靜脈血栓癥預(yù)防護(hù)理常規(guī)

1、靜脈血栓癥預(yù)防護(hù)理常規(guī)肢體靜脈可分為淺靜脈與深靜脈。下肢深靜脈包括大隱靜脈、小隱靜脈 及其分支；下肢深靜脈與大動(dòng)脈伴行。深淺靜脈間有多處穿支靜脈連接。兩葉狀 靜脈瓣分布在整個(gè)靜脈系統(tǒng)內(nèi)，以控制血流單向流回心臟。淺靜脈血栓以血栓性靜脈炎為主要臨床表現(xiàn)，多伴發(fā)生于持久、反復(fù)靜脈 輸液，尤其輸入刺激性較大的藥物時(shí)，如：靜注可達(dá)龍、多巴胺、化療藥物、高 滲液體等藥物時(shí)，沿靜脈走向部位疼痛、發(fā)紅，局部有條索樣或結(jié)節(jié)狀壓痛區(qū)， 嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部皮膚組織壞死而引起重視。由于靜脈壁有不同程度的炎性病 變，腔內(nèi)血栓常與管壁粘連，不易脫落。不致造成肺栓塞和慢性靜脈功能不全。 臨床上遠(yuǎn)不如深靜脈血栓形成重要。但有報(bào)

2、道約11%其血栓可蔓延，導(dǎo)致深靜脈 血栓，下肢深靜脈血栓（dvt）以引起肺栓塞威脅牛命，在臨床上引起重視。淺靜脈血栓預(yù)防護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1. 穿刺處皮膚護(hù)理2.藥物的生化藥理作用3.教育需求初始評(píng)估1. 基礎(chǔ)生命體征：體溫、心率、心律、血壓。2. 相關(guān)疾病知識(shí)：診斷、病情、治療方案、護(hù)理重點(diǎn)。3. 藥物相關(guān)知識(shí)：性狀、作用、作用機(jī)理、化學(xué)特性、不良反應(yīng)、毒性作 用、治療量、用藥途徑方法等。4患者情況：年齡、性別、體重、身高、血管彈性、皮膚狀況、心理情緒 狀態(tài)、配合程度。持續(xù)評(píng)估1. 穿刺處血管皮膚或沿靜脈走向有無(wú)發(fā)紅，疼痛，局部有條索樣或結(jié)節(jié)狀 壓痛。2. 雙側(cè)肢體皮膚溫度、感知覺、活動(dòng)度對(duì)比

3、。3. 用藥途徑，濃度，方法，時(shí)間，有效時(shí)間4患者的情緒狀態(tài)，有無(wú)緊張、煩躁，焦慮不安等情緒5. 藥物不良及毒性反應(yīng)干預(yù)措施1. 選擇粗直血管，使用套管針，避免同一靜脈反復(fù)穿刺。2. 賽富潤(rùn)或喜遼妥等在穿刺處及沿血管走向涂擦，3. 密切觀察病情變化，檢測(cè)生命體征4. 協(xié)助穿刺肢體適度活動(dòng)，躁動(dòng)者給予適當(dāng)制動(dòng)。5. 觀察藥物不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)6. 穿刺處有炎癥反應(yīng)時(shí)及時(shí)更換血管，減少扎止血帶時(shí)間。7. 告知家屬及患者藥物可能引起的皮膚的不良反應(yīng)，以引起重視和配合觀 察，必要時(shí)簽署告知同意書。教育1. 告知家屬及患者配合的重要性。2. 穿刺肢體適度活動(dòng)的意義。3. 講解藥物性能，不良反應(yīng)。深靜脈血

4、栓預(yù)防下肢深靜脈血栓(dvt)主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛，腫脹，淺表靜脈擴(kuò)張, 淺表靜脈擴(kuò)張，皮膚溫度增高或低熱，重者發(fā)生青腫，血栓脫落進(jìn)入肺部引起嚴(yán) 重并發(fā)癥肺梗塞。護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1. 肢體制動(dòng)2.長(zhǎng)期臥床3.醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷4.高凝狀態(tài)5靜脈血流淤 滯6.教育需求，初始評(píng)估1患者身體狀況，是否高齡，生活自理能力，肢體活動(dòng)度，心臟功能，體位，長(zhǎng)期臥床，生命體征等。2. 有無(wú)靜脈曲張，下肢動(dòng)靜脈加壓包扎，制動(dòng)3. 了解患者疾病，有無(wú)妊娠，糖尿病，肥胖，血栓史，腫瘤，外科手術(shù), 介入術(shù)，外傷，肺栓塞病史等；治療方案。4. 雙側(cè)肢體的皮膚溫度，感知覺，有無(wú)水腫，活動(dòng)度，是否有骨折5. 血液是否高凝

5、狀態(tài):抗凝物質(zhì)缺乏，骨髓增生，血流緩慢，血液濃縮等6. 家庭支持情況，心理、社會(huì)、精神狀況。7. 生活方式，吸煙、飲酒史8患者下肢檢查，特別是小腿及大腿、股部、下腹壁有無(wú)靜脈曲張、有 無(wú)皮膚色澤改變及發(fā)亮，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況等持續(xù)評(píng)估1專科疾病癥狀/體征：肢體的溫度、顏色，檢查下肢是否有腫脹、發(fā)纟甘, 壓痛，顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)2. 有無(wú)突然胸悶，氣促，嚴(yán)重者突然意識(shí)喪失等肺栓塞的癥狀。3患者身體狀況，生活白理能力，肢體活動(dòng)度，心臟功能，體位，長(zhǎng)期臥 床，生命體征等4. 輔助檢查：多普勒超聲波檢查,判斷患肢有無(wú)靜脈血栓形成5生化檢查是否有血脂增高，血流變情況等6. 實(shí)驗(yàn)室檢查：了解患者肝腎功能

6、和d2聚體、凝血功能、wbc干預(yù)措施1. 盡量避免下肢輸液尤其偏癱患肢2. 抬高下肢，早期活動(dòng)，手術(shù)制動(dòng)時(shí)，抬高下肢20-30度，避免膝下墊枕, 過度屈曲，鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽。3. 股四頭肌鍛煉；下肢抬高訓(xùn)練，踝泵訓(xùn)練；不能下床者鼓勵(lì)督促患者床 上主動(dòng)做足屈伸運(yùn)動(dòng)，不能活動(dòng)者，被動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸肌。4. 機(jī)械預(yù)防，采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪5. 增加高蛋白，高維生素，低熱量，低脂，低膽固醇富含纖維素食物，忌 辛甘肥厚。6. 每日定時(shí)對(duì)比雙下肢皮膚溫度，膚色，腫脹，感覺，動(dòng)脈搏動(dòng)。7. 有下肢靜脈血栓形成及肺栓塞史者，保持大便通暢，避免局部推拿，按 摩。教育1. 告誡患者絕對(duì)禁煙。2. 進(jìn)低脂多纖維素的飲食，保持大便通暢，避免因大便困難造成腹內(nèi)壓增高,影響下肢靜脈血液回流