icu鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛及其相關(guān)問題昆明培訓班稿件

1、1會計學icu鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛及其相關(guān)問題昆明培訓班鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛及其相關(guān)問題昆明培訓班稿件稿件 焦慮、煩躁、睡眠焦慮、煩躁、睡眠 疼痛疼痛 應應激激. 譫妄譫妄 機械機械通氣通氣 焦慮、煩躁、睡眠焦慮、煩躁、睡眠 疼痛疼痛 應應激激.譫妄譫妄 機械機械通氣通氣研究研究 記憶記憶 疼痛疼痛 憂慮憂慮 無無睡眠睡眠 噪音噪音 Brullman 1997 53% 55% 62% 49% Turner 1990 50% 22% 28% 24% 20% Jones 1979 50% 32% 18% 18% 12% Simpson 1989 () 36% 12% 22% ND Puntillo 1990 90%

2、70% ND ND ND Paiement 1979 58% 64% 4% ND ND Bergbom 1989 52% 36% 47% 35% ND Hallenberg 1990 55% 41% 49% 39% ND 焦慮焦慮 疼痛疼痛 應應激激. 譫妄譫妄 機械機械通氣通氣應激原應激原應激反應應激反應藍斑藍斑-交感交感-腎上腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腺皮質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺兒茶酚胺腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素血流重新分布血流重新分布胃腸血管收縮胃腸血管收縮胃腸粘膜缺血胃腸粘膜缺血交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)防御因素防御因素：胃粘液分泌

3、胃粘液分泌破壞粘膜上皮細胞破壞粘膜上皮細胞粘膜上皮細胞更新粘膜上皮細胞更新ACTH分泌分泌COR分泌分泌侵襲因素侵襲因素 ：胃酸分泌胃酸分泌胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌HCO3-粘液粘液分泌分泌胃壁消化、胃壁消化、潰瘍形成潰瘍形成 焦慮焦慮 疼痛疼痛 應應激激. 譫妄譫妄 機械機械通氣通氣 焦慮焦慮 疼痛疼痛 應應激激. 譫妄譫妄 機械機械通氣通氣After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974 9090 Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate d

4、uring Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333. 34 95 62 66 BISGraseby 3500泵泵 數(shù)字疼痛評分尺數(shù)字疼痛評分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛難忍不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 面部表情疼痛評分法面部表情疼痛評分法應常規(guī)評估ICU患者是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU患者進行譫妄評估的可靠方法。 (B級)(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium

5、in the ICU，CAM-ICU)臨床特征評價指標精神狀態(tài)突然改變患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。思維無序若患者在帶呼吸

6、機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：1.你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。意識程度變化（指清醒以外的任何的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自

7、主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽?，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。49異丙酚5051 一些止痛劑的藥理學特點一些止痛劑的藥理學特點藥物等效止痛劑量（靜脈） 半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物（有效） 不良反應芬太尼200 g1.56 hr氧化無代謝產(chǎn)物，母體藥物蓄積高劑量發(fā)生強直氫嗎啡酮1.5 mg23 hr葡萄糖醛酸化無. . .嗎啡10 mg37 hr葡萄糖醛酸化有（鎮(zhèn)靜，特別是對于腎功能不全患者）組織胺釋放哌替啶75100 mg34 hr脫甲基和羥化有（神經(jīng)興奮，特別是對于腎功能不全患者或高劑量時）避免

8、與MAOIc和SSRId合用可待因120 mg3 hr脫甲基和羥化有（止痛，鎮(zhèn)靜）無效，組織胺釋放瑞芬太尼.310 min血漿酯酶無. . .酮咯酸.2.48.6 hr腎無出血、GI和腎臟不良反應的危險布洛芬.1.82.5 hr氧化無出血、GI和腎臟不良反應的危險對乙酰氨基酚.2 hr結(jié)合.建議常規(guī)監(jiān)測是否出現(xiàn)譫妄。（CAM-ICU是評價ICU患者的譫妄的良好工具） “ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。 9382 P0.0176.5

9、66.2 P0.019493異丙酚異丙酚咪唑安定咪唑安定1.1.Carrasco G et al. 1993Carrasco G et al. 19932.2.Chamorro C et al. 1996Chamorro C et al. 19963.3.Aitkenhead C et al. 1989Aitkenhead C et al. 198923137 P0.015148 P0.0116.485.2異丙酚異丙酚咪唑安定咪唑安定1.1.Chamorro C et al. 1996Chamorro C et al. 19962.2.Aitkenhead C et al. 1989Aitke

10、nhead C et al. 19893.3.Wolfs C et al. 1991Wolfs C et al. 1991P0.058656 P0.0144.628.1 9181丙泊酚丙泊酚咪唑安定咪唑安定1.1.McMurray TJ et al. 1990McMurray TJ et al. 19902.2.Grounds RM et al. 1987Grounds RM et al. 1987 未行統(tǒng)計學分析未行統(tǒng)計學分析127.9 P0.01148 P0.01226.1異丙酚異丙酚咪唑安定咪唑安定P 1 周 和進行撤藥監(jiān)測則減量靜脈注射需超過2小時苯二氮卓類和阿片類:逐漸減少劑量,每天

11、減 10-25% 考慮持續(xù)注射阿片類或鎮(zhèn)靜藥靜注勞拉西泮?使用低劑量和負荷劑量否是是是1234注射速度與異丙酚穩(wěn)態(tài)血藥濃度呈線性關(guān)系，注射速度與異丙酚穩(wěn)態(tài)血藥濃度呈線性關(guān)系，加強了得普利麻對于麻醉深度的可控性加強了得普利麻對于麻醉深度的可控性1. Gepts E et al. Anesth Analg 1987; 66: 1256. AN 6769分鐘1.Horn E , et al Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004 ;14(2):247-68 2.陳新謙等主編.新編藥物學.第15版.2004;293分鐘 9090 臨床特征評價指標精神狀態(tài)突然改變患者是否

12、出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。思維無序若患者在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：（1）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令：1.你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。意識程度變化（指清醒以外的任何的任何意識狀態(tài)，