腎病綜合征病人的護理(1)

1、腎病綜合征病人的護理腎病綜合征病人的護理 腎病內分泌科腎病內分泌科 梁艷梁艷地點：腎病內分泌科地點：腎病內分泌科 2014.08.21腎病綜合征指由腎病綜合征指由各種各種腎臟疾病所致的，腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿以大量蛋白尿(尿蛋白尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血、低蛋白血癥（血漿清蛋白癥（血漿清蛋白3.5g/d ）u以清蛋白為主以清蛋白為主v低蛋白血癥低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當肝臟合成不足彌補丟失時出現；只有當肝臟合成不足彌補丟失時出現；胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質攝入不足、胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質攝入不足

2、、吸收不良等因素可進一步加重低蛋白血癥。吸收不良等因素可進一步加重低蛋白血癥。u血漿清蛋白血漿清蛋白3.5g/d3.5g/d 尿中可有紅細胞、顆粒管型尿中可有紅細胞、顆粒管型v血液檢查血液檢查 血清清蛋白血清清蛋白30g/L60 60 一般不受限制一般不受限制 不限制不限制 252560 0.6g/kgd (60 0.6g/kgd (其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的優(yōu)質蛋白的優(yōu)質蛋白) ) 5 525 0.6g/kgd (25 0.6g/kgd (其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的優(yōu)質蛋白的優(yōu)質蛋白) ) 或者或者0.3g/

3、kgd (0.3g/kgd (同時補充必需氨基酸同時補充必需氨基酸 99 或酮酸或酮酸) ) 60(1g/d)( 1g/d)的血壓目標值的血壓目標值 125/75mmHg(125/75mmHg(平均動脈壓平均動脈壓92mmHg)92mmHg)推薦的藥物推薦的藥物應用利尿劑使血容量至正常應用利尿劑使血容量至正常 對糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病對糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單獨應用血可單獨應用血 管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑, ,上述兩種藥上述兩種藥 物也可與利尿劑合用物也可與利尿劑合用 對其他病因的慢性腎臟疾病對其他病因的

4、慢性腎臟疾病, ,也可選用鈣通道阻滯劑、也可選用鈣通道阻滯劑、受體受體 阻滯劑和阻滯劑和受體阻滯劑受體阻滯劑降脂治療降脂治療高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率心、腦血管病的發(fā)生率多數患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需多數患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥用降脂藥抑制免疫與炎癥反應抑制免疫與炎癥反應 腎上腺糖皮質激素腎上腺糖皮質激素- -藥理作用藥理作用抑制免疫反應抑制免疫反應抑制炎癥反應抑制炎癥反應抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性影響腎小球基底膜通透性根據對下丘腦垂體根據對下丘腦垂體- -腎

5、上腺皮質軸抑制時間腎上腺皮質軸抑制時間 短效短效(12h)(48h)(48h)： 地塞米松地塞米松利尿利尿消除蛋白尿消除蛋白尿應用原則用原則 起始足量：起始足量：潑尼松潑尼松1mg/kg/d1mg/kg/d，服，服812812周周 緩慢減藥：緩慢減藥：足量治療后每足量治療后每2323周減量周減量10%10%，減至，減至20mg/d 20mg/d 左右時易反復應更左右時易反復應更加緩慢減量加緩慢減量 長期維持：長期維持：最小有效劑量（最小有效劑量（10mg/d10mg/d） 個體化治療個體化治療 給藥方法給藥方法每日給藥法：大多數采用，中效潑尼松每日給藥法：大多數采用，中效潑尼松隔日給藥法：維持

6、期隔日給藥法：維持期沖擊療法：甲潑尼松龍沖擊療法：甲潑尼松龍細胞毒藥物細胞毒藥物 防治腎小球硬化和腎間質纖維化防治腎小球硬化和腎間質纖維化 用于用于“依賴型依賴型”或或“激素抵抗型激素抵抗型” ” ，常與激素，常與激素合用合用 環(huán)磷酰胺為最常用的藥物環(huán)磷酰胺為最常用的藥物環(huán)孢素環(huán)孢素 用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的難治性腎病綜用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征合征 可通過選擇性抑制可通過選擇性抑制T T輔助細胞及細胞毒效應而起輔助細胞及細胞毒效應而起作用作用并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治感染感染 用激素時不主張并用抗生素來預防感染用激素時不主張并用抗生素來預防感染 一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強

7、效及無腎毒性抗生素一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強效及無腎毒性抗生素 嚴重感染時減不減激素應視患者的具體情況決定。嚴重感染時減不減激素應視患者的具體情況決定。 免疫增強劑效果不肯定。免疫增強劑效果不肯定。血栓及栓塞血栓及栓塞 血漿白蛋白低于血漿白蛋白低于20g/L20g/L時，普遍存在高凝狀態(tài)，時，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預防；潘生丁、阿司匹林等預防； 一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時給予尿激酶或鏈激酶一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（溶栓治療（6h6h內效果最佳，但內效果最佳，但3 3天內仍可

8、望有天內仍可望有效），同時配合抗凝治療半年以上效），同時配合抗凝治療半年以上急性腎衰竭急性腎衰竭及時給與正確處理，大多數可以恢復及時給與正確處理，大多數可以恢復 袢利尿劑袢利尿劑 血液透析血液透析 原發(fā)病治療原發(fā)病治療 堿化尿液堿化尿液 蛋白質和脂肪代謝紊亂蛋白質和脂肪代謝紊亂 飲食治療飲食治療 其他措施其他措施 ACEIACEI、ARBARB 中藥黃芪（中藥黃芪（3060g/d 3060g/d 煎服）煎服） 降脂藥：降脂藥：HMG-CoAHMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他汀、還原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類

9、，如非諾貝特、苯扎貝特等丁酯類，如非諾貝特、苯扎貝特等 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 辨證論治：脾腎陽虛辨證論治：脾腎陽虛 一般主張與激素及細胞毒藥物合用，減輕其一般主張與激素及細胞毒藥物合用，減輕其不良反應不良反應 雷公藤雷公藤 國內研究證明該藥能抑制免疫，抑國內研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細胞增生，改善腎小球濾過膜制腎小球系膜細胞增生，改善腎小球濾過膜通透性。常見副作用有性腺抑制、肝功能損通透性。常見副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細胞減少，及時停藥后可恢復。用害及血白細胞減少，及時停藥后可恢復。用法：法：2040 mg tid2040 mg tid體液過多體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體

10、滲透壓下降等與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關。有關。營養(yǎng)失調：營養(yǎng)失調：低于機體需要量低于機體需要量 與大量蛋白尿、攝入與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關。減少及吸收障礙有關。有感染的危險有感染的危險 與機體抵抗力下降、應用激素和與機體抵抗力下降、應用激素和（或）免疫抑制劑有關。（或）免疫抑制劑有關。有皮膚黏膜完整性受損的危險有皮膚黏膜完整性受損的危險 與水腫、營養(yǎng)不良與水腫、營養(yǎng)不良有關。有關。八、護理措施八、護理措施v鈉、水鈉、水 限鈉；入水量根據病情而定限鈉；入水量根據病情而定v觀察水腫轉歸觀察水腫轉歸 記錄記錄24h出入液量出入液量 定期測量體重、定期評估水腫程度定期測量體重、

11、定期評估水腫程度 監(jiān)測有無急性左心衰、高血壓腦病表現監(jiān)測有無急性左心衰、高血壓腦病表現v用藥護理用藥護理 遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質激素、細胞毒等遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質激素、細胞毒等藥物藥物 觀察療效及不良反應觀察療效及不良反應 用藥注意事項：用藥注意事項： 不可隨意增量、減量或停藥不可隨意增量、減量或停藥 口服糖皮質激素飯后服用，應用口服糖皮質激素飯后服用，應用CTX多飲水多飲水八、護理措施八、護理措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量v飲食護理飲食護理 蛋白質蛋白質：一般給予正常量的優(yōu)質蛋白，腎功能不全時，一般給予正常量的優(yōu)質蛋白，腎功能不全時，應根據肌酐清除率調整蛋

12、白質的攝入量應根據肌酐清除率調整蛋白質的攝入量 熱量熱量：126147kJ(3035kcal)/（kgd） 脂肪脂肪：少食動物脂肪，多食植物油及魚油少食動物脂肪，多食植物油及魚油 纖維素纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物 補充微量元素補充微量元素：鐵、鈣鐵、鈣v營養(yǎng)監(jiān)測營養(yǎng)監(jiān)測 記錄進食情況記錄進食情況：評估飲食結構是否合理，熱量是否充足評估飲食結構是否合理，熱量是否充足 定期測量血漿蛋白、血紅蛋白定期測量血漿蛋白、血紅蛋白：評估機體的營養(yǎng)狀態(tài)：評估機體的營養(yǎng)狀態(tài) 八、護理措施八、護理措施有感染的危險有感染的危險v預防感染預防感染 減少環(huán)境中的細菌

13、減少環(huán)境中的細菌 保持全身皮膚黏膜的清潔保持全身皮膚黏膜的清潔 健康指導：告知病人預防感染的重要性；指導其加強健康指導：告知病人預防感染的重要性；指導其加強休息和營養(yǎng)，注意保暖休息和營養(yǎng)，注意保暖v病情觀察病情觀察 監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高 觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕啰啰音、尿路刺激征、皮音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象膚紅腫等感染征象八、護理措施八、護理措施有皮膚黏膜完整性受損的危險有皮膚黏膜完整性受損的危險v皮膚護理皮膚護理v觀察皮膚有無紅腫、破損觀察皮膚有無紅腫、破損九、健康指導九、健康指導“慢性腎臟病是一種生活方式疾病慢性

14、腎臟病是一種生活方式疾病”v休息與運動休息與運動 注意休息，避免勞累；并適當活動，以免發(fā)生血注意休息，避免勞累；并適當活動，以免發(fā)生血栓栓v飲食調理飲食調理告知優(yōu)質蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低告知優(yōu)質蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性鹽飲食重要性指導按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食指導按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食v預防感染預防感染避免受涼、感冒，注意個人衛(wèi)生避免受涼、感冒，注意個人衛(wèi)生v用藥指導用藥指導 告知不可擅自減量或停用激素告知不可擅自減量或停用激素介紹各類藥物的使用方法、注意事項及可能的不介紹各類藥物的使用方法、注意事項及可能的不良反應良反應v定期隨訪

15、定期隨訪怎樣控制鹽的攝入？怎樣控制鹽的攝入？ 讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合 評估每天鹽的攝入量評估每天鹽的攝入量 每天加的鹽量不超過每天加的鹽量不超過3g3g 不進或少進高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟不進或少進高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟食食 用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲 分餐：先盛出少鹽或無鹽的飲食，再加鹽家人吃分餐：先盛出少鹽或無鹽的飲食，再加鹽家人吃 用用15ml15ml醬油代替醬油代替3g3g鹽鹽 盡量少去餐館吃飯盡量少去餐館吃飯怎樣限制蛋白的攝入？怎樣限制蛋白的攝入？ 蛋白攝入的量的確定蛋白攝入的量的確定 食譜的制定食譜的制定 用實物交換份用實物交換份 簡單計算食譜的蛋白含量簡單計算食譜的蛋白含量 記錄飲食，與營養(yǎng)師核對記錄飲食，與營養(yǎng)師核對三天的飲食記錄對患者有什么幫助三天的飲食記錄對患者有什么幫助 是醫(yī)護人員判斷血化驗結果的重要依據是醫(yī)護人員判斷血化驗結果的重要依據 是調整治療方案的依