2021醫(yī)院運(yùn)行三聯(lián)動(dòng)工作方案（精華版）

1、醫(yī)院運(yùn)行三聯(lián)動(dòng)工作方案一、工作目標(biāo)貫徹落實(shí)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見與國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知工作部署與要求，聚焦醫(yī)保服務(wù)行為不規(guī)范，虛記或多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，串換藥品、器械、診療項(xiàng)目，超醫(yī)保目錄限制等違反醫(yī)保法律法規(guī)與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，加大查處力度，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，保障醫(yī)?；鸢踩S護(hù)參保人合法權(quán)益，構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理。二、組織架構(gòu)成立醫(yī)院運(yùn)行三聯(lián)動(dòng)工作辦公室，工作部門包括醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)科和財(cái)務(wù)科，三聯(lián)動(dòng)辦公室掛靠在醫(yī)?？啤Ｖ饕?fù)責(zé)統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)專項(xiàng)行動(dòng)工作、部署各部門工作任務(wù)、督促各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)

2、、統(tǒng)籌解決存在的問題。主任：XXX副主任：XXXXXXXXX成員：醫(yī)?？?、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科各2名工作人員三、工作職責(zé)(一)醫(yī)務(wù)科工作職責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，杜絕不合理醫(yī)療。堅(jiān)持因病施治原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療；嚴(yán)格掌握住院指針，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療技術(shù)常規(guī)，嚴(yán)格按規(guī)定書寫醫(yī)療文書，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理，貫徹落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為“十不準(zhǔn)”，杜絕不合理診療和其他違法違規(guī)行為。1.合理檢查。重點(diǎn)核查檢驗(yàn)檢查類項(xiàng)目。比如血常規(guī)、尿常規(guī)等項(xiàng)目是否存在打包檢查，心電事件記錄、頻譜心電圖、CT、MRI等檢查項(xiàng)目是否合理、規(guī)范。2. 合理治療。嚴(yán)格掌握住院指征，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療技術(shù)常規(guī)，嚴(yán)格按規(guī)定書寫醫(yī)療

3、文書，費(fèi)用清單、處方、醫(yī)囑做到與病歷記載相符。3. 合理用藥。貫徹落實(shí)合理用藥原則，重點(diǎn)查處“三超一重”現(xiàn)象，即超醫(yī)保限制用藥、超藥品說明書用藥、超劑量用藥，嚴(yán)格控制輔助藥品比例。4. 中醫(yī)康復(fù)理療。重點(diǎn)核查住院康復(fù)、理療項(xiàng)目在病歷資料中是否記錄和體現(xiàn)。對(duì)涉及具體部位、穴位操作（如：針灸、穴位注射、中藥涂擦等）是否在相關(guān)病歷資料中寫明具體部位、穴位、頻次；核查普通電針、穴位貼敷、中藥定向透藥治療、肢體氣壓治療、中頻脈沖電治療等項(xiàng)目的治療與收費(fèi)是否合理，類似項(xiàng)目是否重復(fù)實(shí)施。是否嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)會(huì)診，中醫(yī)會(huì)診須由具備相關(guān)資質(zhì)人員擔(dān)任。（二）財(cái)務(wù)科工作職責(zé)。1. 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，查處不合理收費(fèi)。

4、嚴(yán)格審查手術(shù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、器械、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等收費(fèi)是否合理，有無錯(cuò)誤收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、打包收費(fèi)等違規(guī)行為，有無違反物價(jià)要求虛記或多記診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用行為。重點(diǎn)核查診查費(fèi)收費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)、術(shù)中加收等項(xiàng)目，手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)記錄與手術(shù)收費(fèi)是否統(tǒng)一，放射治療的部位、次數(shù)、療程是否有詳細(xì)記錄。2. 加強(qiáng)物資進(jìn)銷存管理，查處虛記或多記物資費(fèi)用。重點(diǎn)核查一次性吻合器、留置針、負(fù)壓引流裝置、導(dǎo)絲導(dǎo)管類等項(xiàng)目出入庫數(shù)量是否一致。建立系統(tǒng)的藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存管理制度與會(huì)計(jì)核算制度，建立系統(tǒng)完整的會(huì)計(jì)賬簿，確保會(huì)計(jì)資料真實(shí)、完整、有效，建立按月盤點(diǎn)和對(duì)賬制度，

5、做到賬表，賬單和賬物相符。（三）醫(yī)保科工作職責(zé)。1. 加強(qiáng)醫(yī)保基礎(chǔ)管理，保障參保人合法權(quán)益。重點(diǎn)查處是否存在冒名就診、冒名住院現(xiàn)象，是否存在掛床住院、空床住院等行為；核查使用目錄外藥品與耗材是否簽署自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書；是否開展醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度與服務(wù)流程是否建立完善。2. 嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄管理。建立健全三大目錄管理制度，及時(shí)更新維護(hù)HIS系統(tǒng)藥品、診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施數(shù)據(jù)，保持與醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫對(duì)應(yīng)一致。重點(diǎn)核查系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否存在錯(cuò)誤對(duì)碼，是否存在串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為。四、工作方式(一)聯(lián)合督查。聯(lián)動(dòng)辦公室成員每月下旬集中開展聯(lián)合督查工作，重點(diǎn)針對(duì)X醫(yī)保局日常審核

6、與專項(xiàng)檢查、醫(yī)院自查自糾中發(fā)現(xiàn)問題的項(xiàng)目。項(xiàng)目涉及病歷則檢查病歷很多于20份。醫(yī)?？曝?fù)責(zé)項(xiàng)目及病歷抽取并負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的督查，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)合理醫(yī)療、財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)合理收費(fèi)等的督查。（二）聯(lián)席會(huì)議。聯(lián)動(dòng)辦公室人員每周X上午召開周例會(huì)并集中辦公，每季度召開一次聯(lián)席會(huì)議。主要內(nèi)容為總結(jié)督查情況，分析存在問題，部署整改措施，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理。（三）聯(lián)絡(luò)員責(zé)任制。各部門確定一名聯(lián)動(dòng)工作聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)部門之間的對(duì)接聯(lián)系。同時(shí)，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)督促本部門完成工作任務(wù)，做好資料整理與工作小結(jié)，建立問題清單并跟蹤解決。（四）信息通報(bào)制度每月通報(bào)聯(lián)合督查情況，每月發(fā)布工作簡(jiǎn)報(bào)。（五）定期匯報(bào)每季度向黨委會(huì)匯報(bào)一次三聯(lián)動(dòng)專項(xiàng)工作，重點(diǎn)匯報(bào)主要開展工作、存在問題與改進(jìn)措施。五、考核管理紀(jì)檢室、質(zhì)管科聯(lián)合對(duì)各部門工作任務(wù)督查情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入部門年度綜合目標(biāo)管理考核。各部門對(duì)臨床醫(yī)技科室的督導(dǎo)檢查結(jié)果將納入月考核及科室年度綜合目標(biāo)管理考核。存在問題情節(jié)嚴(yán)重的科室或個(gè)人誡勉談話、勒令整改、通報(bào)批評(píng)。六、工作要求(一)密切配合，形成工作合力。各部門、各科室要牢固樹立全局意識(shí)，堅(jiān)持信息互通、協(xié)同監(jiān)管、務(wù)實(shí)高效、共同推進(jìn)原則，在明確職責(zé)職能基礎(chǔ)上，既要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，又要密