成都市第四人民醫(yī)院科研課題申報書

1、立項編號： 成都市第四人民醫(yī)院科研項目申 報 書項 目 名 稱： s 申 報 科 室： 協(xié)作單位 / 科室： 項 目 負(fù) 責(zé) 人 ： 研究起止年限： 聯(lián) 系 電 話： 申 請 日 期： 成都市第四人民醫(yī)院 二o一五年制一、基本情況表項目名稱項目責(zé)任單位/科室負(fù) 責(zé) 人姓 名性別民族出生日期行政職務(wù)專業(yè)職稱最后學(xué)歷最后學(xué)位工作單位聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼合作參加單位/科室單位/科室名稱主要參加者行政職務(wù)/專業(yè)職稱聯(lián)系電話分工預(yù)期成果a專著；b、論文；c、研究報告；d、科普讀物；e、申請鑒定；f、申報獎項申請經(jīng)費預(yù)算（單位：萬元）預(yù)計完成時間二、研究目的和主要研究內(nèi)容三、研究背景和依據(jù)（國內(nèi)外研究

2、現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、必要性、新穎性、創(chuàng)新點、研究意義）四、研究方法、技術(shù)路線、計劃進度和階段目標(biāo)五、申報科室已經(jīng)和擬采取的保障措施（人、財、物、管理）及配套條件安排情況六、預(yù)期目標(biāo)、成果應(yīng)用前景、社會效益七、經(jīng)費預(yù)算（單位：萬元）概算科目名稱項目總經(jīng)費1、設(shè)備費2、材料費3、專家咨詢費4、會議培訓(xùn)費5、差旅費6、數(shù)據(jù)采集費7、數(shù)據(jù)錄入分析費8、出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費9、勞務(wù)費10、其他費用11、合計八、項目或課題負(fù)責(zé)人情況表姓 名性別民族出生年月行政職務(wù)技術(shù)職稱最后學(xué)歷最后學(xué)位從事專業(yè)所在科室主要業(yè)務(wù)經(jīng)歷及近兩年承擔(dān)科研項目情況近兩年科技成果獲獎情況（名稱、時間、等級）國內(nèi)外學(xué)術(shù)團體、專業(yè)學(xué)會、學(xué)術(shù)期刊任職情況近年發(fā)表的主要論文（題目、刊名、時間）及主要論著項目負(fù)責(zé)人簽名：九、主要業(yè)務(wù)技術(shù)人員及管理人員簡況序號姓 名性別年齡學(xué) 歷職 稱職 務(wù)從事專業(yè)科室在 項 目 中 的 主 要 工 作1234567891011121314157十、科室意見負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日十一、參與單位/科室意見負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日十二、單位倫理審查意見。（公章）負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日十三、單位學(xué)術(shù)委員會意見