。該研究中，小劑量紅霉素的使用沒發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，其臨床治療效果很難單純用其抗菌作用來解釋，原因在于所使用的紅霉素的劑量明顯低于常規(guī)治療劑量。國外也有學者8認為，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的非抗菌作用比抗菌作用效果更重要。但此項研究觀察時間較短，與COPD間的確切機制尚有

26、待進一步研究，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在COPD中應(yīng)用的劑量、時機、療程、長期應(yīng)用的產(chǎn)生的副作用等還需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)。參考文獻1 Soriano JB， Lamprecht B Chronic obstructive pulmonary disease: a worldwide problem Med Clin North Am， 2012， 96: 671 -680.2 中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30：817.3 Zarogoulidis P， Papanas N， Kioumis I， et al

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