2019年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(精品文檔)_共19頁（精編版）

1、1門診科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室：時(shí)間：檢查人：項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 科室醫(yī)院感染管理小組2. 醫(yī)院感染管理制度3. 參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染控制基本知識(shí)。4. 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全5. 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有記錄。10 分查看資料一項(xiàng)不合要求扣 2分感染病人管理6按有關(guān)法律、法規(guī)和制度要求及時(shí)上報(bào)、轉(zhuǎn)診各類傳染病、性病及突發(fā)公共衛(wèi)事件。7檢查傳染病人或疑似病人后，對(duì)檢查室或診室進(jìn)行終末消毒。8對(duì)傳染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌 mrsa 、炭疽等）檢查時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。30 分實(shí)地查看，一項(xiàng)不合要求扣 10分檢查室、

2、門診診室醫(yī)院感染管理9. 醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服，衣帽整潔10. 檢查室內(nèi)空氣清新，物品擺放整齊有序。11. 檢查室所有物品（桌椅檢查床等）表面及地面，每天清潔2 次。12. 接觸病人的醫(yī)療儀器按儀器說明清潔或消毒。13. 檢查床等直接接觸病人的物品一人一用一單或一人一用一清潔消毒。14. 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，在操作過程中盡量使用一次性醫(yī)療用品，包括：注射器、口杯、檢查床鋪巾、壓舌板等。無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。15. 一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。16. 無菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開在24 小時(shí)內(nèi)使用；消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，在24 小時(shí)內(nèi)使用

3、。17. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每4 小時(shí)更換一次。18. 拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。30 分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣 3分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)生19. 洗手設(shè)施完善，備有手快速消毒劑（有效期1 月） 。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟練掌握6 步洗手法。20. 檢查病人前后要洗手，接觸傳染性病人后進(jìn)行手消毒。21. 醫(yī)護(hù)人員檢查病人時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)22. 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。23. 工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。20 分實(shí)地查看，一項(xiàng)不合要求扣 4分醫(yī)療廢物管理24. 分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用

4、規(guī)范，專物專用。25. 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性 ”字樣。26. 醫(yī)療廢物回收及時(shí)，交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。27. 各垃圾桶加蓋、清潔，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10 分查看記錄，一項(xiàng)不合要求扣 5分合計(jì)1002注：本標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于婚檢中心、超聲診斷科、心電圖檢查室、放射科、門診各診室兒童保健科 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 科室醫(yī)院感染管理小組2. 醫(yī)院感染管理制度3. 參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染控制基本知識(shí)。4. 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全5. 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有記錄。10 分查看資料一項(xiàng)不合要求扣 2分環(huán)境管理6布局合理

5、、分區(qū)明確。7環(huán)境整潔，空氣清新，玻璃、地面、用具等清潔無塵。8動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)定期清洗，并有記錄。30 分實(shí)地查看，一項(xiàng)不合要求扣 10分檢查室、門診診室醫(yī)院感染管理9. 醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服，衣帽整潔10. 檢查室內(nèi)空氣清新，物品擺放整齊有序。11. 檢查室所有物品（桌椅檢查床等）表面及地面，每天清潔2 次。12. 接觸病人的醫(yī)療儀器按儀器說明清潔或消毒。13. 檢查床等直接接觸病人的物品一人一用一單或一人一用一清潔消毒。14.預(yù)防接種室和游泳室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚、無菌包干燥、外觀清潔、標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。進(jìn)入預(yù)防接種室必須戴

6、口罩、帽子、穿工作服。15. 一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。16. 無菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開在24 小時(shí)內(nèi)使用；消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，在24 小時(shí)內(nèi)使用。17.藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，注射器中的無菌藥液不得超過2 小時(shí)；無菌溶液開啟24 小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。酒精、碘伏等消毒液一經(jīng)打開在有效期內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密?！镜夥⒕凭緞┐蟀b（500ml）有效期1 月，小包裝（60ml）有效期1 周】18. 拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。30 分實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣 3分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)生19. 洗手設(shè)施完善，備有手快速消毒劑（含乙

7、醇類有效期1 月，其他非揮發(fā)性消毒劑類有效期為2 月） 。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟練掌握6 步洗手法。20. 檢查病人前后要洗手，接觸傳染性病人后進(jìn)行手消毒。21. 醫(yī)護(hù)人員為兒童進(jìn)行保健操作時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。22. 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。23. 工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。20 分實(shí)地查看，一項(xiàng)不合要求扣 4分醫(yī)療廢物24. 分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。10 分查看記錄，3管理25. 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性 ”字樣。26. 醫(yī)療廢物回收及時(shí)，交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。27. 各垃圾桶加蓋、清潔，生活垃圾

8、不得混入醫(yī)療廢物。一項(xiàng)不合要求扣 5分合計(jì)100靜配中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1. 有科室醫(yī)院感染管理小組，醫(yī)院感染管理制度健全。2. 參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染控制基本知識(shí)。3. 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。4. 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有記錄。10查看資料一項(xiàng)不合要求扣 2分潔凈室及操作臺(tái)管理（靜配中心5進(jìn)入潔凈清潔區(qū)、無菌區(qū)的工作人員，必須更換衣褲、鞋帽、戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣、鞋。配置操作完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。6墻表面、地面、儀器設(shè)備表面等，每日結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒、凈化處理的靜配

9、間不得連續(xù)使用。7潔凈室實(shí)行日常管理：潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口應(yīng)每周清潔，有污染時(shí)隨時(shí)清潔；潔凈區(qū)域內(nèi)的回風(fēng)口格柵應(yīng)每天清潔，有污染時(shí)隨時(shí)清潔。8有消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄和持續(xù)改進(jìn)措施，包括：空氣、物體表面、工作人員手、消毒液等細(xì)菌培養(yǎng)、使用中消毒液濃度測(cè)定等。9進(jìn)入靜配中心無菌區(qū)和潔凈區(qū)域的一次性物品、藥品、器材，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。30實(shí)地查看，一項(xiàng)不合要求扣 5分無菌技術(shù)與消毒隔離10. 醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服，衣帽整潔；室內(nèi)空氣清新，物品擺放整齊有

10、序。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。11. 一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。12無菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開在24 小時(shí)內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，無菌盤打開在4 小時(shí)內(nèi)使用。13. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每4 小時(shí)更換一次。14護(hù)士在進(jìn)行藥品配置操作之前，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有75% 乙醇的無紡布擦拭工作臺(tái)面，鋪無菌治療巾。在操作過程中，常規(guī)消毒瓶口?！镜夥緞┐蟀b（500ml）有效期1 月，小包裝（ 60ml）有效期1 周】15. 沖配室護(hù)士按六步洗手法的標(biāo)準(zhǔn)要求洗手，戴一次性口罩帽

11、子、換拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防護(hù)30實(shí)地查看，查看記錄一項(xiàng)不合要求扣 3分4服，戴無菌手套，在調(diào)配操作前30min 入倉(cāng)開機(jī)。16. 操作完畢將用過的一次性物品按照醫(yī)療垃圾分類丟入垃圾桶內(nèi)，用75% 酒精擦洗工作臺(tái)風(fēng)機(jī)頂部，臺(tái)面兩側(cè)，最后清潔臺(tái)面。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)與手衛(wèi)生17. 洗手設(shè)施完善，備有手快速消毒劑（有效期1 月） 。各區(qū)域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟練掌握6 步洗手法。18. 擺藥、發(fā)藥前后要洗手，接觸傳染性病人后進(jìn)行手的消毒。19. 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則20. 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。21. 工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。20

12、實(shí)地查看，一項(xiàng)不合要求扣 4分醫(yī)療廢物管理22. 分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。23. 配制化療藥物后廢物為藥物性廢物，少量可混入感染性廢物。24. 醫(yī)療廢物回收及時(shí)，交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。25. 各垃圾桶加蓋、清潔，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10查看記錄，一項(xiàng)不合要求扣 5分合計(jì)1005檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄1. 一人職責(zé)不明確扣1 分；未按月開展工作扣0.5 分/ 次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題有反饋、督查2.

13、院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣 1 分/ 次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問題的反饋、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小組每2 月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3. 無培訓(xùn)記錄扣0.5 分/ 次；無考核 1 次扣 1 分4. 建立完善的科室院感管理文檔4.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2 結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.3 院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4.4 建立工作人員健康檔案4. 一項(xiàng)不健全扣1 分組織管理5. 微生物室應(yīng)對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每

14、月對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)、分析，及時(shí)向院感科和醫(yī)護(hù)人員公布105. 一次未做到扣2 分6. 洗手設(shè)施齊全（洗手液、干手物品、手消毒劑）6. 一項(xiàng)不合格扣1 分7. 操作前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴手套處理不同標(biāo)本后應(yīng)更換手套，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換；戴一雙手套不允許處理多項(xiàng)標(biāo)本，以免造成交叉感染7. 現(xiàn)場(chǎng)檢查，一次不符合要求扣1分手衛(wèi)生8. 考核六步洗手法158. 現(xiàn)場(chǎng)考核，一人次洗手不正確扣1 分9. 醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露處理流程及防護(hù)知識(shí)，能夠正確使用各類防護(hù)用品9. 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生后的處理流程，一人次考核不合格扣 1 分；現(xiàn)場(chǎng)查看防護(hù)用品的使用時(shí)機(jī)，一次不符合要求扣1 分職業(yè)防護(hù)10.

15、工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前、后洗手或手消毒?？赡芙佑|傳染病病人標(biāo)本及其污染的物表或1510. 現(xiàn)場(chǎng)查看一人次不符合要求扣2 分6設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手11. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，遵循“ 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 ”的原則，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)報(bào)告、處理11. 現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的了解，一人次不合格扣1 分；發(fā)生職業(yè)暴露未及時(shí)報(bào)告，處理各扣 1 分12. 微量采血應(yīng)一人一針一管一片12. 一人次不符合要求扣1 分13. 靜脈采血必須一人一針一管一帶一巾13. 一人次不符合要求扣1 分14. 無過期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒

16、劑、試劑等14. 發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3 分消毒隔離15. 使用中的碘伏、酒精密閉保存，消毒液每周更換2 次，容器每周滅菌2 次；無菌物品（棉簽、紗布）有開啟日期、時(shí)間，開啟后 24 小時(shí)內(nèi)使用2015. 一項(xiàng)不合格扣2 分16. 操作區(qū)每日紫外線照射消毒，有記錄16. 一項(xiàng)不合格扣1 分17. 紫外線燈管每周用75% 酒精擦拭，有記錄17. 一項(xiàng)不合格扣1 分18. 地面、物體表面保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒18. 一項(xiàng)不合格扣1 分19. 地面、物體表面消毒采用500mg/l 含氯消毒液擦拭19. 一項(xiàng)不合格扣1 分20. 地面、物體表面受到明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見污染物，再清潔后用

17、500mg/l 含氯消毒液消毒20. 一項(xiàng)不合格扣1 分21. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢等污染用2000mg/l 含氯消毒液進(jìn)行處理21. 一項(xiàng)不合格扣1 分環(huán)境管理22. 含氯消毒液濃度每日監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果2522. 無監(jiān)測(cè)記錄扣2 分；監(jiān)測(cè)濃度未達(dá)到扣1 分23. 感染性廢物置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)23. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2 分24. 容器 3/4 滿時(shí)及時(shí)封口，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置24. 發(fā)現(xiàn)一次無封口及標(biāo)識(shí)扣2 分；未按規(guī)定存放在指定位置扣2 分25. 病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等應(yīng)先進(jìn)行消毒后再按感染性廢物收集25

18、. 未按規(guī)定進(jìn)行處理，扣3 分。醫(yī)療廢物管理26. 與暫存處人員做好交接記錄并簽字；相關(guān)資料妥善保存，保存時(shí)間不少于3 年1526. 無交接記錄或未及時(shí)簽字扣1分；查近三年醫(yī)療廢物處置登記記錄本，未按要求保存扣5 分合計(jì)1007臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄1. 一人職責(zé)不明確扣1 分；未按月開展工作扣0.5 分/ 次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題有反饋、督查。2. 院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣 1 分/ 次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)

19、合實(shí)際或缺對(duì)問題的反饋、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小組每2 月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)。3. 無培訓(xùn)記錄扣0.5 分/ 次；無考核 1 次扣 1 分組織管理4. 建立完善的科室院感管理文檔4.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2 結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。4.3 院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等。104. 一項(xiàng)不健全扣1 分5. 各種洗手、手消毒設(shè)施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格5. 一項(xiàng)不合格扣1 分手衛(wèi)生6. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治

20、療、護(hù)理操作時(shí)，每位患者之間必須進(jìn)行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）106. 一人次未執(zhí)行扣2 分一人次不正確扣2 分7. 醫(yī)務(wù)人員掌握“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù) ” 的主要內(nèi)容7. 現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，一人次考核不合格扣 1 分8. 醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防銳器傷的方法及發(fā)生銳器傷后的應(yīng)急處理方法及報(bào)告流程8. 一人次考核不合格扣1 分9. 醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技術(shù)，能夠正確使用各類防護(hù)用品9. 現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各類防護(hù)用品的使用時(shí)機(jī)，一人次不符合要求扣1 分職業(yè)防護(hù)10. 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，遵循安全注射的原則，規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒810. 現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核

21、一名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)操作，一次不符合要求扣1 分811. 無過期物品：包括無菌物品、一次性醫(yī)療用品，消毒劑、指示卡等；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁復(fù)用11. 發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3 分；發(fā)現(xiàn)一次性醫(yī)療用品復(fù)用一次扣3 分。12. 消毒劑的濃度、配制方法正確12. 不符合要求扣1 分13. 每日監(jiān)測(cè)含氯消毒液濃度并記錄，及時(shí)更換13. 未及時(shí)監(jiān)測(cè)，未記錄各扣1 分14. 浸泡、擦拭一般物品用500mg/l 含氯消毒液作用 30 分鐘以上1514. 一次不符合要求扣1 分15. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染用 2000mg/l 含氯消毒液作用30 分鐘以上15. 一次不符合要求扣1 分16. 侵入性

22、診療用品一人一用一滅菌16. 一次未做到扣1 分17. 連續(xù)使用的濕化瓶每日更換，清洗消毒，濕化液為無菌水17. 一次不符合要求扣1 分18. 霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存。濕化液每日更換無菌水18. 一次不符合要求扣1 分19. 體溫表用后用500mg/l 含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容器每日清潔，每周浸泡消毒19. 一次不符合要求扣1 分20. 壓脈帶用后用500mg/l 含氯消毒液浸泡，清水沖凈晾干備用，一人一用一消毒20. 一次不符合要求扣1 分21. 紫外線燈管每日消毒有記錄；每周用75%酒精擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄，累計(jì)消毒時(shí)間記錄21.

23、 一次不符合要求扣1 分22. 病室每天至少通風(fēng)換氣2 次（條件允許時(shí)），每次 30 分鐘。地面、物表清潔干燥22. 未按時(shí)通風(fēng)扣2 分發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1 分23. 病床每日濕式清掃，一床一套。被服清潔干燥無污染。禁止在病房、走廊、護(hù)士站清點(diǎn)更換下來的被服23. 一次不符合要求扣1 分消毒隔離管理24. 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)進(jìn)行終末消毒24. 未按規(guī)定進(jìn)行終末消毒扣1 分25. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程，進(jìn)行各種操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正確25. 一次不符合要求扣1 分26. 治療室、換藥室、處置室空氣每日消毒并記錄；地面清潔，濕式清掃26. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分27. 查

24、房車、治療車、換藥車上應(yīng)配備速干手消毒劑，查房、換藥、注射一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）27. 一次未做到扣1 分28. 治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。治療車配有快速手消毒劑、銳器盒、醫(yī)療垃圾桶28. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分29. 無菌物品專柜放置29. 一件物品未按要求放置扣1 分30. 滅菌包六項(xiàng)標(biāo)識(shí)明確30. 一項(xiàng)不明確扣1 分無菌原則管理31. 持物筒、鉗每46 小時(shí)更換一次（遇污染隨時(shí)更換）。使用中的碘酒、酒精密閉保存，消毒液每周更換2 次，容器每周滅菌2 次。膏缸注明開啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開，使用時(shí)間24 小時(shí)。存放在無菌儲(chǔ)槽中的無菌物品（棉1531.

25、一項(xiàng)不符合要求扣1 分9球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間24小時(shí)，提倡使用小包裝32. 診療、換藥等操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷口就地隔離，處置后進(jìn)行終末消毒，不得在治療室、換藥室處置32. 一次不符合要求扣1 分33. 治療盤用后用含氯消毒劑擦拭，治療巾每日更換并注明啟用日期33. 一次不符合要求扣1 分34. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出的藥液、開啟的靜脈液體須注明時(shí)間，超過2 小時(shí)不得使用，抽出的藥液須放入無菌治療盤內(nèi)34. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分35. 靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶一消毒，干式存放35. 一人次不執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)扣1 分36. 執(zhí)行 “抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” ，嚴(yán)

26、格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，住院患者抗菌藥物使用率 60% ， i 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率 30%36. 查看病歷，一病例不符合要求扣 2 分；使用率大于標(biāo)準(zhǔn)要求，每增加 1 個(gè)百分點(diǎn)扣0.1 分37. 經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過3 天37. 不符合要求扣1 分38. 抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率30% ，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。38. 一次不符合要求扣1 分39. 發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不適用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物39. 查看病歷，一次不符合要求扣1 分抗菌藥物使用40. 醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)840. 現(xiàn)場(chǎng)考核，一人次不掌握扣1分41. 分類放

27、置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用；包裝物與容器符合規(guī)定41. 現(xiàn)場(chǎng)查看，一次不符合要求扣1 分42. 傳染性廢物雙層專用黃色垃圾袋封裝，并注明 “ 傳染性 ”字樣42. 現(xiàn)場(chǎng)查看，一次不符合要求扣1 分43. 包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范；嚴(yán)禁發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、買賣等事件43. 現(xiàn)場(chǎng)查看，各流程一次不符合要求扣 1 分；發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、買賣等事件扣10 分并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任44. 交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全，無漏項(xiàng)、代簽字等。44. 現(xiàn)場(chǎng)查看，一次不符合要求扣1 分醫(yī)療廢物管理45. 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。1045. 現(xiàn)場(chǎng)查看，一

28、次不符合要求扣1 分46. 建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)生）負(fù)責(zé)46. 未建立相關(guān)記錄扣2 分47. 散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24 小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告47. 查看病歷，遲報(bào)1 例次扣 0.5分、漏報(bào)1 例次扣 1 分48. 醫(yī)院感染發(fā)病率8%醫(yī)院感染漏報(bào)率 20% i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率30%48. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)49. 醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程、程序849. 現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)生、護(hù)士，回答不出扣2 分1050. 建立多重耐藥菌感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)生）負(fù)責(zé)50. 未建立相關(guān)記錄扣2 分51. 嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染控

29、制制度及措施51. 未按照多重耐藥菌感染控制要求采取相應(yīng)的隔離控制措施，每次扣 2 分多重耐藥監(jiān)測(cè)52. 多重耐藥菌感染病例應(yīng)24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科852. 遲報(bào) 1 例次扣 1 分，漏報(bào) 1 例次扣 2 分消毒效果監(jiān)測(cè)53. 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)53.1 空氣監(jiān)測(cè)53.2 物體表面監(jiān)測(cè)53.3 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)53.4 使用中消毒劑監(jiān)測(cè)53.5 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)853. 每項(xiàng)次不合格扣1 分合計(jì)100兒科新生兒病室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項(xiàng)目考 核 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1. 建立健全符合本科室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、措施1. 未建立相關(guān)

30、制度、措施扣2 分2. 有健全的科室醫(yī)院感染管理小組并履行職責(zé)2. 未成立醫(yī)院感染管理小組扣2 分；小組未履行相應(yīng)職責(zé)扣2 分3. 根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期組織自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄3. 現(xiàn)場(chǎng)查看自查、考核、整改資料，無相關(guān)記錄扣5 分；有自查、考核記錄但無整改記錄扣3 分組織管理4. 本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)不少于6 學(xué)時(shí)，有培訓(xùn)記錄104. 醫(yī)院組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室人員缺會(huì)扣 1 分/ 次/ 人；科室未按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)扣1 分 /次5. 布局合理，設(shè)新生兒病室、重癥監(jiān)護(hù)室、隔離病室、配奶室、新生兒沐浴室、治療室等5. 現(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境布局、手衛(wèi)生設(shè)施和管理記錄

31、6. 工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室6. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次做不到扣1 分7. 配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開關(guān)為非手觸式；洗手皂液、速干手消毒劑和干手紙巾配備齊全7. 現(xiàn)場(chǎng)查看相應(yīng)洗手設(shè)施配備情況，一項(xiàng)不符合要求扣1 分8. 環(huán)境整潔，空氣清新，玻璃、地面、用具等清潔無塵8. 現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求扣1 分環(huán)境管理9. 動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)定期清洗，并有記錄109. 未按規(guī)定使用及進(jìn)行清潔維護(hù)扣2 分；記錄不全扣1 分10. 工作人員工作時(shí)穿工作服，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定要求使用防護(hù)用品（帽子、口罩、手套、隔

32、離衣、防滲透圍裙等）10. 觀察 3 5 名醫(yī)護(hù)人員操作中標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況，一人次未做到扣 1 分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)11. 診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手1011. 現(xiàn)場(chǎng)查看一人次未做到扣1 分1112. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填表報(bào)告院感科（24 小時(shí)內(nèi)），并登記12. 通過環(huán)節(jié)病歷和出院病歷兩種形式來核查漏報(bào)情況，每漏報(bào)病例1 例扣 2 分13. 出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)時(shí)（短期內(nèi)出現(xiàn) 3 例） ，應(yīng)立即報(bào)告院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并及時(shí)采取防控措施，協(xié)助院感科、醫(yī)務(wù)科、微生物室等科室做好調(diào)查并做好調(diào)查登記13. 查看醫(yī)院感染病例報(bào)告登記情況，有醫(yī)院感

33、染暴發(fā)或疑似暴發(fā)情況但未上報(bào)一次扣10 分，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任14. 積極開展感染病例的病原學(xué)診斷檢查，各種標(biāo)本及藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，有樣必采，原則上依據(jù)藥敏試驗(yàn)報(bào)告選用抗菌藥物14. 抽查病歷20 份，感染病例標(biāo)本送檢率低于60% ，每降一個(gè)百分點(diǎn)扣 0.2 分感染病例監(jiān)測(cè)15. 醫(yī)院感染漏報(bào)率20% ；醫(yī)院感染診斷符合率 90%2015. 醫(yī)院感染漏報(bào)率每上升一個(gè)百分點(diǎn)扣 0.2 分；醫(yī)院感染診斷符合率每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1 分16. 使用中消毒劑監(jiān)測(cè): 含氯消毒液等有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果并保存16. 現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試消毒液濃度、查看各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄，一次不符合要求扣1分衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)17

34、. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄符合規(guī)定要求2017. 一次不符合要求扣1 分18. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，工作人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生18. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次未做到扣1 分19. 感染患兒與非感染患兒分室安置，特殊感染（ mrsa 、vre ）等患兒?jiǎn)为?dú)安置，采取相應(yīng)隔離措施；診療護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染患兒后感染患兒的原則進(jìn)行19. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次不符合要求扣1分20. 懷疑感染的新生兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并采取預(yù)防控制措施；對(duì)患有感染性疾病、多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)20. 查看相關(guān)措施的落實(shí)情況，一次未

35、做到扣2 分21. 吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒21. 一次未做到扣1 分22. 呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行22. 一次未做到扣1 分23. 藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液，一人用后一消毒；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒23. 一次未做到扣1 分24. 患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒；所用物品可選擇

36、一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用24. 現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)次未做到扣2 分消毒隔離25. 新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換；患兒出院后床單元要進(jìn)行終末消毒2025. 一次未做到扣2 分1226. 保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被的清潔、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉撲和貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或滅菌；洗澡間須固定專用隔離洗嬰設(shè)施；眼藥水（膏）應(yīng)固定患兒使用26. 一次未做到扣1 分27. 發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施27. 一次未做到扣2 分28. 各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性

37、醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；消毒劑按消毒技術(shù)規(guī)范要求使用28. 現(xiàn)場(chǎng)查看一次不符合要求扣2分29. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、 醫(yī)療廢物分類目錄等法律法規(guī)及本院醫(yī)療廢物管理制度 ，做好醫(yī)療廢物處置工作29. 現(xiàn)場(chǎng)查看，違反相關(guān)規(guī)定一次扣 10 分2、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求，按規(guī)定分類放置，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，封口符合要求，密閉暫存、運(yùn)送30. 一次不符合要求扣3 分醫(yī)療廢物管理3、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相關(guān)資料至少保存3 年1031. 查看交接記錄，內(nèi)容不全扣2分；查看近3 年的醫(yī)療廢物處置資料，有缺失扣5 分合計(jì)100產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核

38、標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1. 健全院感管理文檔1. 一項(xiàng)不健全扣1 分2. 科室醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)明確2. 一人職責(zé)不明確扣1 分組織管理3. 院感小組每2 月院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核103. 無培訓(xùn)考核記錄扣2 分4. 所有參與手術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程4. 一人次不符合要求扣2 分5. 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，應(yīng)更衣、換鞋，接產(chǎn)時(shí)穿防滲手術(shù)衣、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。5. 一人次不符合要求扣2 分6. 嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，做好個(gè)人防護(hù)；發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)處理、報(bào)告6. 未及時(shí)處理、報(bào)告各扣1 分；個(gè)

39、人防護(hù)一項(xiàng)不符合要求扣1 分人員環(huán)境管理7. 采用濕式清潔，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干備用。107. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分手衛(wèi)生8. 查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。108. 一人次未執(zhí)行扣1 分，方法不正確扣 1 分139. 洗手設(shè)施完好齊全，洗手液、速干手消毒劑、干手物品合格。9. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分10. 每日接產(chǎn)前后或連臺(tái)之間應(yīng)及時(shí)消毒，遇污染隨時(shí)清潔消毒。10. 一次未執(zhí)行消毒扣2 分11. 產(chǎn)房?jī)?nèi)環(huán)境清潔整齊，產(chǎn)床和待產(chǎn)床應(yīng)保持清潔，床上鋪防水防滲單，一人一換。11. 一次未做到扣2 分12. 動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過濾網(wǎng)定期清洗，并有記錄。12. 未按規(guī)定使用及進(jìn)行

40、清潔維護(hù)扣 2 分；記錄不全扣1 分13. 助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌13. 一件物品不符合要求扣2 分14. 使用者應(yīng)檢查滅菌包合格后方能使用，包外五項(xiàng)標(biāo)識(shí)粘貼于產(chǎn)程記錄單背面14. 一項(xiàng)不符合要求扣2 分15. 接生或手術(shù)前，嚴(yán)格外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套15. 一項(xiàng)不符合要求扣2 分16. 備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套等16. 一項(xiàng)不符合要求扣2 分17. 手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要的人員活動(dòng)和進(jìn)出17. 不符合要求扣1 分18. 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時(shí)清洗、消毒或滅菌，干燥保存18. 一項(xiàng)未及時(shí)清洗消毒扣2 分，未干燥保存扣1 分。19. 持物筒、持物鉗

41、滅菌干燥保存，每臺(tái)更換一套19. 不符合要求扣2 分20. 無過期物品：無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡20. 發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3 分21. 無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。（分類分層放置，無菌物品上層）21. 一件存放不符合要求扣1 分22. 接產(chǎn)完畢進(jìn)行終末消毒。傳染病患者接產(chǎn)完畢，進(jìn)行徹底終末消毒22. 一次未終末消毒扣1 分23. 經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污染的地面及物體表面用2000mg/l 含氯消毒液消毒23. 不符合要求扣1 分消毒滅菌24. 按要求定時(shí)進(jìn)行空氣消毒及監(jiān)測(cè)（包括空氣、物表、無菌物品、醫(yī)務(wù)人員的手），有記6024. 監(jiān)測(cè)報(bào)告單丟失扣1 分，

42、監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)扣2 分14錄，監(jiān)測(cè)報(bào)告單齊全，監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)25. 醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)25. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2 分26. 胎盤處置正確，傳染病人的胎盤必須放入雙層黃色專用醫(yī)療垃圾袋密閉運(yùn)送，無害化處理26. 一次未做到扣2 分醫(yī)療廢物管理27. 容器滿 3/4 時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置，與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字，各項(xiàng)記錄完整1027. 一項(xiàng)不符合要求各扣1 分合計(jì)100麻醉科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄1. 一人職責(zé)不明確扣1 分；未按月開展工作扣0.5

43、 分/ 次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題有反饋、督查2. 院感小組每月未集中對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣 1 分/ 次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問題的反饋、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小組每2月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3. 無培訓(xùn)記錄扣0.5 分 / 次；無考核 1 次扣 1 分組織管理4. 建立完善的科室院感管理文檔4.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2 結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.3 院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4.4 建立

44、工作人員健康檔案154. 一項(xiàng)不健全扣1 分5. 嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，無關(guān)人員不得進(jìn)入；手術(shù)室門在手術(shù)過程中應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)5. 一次不符合要求扣2 分人員管理6. 按規(guī)定通道出入：手術(shù)人員出入通道和手術(shù)病人出入通道106. 發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定路線出入一人次扣2 分157. 進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩；帽子將頭發(fā)完全覆蓋；出手術(shù)室穿外出衣及換鞋；手術(shù)衣污染時(shí)及時(shí)更換7. 一項(xiàng)不符合要求扣2 分8. 手術(shù)器械一用一滅菌；禁用化學(xué)滅菌劑8. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分9. 使用后無菌包五項(xiàng)指示膠帶粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上9. 未及時(shí)粘貼扣1 分，未粘貼扣2分10. 濕包、無菌包掉落地上或誤放到

45、不潔處應(yīng)視為污染10. 未視為污染繼續(xù)使用者扣2 分11. 無過期物品：包括無菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡11. 發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3 分12. 無菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求12. 存放不符合要求扣2分13. 有植入物者，將產(chǎn)品的合格證及條形碼粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面；滅菌合格記錄完整（包括生物監(jiān)測(cè)、5 類化學(xué)指示卡等）13. 一項(xiàng)未做到扣2 分手術(shù)器械管理14. 使用中的器械應(yīng)用濕鹽水墊擦去附著的血跡和污物2014. 一項(xiàng)不符合要求扣1分15. 手術(shù)間日常清潔消毒：每日手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)、手術(shù)結(jié)束后15. 一項(xiàng)不符合要求扣1分16. 每日對(duì)含氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄16.

46、未按時(shí)監(jiān)測(cè)扣2 分，未記錄扣1 分17. 持物筒、持物鉗干式滅菌保存，每臺(tái)手術(shù)更換一套17. 未按規(guī)定執(zhí)行扣2 分18. 清潔工作采用濕式清掃，每日空氣消毒，每周徹底清掃消毒一次并有記錄18. 一項(xiàng)不符合要求扣2分19. 麻醉病人所用一次性導(dǎo)管和面罩嚴(yán)禁重復(fù)使用19. 一項(xiàng)不符合要求扣2分20. 推車用后清潔消毒，車輪應(yīng)每次清潔，被褥保持清潔，無血跡、污漬20. 發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分21. 吸氧面罩、霧化吸入面罩、管道每人一更換，每天清洗消毒后干保存；使用后濕化瓶消毒后清水沖凈干保存，濕化液為無菌水21. 一項(xiàng)不符合要求扣1分環(huán)境物品管理22. 各潔凈手術(shù)間空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)按醫(yī)院空氣凈

47、化管理規(guī)范要求定期檢查，保持清潔，并做好記錄2022. 一項(xiàng)次未執(zhí)行扣1 分23. 各種洗手、手消毒設(shè)施完好，洗手液、手消毒劑、干手物品齊全合格23. 一項(xiàng)不合格扣1 分24. 查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況：手術(shù)前、連臺(tái)手術(shù)24. 一人次未執(zhí)行扣2 分手衛(wèi)生25. 考核醫(yī)生、護(hù)士外科洗手法1025. 一人次不正確扣2 分26. 嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，做好個(gè)人防護(hù)；暴露后立即處理、報(bào)告26. 未按規(guī)定做好職業(yè)防護(hù)一次扣1 分；暴露后未及時(shí)處理、報(bào)告各扣 1 分27. 考核手術(shù)護(hù)士職業(yè)暴露處理流程及防護(hù)知識(shí)27. 一人次不正確扣1 分職業(yè)防護(hù)28. 建立急診、感染手術(shù)醫(yī)院感染管理制度528. 相關(guān)制

48、度、措施未建立，扣316或措施，嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 ”原則分；考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 ”的了解，一人次不了解扣2 分29. 醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)29. 發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣2 分30. 感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)30. 發(fā)現(xiàn)一次放置錯(cuò)誤扣2 分31. 垃圾袋或容器滿3/4 時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫和粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置31. 一項(xiàng)不符合要求各扣1 分醫(yī)療廢物管理32. 與接收醫(yī)療廢物人員雙簽字；相關(guān)資料妥善保存，保存時(shí)間不少于3 年1032. 未及時(shí)簽字扣1 分；查看近3年的醫(yī)療廢物處置登記資料，不全扣 5 分消毒效果監(jiān)測(cè)33. 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)

49、達(dá)標(biāo)33.1 空氣監(jiān)測(cè)33.2 物體表面監(jiān)測(cè)33.3 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)33.4 使用中消毒劑監(jiān)測(cè)33.5 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)33.6 低溫等離子滅菌器生物監(jiān)測(cè)1033. 每項(xiàng)次不合格扣1 分合計(jì)100消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1. 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開展工作記錄1. 一人職責(zé)不明確扣1 分；未按月開展工作扣0.5 分/ 次2. 科室院感小組每月對(duì)科室的院感管理工作有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題有反饋、督查2. 院感小組每月未對(duì)科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，扣 1 分/ 次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺對(duì)問題的反饋

50、、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小組每2 月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3. 無培訓(xùn)記錄扣0.5 分 / 次；無考核 1 次扣 1 分組織管理4. 建立完善的科室院感管理文檔4.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布與院感有關(guān)的文件4.2 結(jié)合科室特點(diǎn)制定的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.3 院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4.4 建立工作人員健康檔案104. 一項(xiàng)不健全扣1 分5. 查看操作時(shí)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況5. 一人次未執(zhí)行扣1 分6. 考核六步洗手法6. 一人次不正確扣1 分手衛(wèi)生及防護(hù)7. 嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)制度，各室工作人員按

51、規(guī)定著裝，防護(hù)用品配備符合工作崗位需107. 一項(xiàng)不符合要求扣1 分；防護(hù)用品應(yīng)用不規(guī)范扣1 分17要8. 考核職業(yè)暴露處理流程及報(bào)告8. 一人次考核不合格扣1 分9. 管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng)拆開后清洗9. 未使用壓力水槍沖洗，未拆開清洗各扣 2 分 / 次10. 清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒10. 一次未做到扣1 分11. 刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行，防止產(chǎn)生氣溶膠11. 未在水面下清洗扣1分 / 次12. 被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)按其特定處理流程進(jìn)行處理（先進(jìn)行高水平的消毒后再進(jìn)行清洗消毒、滅菌）12. 未按規(guī)定流程進(jìn)行處

52、理一次扣2 分13. 使用潤(rùn)滑劑符合要求，不應(yīng)使用石蠟油13. 一項(xiàng)不符合要求扣1分14. 清洗質(zhì)量要求：14.1 日常要求：清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑14.2 定期抽查：每月至少抽查35 個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品14. 一項(xiàng)不符合要求扣3 分，每月未按規(guī)定進(jìn)行抽查扣2 分清洗干燥保養(yǎng)監(jiān)測(cè)15. 滅菌合格物品有明顯的滅菌標(biāo)識(shí)和日期，專室專柜（架）存放，離地20cm 、離墻5cm ，在有效期內(nèi)，凡過期物品一律不可發(fā)放使用2015. 現(xiàn)場(chǎng)查看滅菌物品的存放條件及下送車內(nèi)滅菌物品，一次不符合要求扣 2 分16. 器械包重量不宜超過7 公斤，敷料包重量不宜超

53、過5 公斤16. 超重一件次扣1 分17. 下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過 30cm 30cm 25cm；脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌包體積不宜超過30cm 30cm 50cm17. 體積過大一件次扣1分18. 查看包布是否清潔（污漬、血漬、破洞）18. 發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1 分19. 專用膠帶長(zhǎng)度適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán)密19. 一件封包不符合要求扣1 分20. 紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，檢查有無破損20. 一件不潔扣1 分、破損扣2 分包裝21. 手術(shù)器械采用2 層包裝材料分2 次包裝1521. 一件不符合要求扣1分22. 帶篩孔容器及時(shí)關(guān)啟，有蓋的器皿應(yīng)開蓋，軸節(jié)類器械不完全鎖扣22. 一件不符合要求扣1分23. 管腔類應(yīng)盤繞放置，管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施23. 一件不符合要求扣1分24. 包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格，包外五項(xiàng)標(biāo)識(shí)清晰24. 一件不合格扣1 分25. 無過期物品，檢查有無濕包現(xiàn)象，冷卻時(shí)間應(yīng) 30 分鐘25. 發(fā)現(xiàn)一件過期物品扣3 分，發(fā)放一件濕包扣3 分，冷卻時(shí)間少于30 分鐘扣 2 分/ 次