小兒腹瀉陳吉慶PPT課件

1、定義：定義：小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。多發(fā)年齡：多發(fā)年齡：6 6個(gè)月個(gè)月2 2歲。歲。重要性：重要性：是兒科是兒科4 4大疾病大疾病( (肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病肺炎、腹瀉、貧血、佝僂病) )之一，之一，是造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙、營(yíng)養(yǎng)不良主要原因之一。是造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙、營(yíng)養(yǎng)不良主要原因之一。第1頁(yè)/共39頁(yè)病因感染性、非感染性。感染因素：1.腸道內(nèi)感染：病毒(輪狀病毒、腸道病毒) 、細(xì)菌(大腸桿菌、空腸彎曲菌、沙門(mén)菌等) 、真菌(白色念珠菌) 、寄生蟲(chóng)( 鞭

2、毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng))2.腸道外感染：上感、肺炎、中耳炎、傳染病。3.抗生素誘發(fā)性腸炎：金葡菌、偽膜性、真菌性易感因素：1.消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：消化酶少。2.防御功能差：胃酸與SIgA少，未建立正常菌群。3.人工喂養(yǎng)：易污染非感染因素：1.飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)，食物過(guò)敏，雙糖酶缺乏。2.氣候因素：受涼，過(guò)熱消化液減少第2頁(yè)/共39頁(yè)正常菌群雙歧桿菌大腸桿菌乳酸桿菌酵母菌第3頁(yè)/共39頁(yè)第4頁(yè)/共39頁(yè)大腸桿菌空腸彎曲菌腸炎沙門(mén)菌難辨梭桿菌腸道感染的致病菌第5頁(yè)/共39頁(yè)痢疾桿菌白色念珠菌金葡菌第6頁(yè)/共39頁(yè)第7頁(yè)/共39頁(yè)侵襲性腹瀉：結(jié)腸粘膜變性，表面由纖維蛋白與中性粒細(xì)胞組成假膜，粘膜下層中性粒細(xì)

3、胞浸潤(rùn)第8頁(yè)/共39頁(yè)左圖：左圖：電鏡下正常的腸粘膜微絨毛電鏡下正常的腸粘膜微絨毛右圖：右圖：輪狀病毒腸炎的微絨毛破壞輪狀病毒腸炎的微絨毛破壞第9頁(yè)/共39頁(yè)第10頁(yè)/共39頁(yè)小兒腹瀉病理生理第11頁(yè)/共39頁(yè)腹瀉分期：腹瀉分期：急性腹瀉急性腹瀉( (2 2周周) )，遷延性腹瀉，遷延性腹瀉(2(2周周2 2月月) )，慢性腹瀉，慢性腹瀉( (2 2月月) )。急性腹瀉分型：急性腹瀉分型： 輕型輕型 重型重型病因病因 飲食因素飲食因素, ,腸外感染腸外感染 腸內(nèi)感染腸內(nèi)感染起病起病 可急可緩可急可緩 急性起病急性起病腹瀉腹瀉 1010次次/ /日日 1010次次/ /日日脫水脫水 多無(wú)多無(wú) 多

4、有多有中毒癥狀中毒癥狀 無(wú)無(wú) 多有多有第12頁(yè)/共39頁(yè)重型腹瀉表現(xiàn)1.1.胃腸道癥狀：胃腸道癥狀：腹瀉腹瀉1010次次/d/d，嘔吐，嘔吐，食欲食欲2.2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水；脫水；代謝性酸中毒；代謝性酸中毒；低鉀血癥；低鉀血癥；低低鈣與低鎂血癥。鈣與低鎂血癥。3.3.全身中毒癥狀：全身中毒癥狀：發(fā)熱，煩躁或萎靡，發(fā)熱，煩躁或萎靡，嗜睡，嚴(yán)重者休克，昏迷。嗜睡，嚴(yán)重者休克，昏迷。第13頁(yè)/共39頁(yè)常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)下述腸炎均可有輕型或重型，臨床特點(diǎn)不包括下述腸炎均可有輕型或重型，臨床特點(diǎn)不包括病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢查。1.1.輪狀

5、病毒腸炎輪狀病毒腸炎( (秋季腹瀉秋季腹瀉) )：多發(fā)生于秋、冬季；多發(fā)生于秋、冬季；6 62424月嬰幼兒；月嬰幼兒；起起病急，常有發(fā)熱與上感癥狀；病急，常有發(fā)熱與上感癥狀；大便黃色稀水大便黃色稀水樣或蛋花湯樣，量多，無(wú)腥臭味；樣或蛋花湯樣，量多，無(wú)腥臭味；大便鏡檢大便鏡檢僅少量白細(xì)胞；僅少量白細(xì)胞；自限性疾病，病程自限性疾病，病程3 38 8天。天。2.2.致病性大腸桿菌腸炎：致病性大腸桿菌腸炎：多發(fā)生于多發(fā)生于5 58 8月份；月份；起病較緩，大便黃綠色粘液狀，有霉臭味；起病較緩，大便黃綠色粘液狀，有霉臭味；大便鏡檢有少量白細(xì)胞。大便鏡檢有少量白細(xì)胞。第14頁(yè)/共39頁(yè)3.3.產(chǎn)毒性大腸

6、桿菌腸炎：產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：發(fā)生于夏季；發(fā)生于夏季；起病較急，大便性狀與秋季腹瀉相似；起病較急，大便性狀與秋季腹瀉相似；大便鏡檢無(wú)白細(xì)胞。大便鏡檢無(wú)白細(xì)胞。4.4.侵襲性大腸桿菌腸炎：侵襲性大腸桿菌腸炎：發(fā)生于夏季；發(fā)生于夏季；起病急，起病急，大便為粘液狀膿血便，有腥大便為粘液狀膿血便，有腥臭味，量少；臭味，量少；高熱，腹痛，里急后重，嘔吐；高熱，腹痛，里急后重，嘔吐；大便鏡檢白細(xì)胞多，有紅細(xì)胞大便鏡檢白細(xì)胞多，有紅細(xì)胞與吞噬細(xì)胞。與吞噬細(xì)胞。5.5.出血性大腸桿菌腸炎：出血性大腸桿菌腸炎：發(fā)生于夏季；發(fā)生于夏季；大便開(kāi)始為黃色稀水樣，后轉(zhuǎn)為血水便，大便開(kāi)始為黃色稀水樣，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊

7、臭味；有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞；大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞；少數(shù)伴發(fā)溶血尿毒綜合少數(shù)伴發(fā)溶血尿毒綜合征。征。第15頁(yè)/共39頁(yè)6.6.空腸彎曲菌腸炎：空腸彎曲菌腸炎：多見(jiàn)于夏季；多見(jiàn)于夏季；6 6月月2 2歲嬰幼兒多見(jiàn)；歲嬰幼兒多見(jiàn)；大便性狀、鏡檢與大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似；侵襲性大腸桿菌腸炎相似；腹痛劇烈；腹痛劇烈；可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。膜炎、心包炎。7.7.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多見(jiàn)于冬春季；多見(jiàn)于冬春季；大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似；

8、炎相似； 可引起咽痛、頸淋巴結(jié)炎、腸系膜淋巴結(jié)炎，后者與闌尾炎相似?？梢鹧释?、頸淋巴結(jié)炎、腸系膜淋巴結(jié)炎，后者與闌尾炎相似。8.8.鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎：多見(jiàn)于夏季；多見(jiàn)于夏季；新生兒至新生兒至2 2歲多見(jiàn)；歲多見(jiàn)；大便性狀、鏡大便性狀、鏡檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似；檢與侵襲性大腸桿菌腸炎相似；病程遷延，可引起敗血癥、腦膜炎。病程遷延，可引起敗血癥、腦膜炎。第16頁(yè)/共39頁(yè)長(zhǎng)期用抗生素長(zhǎng)期用抗生素腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào)耐藥菌生長(zhǎng)耐藥菌生長(zhǎng)腸炎腸炎1.金葡菌腸炎：金葡菌腸炎：發(fā)熱，嘔吐，水電解質(zhì)紊亂，休克；發(fā)熱，嘔吐，水電解質(zhì)紊亂，休克；暗綠色粘液狀大便，少數(shù)暗綠

9、色粘液狀大便，少數(shù)為血便；為血便；大便鏡檢有大量白細(xì)胞及革蘭陽(yáng)性球菌。大便鏡檢有大量白細(xì)胞及革蘭陽(yáng)性球菌。2.偽膜性小腸結(jié)腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎(難辨梭狀芽胞桿菌腸炎難辨梭狀芽胞桿菌腸炎) ： 黃綠色水樣便，有偽膜，少數(shù)帶血；黃綠色水樣便，有偽膜，少數(shù)帶血；腹痛、腹脹，嚴(yán)重者休克。腹痛、腹脹，嚴(yán)重者休克。3.真菌性腸炎：真菌性腸炎：2歲內(nèi)多見(jiàn)；歲內(nèi)多見(jiàn)；病程遷延，常有鵝口瘡；病程遷延，常有鵝口瘡；大便黃稀泡沫、豆腐大便黃稀泡沫、豆腐渣樣。渣樣。第17頁(yè)/共39頁(yè)遷延性與慢性腹瀉遷延性與慢性腹瀉病因：病因：感染、食物過(guò)敏、雙糖酶缺乏、重癥營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、長(zhǎng)期用抗生感染、食物過(guò)敏、雙糖酶缺乏、

10、重癥營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、長(zhǎng)期用抗生素致腸道菌群失調(diào)、先天畸形。素致腸道菌群失調(diào)、先天畸形。病因診斷：病因診斷：病史、全面體檢、輔助檢查病史、全面體檢、輔助檢查(大便常規(guī)、培養(yǎng)，十二指腸液檢查，小腸大便常規(guī)、培養(yǎng)，十二指腸液檢查，小腸粘膜活檢，纖維結(jié)腸鏡等粘膜活檢，纖維結(jié)腸鏡等) 。第18頁(yè)/共39頁(yè)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷季節(jié)季節(jié)+ +年齡年齡+ +病史病史+ +表現(xiàn)表現(xiàn)+ +大便檢查大便檢查1.1.大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞：大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞：生理性腹瀉；生理性腹瀉；有小腸消化功能障礙的各種腸道疾??；有小腸消化功能障礙的各種腸道疾病；病毒性、非侵襲性細(xì)菌、某些寄生蟲(chóng)感染。病毒性、非侵

11、襲性細(xì)菌、某些寄生蟲(chóng)感染。2.2.大便有較多的白細(xì)胞：大便有較多的白細(xì)胞：侵襲性細(xì)菌感染：痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌、侵襲性細(xì)菌感染：痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌、空空 腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌、金葡菌；腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌、金葡菌； 壞死性腸炎；壞死性腸炎；阿米巴痢疾。阿米巴痢疾。第19頁(yè)/共39頁(yè)治治 療療治療原則：治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。急性腹瀉的治療：急性腹瀉的治療：1.飲食療法：飲食療法：嚴(yán)重嘔吐者暫禁食，輪狀病毒腸炎嚴(yán)重嘔吐者暫禁食，輪狀病毒腸炎暫停乳類(lèi)，改豆?jié){、米湯或發(fā)

12、酵奶。暫停乳類(lèi)，改豆?jié){、米湯或發(fā)酵奶。2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡： ORS：用于防治輕、中度脫水。見(jiàn)后述。用于防治輕、中度脫水。見(jiàn)后述。 靜脈補(bǔ)液：靜脈補(bǔ)液：用于中、重度脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹用于中、重度脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒，見(jiàn)后述。脹的患兒，見(jiàn)后述。第20頁(yè)/共39頁(yè)小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法小兒體液平衡的特點(diǎn)：小兒體液平衡的特點(diǎn)：1.1.體液的總量分布：體液的總量分布：年齡越小，體液相對(duì)越多年齡越小，體液相對(duì)越多2.2.體液中電解質(zhì)的組成成分：體液中電解質(zhì)的組成成分：新生兒有特點(diǎn)。新生兒有特點(diǎn)。3.3.水的代謝的特點(diǎn)：水的

13、代謝的特點(diǎn)：水的需要量相對(duì)大，交換率高：水的需要量相對(duì)大，交換率高：年齡越小，需要年齡越小，需要量相對(duì)越大，不顯性失水（肺和皮膚）相對(duì)越多量相對(duì)越大，不顯性失水（肺和皮膚）相對(duì)越多，越易發(fā)生脫水。，越易發(fā)生脫水。體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟：體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟：腎濃縮與稀釋、排酸腎濃縮與稀釋、排酸與產(chǎn)氨功能不成熟與產(chǎn)氨功能不成熟, ,入水多易水腫、低鈉。易酸中入水多易水腫、低鈉。易酸中毒毒. .4.4.脫水時(shí)補(bǔ)液：脫水時(shí)補(bǔ)液：累積損失量；累積損失量；繼續(xù)損失量；繼續(xù)損失量；生理需要量。生理需要量。第21頁(yè)/共39頁(yè)第22頁(yè)/共39頁(yè)脫水表現(xiàn)：精神萎靡，眼眶凹陷脫水表現(xiàn)：精神萎靡，眼眶凹陷第23頁(yè)

14、/共39頁(yè)皮膚彈性皮膚彈性差，捏起后回差，捏起后回縮時(shí)間延長(zhǎng)?？s時(shí)間延長(zhǎng)。第24頁(yè)/共39頁(yè)第25頁(yè)/共39頁(yè)張力：張力：溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的溶液中電解質(zhì)產(chǎn)生的 滲透壓。葡萄糖也產(chǎn)生滲透壓，但輸入體內(nèi)滲透壓。葡萄糖也產(chǎn)生滲透壓，但輸入體內(nèi)后被氧化，故不計(jì)入張力。后被氧化，故不計(jì)入張力。 等張等張與正常血漿滲透壓相等。與正常血漿滲透壓相等。 低張低張低于正常血漿滲透壓。低于正常血漿滲透壓。 高張高張高低于正常血漿滲透壓。高低于正常血漿滲透壓。1.非電解質(zhì)溶液：非電解質(zhì)溶液：5%或或10%葡萄糖葡萄糖(GS)液。液。2.電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉氯化鈉(生理鹽水生理鹽水) ，5%碳酸氫鈉

15、，碳酸氫鈉，11.2%乳酸鈉，乳酸鈉，10%氯化鉀。氯化鉀。第26頁(yè)/共39頁(yè)第27頁(yè)/共39頁(yè)配方：配方：氯化鈉氯化鈉3.5g3.5g，碳酸氫鈉，碳酸氫鈉2.5g2.5g，枸櫞酸鉀，枸櫞酸鉀1.5g1.5g，葡萄糖，葡萄糖20g,20g,加溫開(kāi)水加溫開(kāi)水1000ml1000ml。張力：張力：2/32/3張張(220mmol/L) (220mmol/L) 。機(jī)制：機(jī)制：小腸粘膜上皮細(xì)胞膜有小腸粘膜上皮細(xì)胞膜有Na-Na-葡萄糖共同載葡萄糖共同載體，按比例同時(shí)結(jié)合體，按比例同時(shí)結(jié)合NaNa與葡萄糖而吸收。與葡萄糖而吸收。作用：作用：補(bǔ)充水、補(bǔ)充水、NaNa、ClCl、K K，糾酸。，糾酸。用法：

16、用法：防治輕度脫水防治輕度脫水505080ml/kg80ml/kg；中度脫水；中度脫水8080100ml/kg100ml/kg。1212小時(shí)內(nèi)頻服，補(bǔ)充累積損失小時(shí)內(nèi)頻服，補(bǔ)充累積損失量。量。注意：注意：服時(shí)不再加糖，不宜煮沸加熱，新生兒及服時(shí)不再加糖，不宜煮沸加熱，新生兒及嚴(yán)重嘔吐、腹脹、心腎功能不全者不宜應(yīng)用。嚴(yán)重嘔吐、腹脹、心腎功能不全者不宜應(yīng)用。第28頁(yè)/共39頁(yè)ORSORS作用機(jī)制：作用機(jī)制： Na-Na-葡萄糖共同載體同時(shí)按比葡萄糖共同載體同時(shí)按比例吸收例吸收NaNa與葡萄糖與葡萄糖第29頁(yè)/共39頁(yè)液體療法液體療法靜脈補(bǔ)液原則：靜脈補(bǔ)液原則： 鹽糖并舉，先濃后淡，先快后慢，鹽糖并

17、舉，先濃后淡，先快后慢， 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)驚補(bǔ)鈣，見(jiàn)酸補(bǔ)堿。見(jiàn)驚補(bǔ)鈣，見(jiàn)酸補(bǔ)堿。分為二個(gè)階段三個(gè)部分：分為二個(gè)階段三個(gè)部分： 補(bǔ)充累積損失量為主的階段；補(bǔ)充累積損失量為主的階段； 維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量）1.1.定量：定量：第第1 1天總量：天總量： 輕度脫水輕度脫水9090120ml/kg120ml/kg 中度脫水中度脫水120120150ml/kg150ml/kg 重度脫水重度脫水150150180ml/kg180ml/kg。 先給先給1/21/22/32/3。第30頁(yè)/共39頁(yè)2.定性：定性：低滲性脫水低滲性脫水多見(jiàn)于伴營(yíng)養(yǎng)不良

18、的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉，補(bǔ)多見(jiàn)于伴營(yíng)養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉，補(bǔ)2/3張張 。等滲性脫水等滲性脫水多見(jiàn)于多見(jiàn)于3月齡、原健康小兒的急性腹瀉，補(bǔ)月齡、原健康小兒的急性腹瀉，補(bǔ)1/2張。張。高滲性脫水高滲性脫水多見(jiàn)于多見(jiàn)于3月齡的腹瀉，或高熱不補(bǔ)水的肺炎，補(bǔ)月齡的腹瀉，或高熱不補(bǔ)水的肺炎，補(bǔ)1/3張。張。第31頁(yè)/共39頁(yè)3.3.定速：定速：累積損失量累積損失量( (約占總量的約占總量的1/2)1/2) 在頭在頭8 81212小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度8 812ml/kg/h12ml/kg/h，余量在，余量在12121616小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。對(duì)伴休克的重度脫水對(duì)伴休克的重度脫水

19、按按20ml/kg20ml/kg在在0.50.51 1小時(shí)內(nèi)靜脈快速推注等滲含鈉小時(shí)內(nèi)靜脈快速推注等滲含鈉液液(2:1(2:1液或生理鹽水液或生理鹽水) )第32頁(yè)/共39頁(yè)4.4.糾正酸中毒：糾正酸中毒：重度酸中毒另補(bǔ)碳酸氫鈉。重度酸中毒另補(bǔ)碳酸氫鈉。5.5.糾正低鉀、低鈣：糾正低鉀、低鈣：糾酸和輸入葡萄糖后鉀入細(xì)胞，易低鉀，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。糾酸和輸入葡萄糖后鉀入細(xì)胞，易低鉀，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。有低鈣癥狀者補(bǔ)鈣。補(bǔ)鈣后仍抽搐者應(yīng)考慮低鎂可能。有低鈣癥狀者補(bǔ)鈣。補(bǔ)鈣后仍抽搐者應(yīng)考慮低鎂可能。6.6.第第2 2天及以后補(bǔ)液：天及以后補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)損失量與生理需要量。前者補(bǔ)補(bǔ)充繼續(xù)損失量與生理需要量。前者補(bǔ)1/

20、21/21/31/3張，后者按張，后者按606080 ml/kg/d80 ml/kg/d，生理維持液，生理維持液(1:4(1:4液液) )加加KClKCl。第33頁(yè)/共39頁(yè)腹瀉的藥物治療腹瀉的藥物治療1.1.控制感染：控制感染：病毒性腸炎：病毒性腸炎：不用抗生素，可用微生態(tài)制劑、粘不用抗生素，可用微生態(tài)制劑、粘膜保護(hù)劑、抗病毒藥物。膜保護(hù)劑、抗病毒藥物。細(xì)菌性腸炎：細(xì)菌性腸炎：可用氨芐青或第可用氨芐青或第3 3代頭孢菌素，代頭孢菌素，6 6歲禁用氨基糖甙類(lèi)藥與氟喹諾酮類(lèi)?？筛鶕?jù)大便歲禁用氨基糖甙類(lèi)藥與氟喹諾酮類(lèi)。可根據(jù)大便培養(yǎng)菌的藥敏試驗(yàn)選用。金葡菌腸炎可用萬(wàn)古霉培養(yǎng)菌的藥敏試驗(yàn)選用。金葡菌腸炎可用萬(wàn)古霉素，偽膜性