硬脊膜動靜脈瘺系列研究ppt課件

1、硬脊膜動靜脈瘺的系列研討Spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)博士后研討生：王東海博士后研討生：王東海山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科協(xié)作導(dǎo)師：劉樹偉教授協(xié)作導(dǎo)師：劉樹偉教授山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院u匯報內(nèi)容 前言 硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 SDAVF的影像學(xué)研討 硬脊膜動靜脈瘺誤診分析 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺u前言 硬脊膜動靜脈瘺spinal dural arteriovenous fistulas, SDAVF是指供應(yīng)硬脊膜或者神經(jīng)根的動脈，在穿過椎間孔的硬脊膜時，與脊髓的引流靜脈在硬脊膜上溝通，構(gòu)成瘺口，在脊

2、髓動靜脈畸形中屬于常見的一類疾病，有報道SDAVF占脊髓動靜脈畸形的70%。 該病無特異性的臨床表現(xiàn)，起病隱匿，晚期多呵斥不可逆性的脊髓損害，致殘致畸率較高，因此做到早期診斷，早期行手術(shù)或者栓塞治療，從而阻止脊髓進(jìn)展性的損害，改善預(yù)后顯得尤為重要。 作為一種良性疾病，正是由于此類疾病無特異性的臨床表現(xiàn)也給診斷呵斥困擾，由于早期不能明確診斷呵斥的誤診，也是延伸此類疾病病程的重要緣由之一。 所以，針對SDAVF進(jìn)展流行病學(xué)分析，同時對其影像學(xué)特點、誤診緣由進(jìn)展研討，討論SDAVF的微創(chuàng)治療方法，有重要的現(xiàn)實意義。u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 研討對象：病例來源于中國神經(jīng)外科聯(lián)盟(China Ne

3、urosurgery Union,CNU)會員單位宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科1989年12月至2021年10月住院治療的331例SDAVF患者的病歷資料。 研討方法：整理分析331例SDAVF患者的病歷資料，按照性別、年齡、確診時長、發(fā)病側(cè)別及節(jié)段、治療方式、住院時間、治療效果分別統(tǒng)計歸類，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 17.0進(jìn)展統(tǒng)計分析。 結(jié)果：性別、年齡u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 SDAVF確診時長分析 331例SDAVF的瘺口側(cè)別分析u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 331例SDAVF瘺口所在脊髓節(jié)段分析 u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析

4、311例SDAVF治療方式 分析u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 331例SDAVF住院天數(shù)分 析u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 治療前、后改良Aminoff-Logue評分分析u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 治療前后改良Aminoff-Logue評分差值分析 u硬脊膜動靜脈瘺的流行病學(xué)分析 結(jié)論： 本病多發(fā)于中老年男性，女性發(fā)病率較低； 隨著對此病認(rèn)識的提高以及影像學(xué)技術(shù)的開展，本病的目前的平均確診時間為15.3個月； SDAVF左右兩側(cè)發(fā)病無差別，下胸腰段為本病高發(fā)節(jié)段； 手術(shù)治療效果明確，為本病首選地治療方式； 術(shù)后隨訪：95.5%的患者治療有效，脊髓功能有所提高或堅持不變。u硬脊膜動靜脈

5、瘺的流行病學(xué)分析u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 研討對象：對中國神經(jīng)外科聯(lián)盟(China Neurosugery Union,CNU)會員單位宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科1989年-2021年10月間收治SDAVF病例。 研討方法：對331例進(jìn)展不同影像學(xué)檢查方法CT、MR、DSA及結(jié)果進(jìn)展分析，分析SDAVF的影像學(xué)特點，確定SDAVF的合理有效篩查診斷方法。u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 CT診斷： 以SAH急性起病的環(huán)枕區(qū)SDAVF，CT見顱后窩蛛網(wǎng)膜下腔及四腦室高密度出血。 u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討MR檢查：T2WI矢狀位313例見脊髓背側(cè)為主要分布區(qū)的條帶狀高信號影

6、，約占94.56%，脊髓節(jié)段性水腫的長度平均7.22.3個，其中152例見脊髓水腫變性范圍超越5個節(jié)段，約占45.92%，15例見局限性脊髓變性壞死灶，約占4.53%；85%的胸腰段病例可見圓錐區(qū)局限性水腫增粗改動；285例見脊髓周圍血管異常低信號流空影，約占86.10%，其中280例為脊髓后方為主的血管流空影，占97.89%；120例行強(qiáng)化掃描矢狀位見脊髓后方串珠狀的高信號迂曲血管影，其中冠狀位80例均明晰顯示迂曲血管團(tuán)位于脊髓后方；環(huán)枕部SDAVF病例不出現(xiàn)血管流空影，但強(qiáng)化MR可見迂曲強(qiáng)化擴(kuò)張靜脈。采用MR平掃進(jìn)展復(fù)查，患者脊髓后方血管流空影消逝。u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 MR檢查：

7、L-T7SDAVF T2像見胸段及圓錐部約6.5個節(jié)段的高信號改動 R-IIA供血的SDAVF T2像脊髓后方多節(jié)段高密度影 u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 MR檢查：R-L2SDAVF T2見圓錐部后方局灶性脊髓變性灶 R-T8SDAVFT2見圓錐脊髓明顯增粗改動 u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 MR檢查： R-L2SDAVFT2見脊髓后方迂曲血管流空影 R-T11SDAVF強(qiáng)化MR見脊髓后 串珠狀血管影 u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 MR檢查：L-T7SDAVF冠狀位強(qiáng)化MR 見脊髓后方畸形血管團(tuán) 寰枕區(qū)SDAVF強(qiáng)化MR見右側(cè)硬膜靜脈瘤樣擴(kuò)張血管影 u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 MDCTA檢

8、查：18例行MDCTA檢查外院檢查7例，操作中采用智能掃描觸發(fā)技術(shù)檢測自動脈弓的CT值，到達(dá)預(yù)期CT值后智能觸發(fā)掃描程序啟動。全部患者均見責(zé)任血管、瘺口、引流靜脈顯影，3-D骨窗位確定根據(jù)椎體節(jié)段準(zhǔn)確定位瘺口位置 。u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 MDCTA檢查：R-L2SDAVFMDCTA成像MPR序列見椎管后方異常血管顯影 R-L2SDAVMDCTACPR成像序列見椎管內(nèi)迂曲血管顯影 u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 MDCTA檢查： R-L2SDAVFMDCTAVR成像序列見瘺口及異常引流靜脈 R-L2SDAVFMDCTAVR成像 部分放大成像明晰顯示瘺口 脊髓血管造影檢查：全脊髓血管造影檢查

9、血管包括雙側(cè)椎動脈、甲狀莖干、肋頸干、肋間動脈、腰動脈、骶正中動脈及雙側(cè)髂內(nèi)動脈在內(nèi)的30余條血管；顱頸交界區(qū)SDAVF造影時僅行雙側(cè)椎動脈、甲狀莖干、肋頸干和上胸段肋間動脈造影；胸腰段SDAVF病例造影主要行肋間動脈及腰動脈造影，部分病例加做骶部血管造影；MDCTA指點下的脊髓血管造影僅對病變節(jié)段臨近的三組血管進(jìn)展檢查。全脊髓血管造影時間約11020分鐘，胸腰段SDAVF病例造影時間為8515分鐘， MDCTA指點下的SDAVF脊髓血管造影檢查時間為4010分鐘。本組病例單瘺口病變329例，占99.1 %，多瘺口3例，僅占0.9%；根據(jù)椎體節(jié)段分類，環(huán)枕區(qū)6例,頸段6例，胸段236例，腰段5

10、7例，骶部供血26例；靜脈引流方式向瘺口上方或下方單側(cè)引流255例，占67.96% %，向瘺口上下方雙向引流 76例，占22.96 %，同時伴有脊髓前方引流55例，占16.61 %；本組病例術(shù)后復(fù)查215例，介入治療30例中19例病人復(fù)發(fā)改行手術(shù)治療，手術(shù)后病例均未見復(fù)發(fā)。u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 脊髓血管造影檢查：u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討L-T7SDAVF：病人進(jìn)展了自肋頸干a、甲狀莖干b、上胸段至腰段的造影b-g，其中中胸段造影發(fā)現(xiàn)L-T7的SDAVF，同時為防止脫漏多瘺口病變還進(jìn)展了髂內(nèi)動脈的造影。 脊髓血管造影檢查：u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討SDAVF病例三種引流方式：向上方

11、單向引流a，向上下方向雙向引流b，脊髓前后方引流c。 脊髓血管造影檢查：u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討SDAVF術(shù)后復(fù)查：R-L2SDAVF手術(shù)前后復(fù)查，見造影瘺口及遠(yuǎn)端靜脈不再顯影a1，a2；R-T7SDAVF手術(shù)前后復(fù)查造影，見瘺口及遠(yuǎn)端靜脈不再顯影b1，b2。 結(jié)論： 普通CT掃描對于高頸段以及后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的環(huán)枕區(qū)SDAVF診斷有指點意義； 對于胸腰段SDAVF的篩查，MRT2WI圖像發(fā)現(xiàn)的脊髓水腫及血管流空有重要指點意義； 強(qiáng)化MR冠狀位脊髓背側(cè)圖像可以較好反映SDAVF的形狀及分布，對于SDAVF的診斷較其他序列及斷層掃描圖像更有意義； MDCTA可以對胸腰段SDAVF做出

12、定位診斷，MDCTA指點下的脊髓血管造影術(shù)更加快捷、平安，尤其適宜于MR高度疑似病人的造影前篩查。 脊髓血管造影術(shù)為診斷SDAVF的金規(guī)范。u硬脊膜動靜脈瘺的影像學(xué)研討 對象：將經(jīng)治的331例SDAVF的患者分成兩組，A組為存在誤診的病例組63例，B組為不存在誤診的病例組258例。 方法：將兩組的平均確診時間做統(tǒng)計學(xué)分析，同時單獨對A組病例進(jìn)展分析，明確誤診病例的組成及各種誤診病種比例，了解呵斥誤診的主要病種。u硬脊膜動靜脈瘺誤診分析 誤診組與非誤診組比較 ：u硬脊膜動靜脈瘺誤診分析 SDAVF誤診病例病種分析u硬脊膜動靜脈瘺誤診分析 結(jié)論： SDAVF容易呵斥誤診與此類疾病本身的特點有關(guān)。

13、相關(guān)科室對其了解不夠為人為要素。 誤診延伸了SDAVF確實診時間，導(dǎo)致脊髓進(jìn)一步變性壞死，嚴(yán)重影響著預(yù)后。 對于年齡在60歲左右的老年男性出現(xiàn)進(jìn)展性加重脊髓損傷病癥時應(yīng)思索到SDAVF的能夠性。 誤診的中涉及的相關(guān)專業(yè)有神經(jīng)內(nèi)科、骨科、泌尿外科。 添加對SDAVF的認(rèn)識，添加這科室間的協(xié)作，是減少誤診的有效措施 。u硬脊膜動靜脈瘺誤診分析 資料與方法資料與方法 病例資料：病例資料：6例例SDAVF均為初次發(fā)病，其中男均為初次發(fā)病，其中男5例例83.3%，女，女1例例16.7%，男女比例，男女比例5:1；4867歲，歲，平均平均58.3歲；病史歲；病史6個月個月36個月，平均個月，平均16.5個

14、月，術(shù)前均行個月，術(shù)前均行脊髓脊髓DSA檢查確診。檢查確診。 治療方法：術(shù)前常規(guī)行治療方法：術(shù)前常規(guī)行X線骨窗平片標(biāo)志定位線骨窗平片標(biāo)志定位(圖圖2 C)，并于，并于瘺口所在節(jié)段棘突注射美藍(lán)瘺口所在節(jié)段棘突注射美藍(lán)0.1ml，指點相應(yīng)節(jié)段的半椎板，指點相應(yīng)節(jié)段的半椎板切除?；颊卟扇?cè)臥位，后正中切口，分別病變側(cè)椎旁肌，切除。患者采取側(cè)臥位，后正中切口，分別病變側(cè)椎旁肌，顯露并用磨鉆磨除同側(cè)半椎板，暴露病變側(cè)硬脊膜。內(nèi)鏡下顯露并用磨鉆磨除同側(cè)半椎板，暴露病變側(cè)硬脊膜。內(nèi)鏡下術(shù)野止血后，旁正中切口翻開硬脊膜，可見脊髓外表粗大迂術(shù)野止血后，旁正中切口翻開硬脊膜，可見脊髓外表粗大迂曲的引流靜脈，沿引流

15、靜脈向硬脊膜方曲的引流靜脈，沿引流靜脈向硬脊膜方 向游離，至脊神經(jīng)向游離，至脊神經(jīng)根穿硬膜處探查發(fā)現(xiàn)瘺口。接近瘺口處電凝切斷引流靜脈，根穿硬膜處探查發(fā)現(xiàn)瘺口。接近瘺口處電凝切斷引流靜脈，可見引流靜脈塌陷，管壁由鮮紅變?yōu)榘导t。電灼硬脊膜瘺口，可見引流靜脈塌陷，管壁由鮮紅變?yōu)榘导t。電灼硬脊膜瘺口，防止重新建立側(cè)支循環(huán)。術(shù)后第防止重新建立側(cè)支循環(huán)。術(shù)后第2天口服華法林抗凝天口服華法林抗凝3個月，個月，使凝血酶原活動度下降至正常的使凝血酶原活動度下降至正常的20%-50%。u神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺 結(jié)果：結(jié)果： 本組病例出院前行本組病例出院前行DSA檢查，

16、均未見瘺口及引流靜脈顯影。檢查，均未見瘺口及引流靜脈顯影。 術(shù)后至出院，術(shù)后至出院，5例下肢運動及覺得有明顯改善，例下肢運動及覺得有明顯改善，1例無明顯變例無明顯變化?；?。1例術(shù)后括約肌功能較術(shù)前有改善，例術(shù)后括約肌功能較術(shù)前有改善，3例根本無變化。隨例根本無變化。隨訪訪335個月，平均個月，平均13.8個月。個月。 根據(jù)改良的根據(jù)改良的Aminoff-Logue評分，對術(shù)前、出院以及隨訪時評分，對術(shù)前、出院以及隨訪時分別評分，分別評分，2例痊愈，改良例痊愈，改良Aminoff-Logue評分為評分為0分；分；3例例好轉(zhuǎn)，隨訪與出院時病癥無變化，但較術(shù)前有明顯改善，改好轉(zhuǎn)，隨訪與出院時病癥無變

17、化，但較術(shù)前有明顯改善，改良良Aminoff-Logue評分提高評分提高12分；分；1例無變化，術(shù)前、出例無變化，術(shù)前、出院及隨訪時改良院及隨訪時改良Aminoff-Logue評分均為評分均為3分。分。u神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺 u神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺 術(shù)前、出院、隨訪評分病例術(shù)前評分出院評分隨訪評分143326443540410053336422u神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺 內(nèi)鏡下手術(shù)過程 A：動脈化的引流靜脈；B：電灼切斷引流靜脈近端；C：切斷后塌陷的引流靜

18、脈 SDAVF的術(shù)前及術(shù)后影像u神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療SDAVF作為一種新的手術(shù)治療方式，在療效確定的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低醫(yī)療費用，縮短住院時間，符合神經(jīng)外科“微侵襲開展的趨勢。 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在各級醫(yī)院中的逐漸開展，內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療將以其獨特的優(yōu)勢在SDAVF的治療中發(fā)揚(yáng)重要的作用。u神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺 SDAVF多發(fā)于中老年男性胸腰段，左右兩側(cè)發(fā)病無統(tǒng)計學(xué)差別，手術(shù)治療效果一定，大部分患者經(jīng)治療后脊髓功能提高或堅持不變。 MR是篩查SDAVF的有效手段，對于M

19、R疑似患者，MDCTA可以發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)異常引流靜脈及瘺口位置，無創(chuàng)、簡便，適于各級醫(yī)院篩查病人，可以為DSA檢查提供針對性指點，減少操作者及病人的放射性暴露時間，減少造影劑的用量。DSA檢查為SDAVF確實診手段，為診斷本病的金規(guī)范。 椎間盤突出和脊髓炎為本病最主要的誤診診斷。誤診延伸了SDAVF患者從病癥出現(xiàn)到確診的時間，使脊髓水腫變性直至壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重的覺得、運動及大小便妨礙，治療預(yù)后差。加強(qiáng)各科室間的協(xié)作，爭取早診斷、早治療是減少病殘、改善預(yù)后的主要方法。 作為一種新的治療方法，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療硬脊膜動靜脈瘺微創(chuàng)、平安、有效。u結(jié)結(jié) 論論 致謝值此論文完成之際，首先向尊崇的導(dǎo)師劉樹偉教授、李新鋼教授和鮑修風(fēng)教授值此論文完成之際，首先向尊崇的導(dǎo)師劉樹偉教授、李新鋼教授和鮑修風(fēng)教授表示衷心的贊賞！表示衷心的贊賞！特別贊賞李剛教授、徐淑軍教授和江玉泉教授多年來的協(xié)助和指點，在此謹(jǐn)致特別贊賞李剛教授、徐淑軍教授和江玉泉教授多年來的協(xié)助和指點，在此謹(jǐn)致謝意。謝意。贊賞凌風(fēng)教授的介入團(tuán)隊給予我的專業(yè)性指點，特別贊賞張鴻祺教授、張鵬教贊賞凌風(fēng)教授的介入團(tuán)隊給予我的專業(yè)性指點，特別贊賞張鴻祺教授、張鵬