受限空間事故案例分析

1、20142014年年7 7月月2 2日日 受限空間事故案例分析受限空間事故案例分析 2014年年6月月26日下午，重鋼建設(shè)有限公日下午，重鋼建設(shè)有限公司司2名職工在重鋼股份有限公司物運(yùn)部料場(chǎng)名職工在重鋼股份有限公司物運(yùn)部料場(chǎng)西端沉淀池排水井清理污泥時(shí)（受限空間西端沉淀池排水井清理污泥時(shí)（受限空間作業(yè)），突然昏厥，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。作業(yè)），突然昏厥，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（一）重鋼建設(shè)有限公司（一）重鋼建設(shè)有限公司“6.26”死亡事故死亡事故 經(jīng)初步分析，事故責(zé)任單位存在經(jīng)初步分析，事故責(zé)任單位存在對(duì)有對(duì)有限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，作業(yè)前危險(xiǎn)作業(yè)前危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不夠有害因素辨識(shí)

2、不夠，作業(yè)票管理不規(guī)范作業(yè)票管理不規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)管理和安全防護(hù)措施不完善現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)管理和安全防護(hù)措施不完善，對(duì)對(duì)承包單位的安全管理不到位承包單位的安全管理不到位等問(wèn)題。目前，等問(wèn)題。目前，重慶市安監(jiān)局安全生產(chǎn)執(zhí)法總隊(duì)正在對(duì)事重慶市安監(jiān)局安全生產(chǎn)執(zhí)法總隊(duì)正在對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查。故原因進(jìn)行調(diào)查。（二）安徽亳州康達(dá)化工（二）安徽亳州康達(dá)化工 “1.9”較大中毒事較大中毒事故故 2014年年1月月9日日9時(shí)許，安徽省亳州市康時(shí)許，安徽省亳州市康達(dá)化工有限公司發(fā)生一起較大中毒事故，達(dá)化工有限公司發(fā)生一起較大中毒事故，造成造成4人死亡，人死亡，2人輕傷。人輕傷。 2013年年9月月1日，康達(dá)公司將部分空閑廠

3、日，康達(dá)公司將部分空閑廠房和場(chǎng)地以房和場(chǎng)地以300萬(wàn)元萬(wàn)元/年租給山東籍人員王某，年租給山東籍人員王某，王某在未辦理任何審批手續(xù)的情況下，自行王某在未辦理任何審批手續(xù)的情況下，自行購(gòu)買安裝設(shè)備、組織人員生產(chǎn)農(nóng)藥莠滅凈。購(gòu)買安裝設(shè)備、組織人員生產(chǎn)農(nóng)藥莠滅凈。 1月月9日日9時(shí)許，王某所聘技術(shù)人員張某去時(shí)許，王某所聘技術(shù)人員張某去異丙醇輸送泵泵池異丙醇輸送泵泵池(深約深約2.6m，寬約，寬約1.5m，長(zhǎng)，長(zhǎng)約約5m)查看，入池后中毒暈倒，隨后現(xiàn)場(chǎng)另查看，入池后中毒暈倒，隨后現(xiàn)場(chǎng)另3名名工人未佩戴個(gè)體防護(hù)用品下去施救，也倒在池工人未佩戴個(gè)體防護(hù)用品下去施救，也倒在池內(nèi)。其他內(nèi)。其他2名工人聽(tīng)到呼救后

4、，在泵池邊用鐵名工人聽(tīng)到呼救后，在泵池邊用鐵鉤將鉤將4人救出，人救出，4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。最后實(shí)施人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。最后實(shí)施救援的救援的2人在施救過(guò)程中，也輕微中毒。人在施救過(guò)程中，也輕微中毒。7事故泵池內(nèi)部墻壁內(nèi)為異丙醇溶劑罐墻壁內(nèi)為一空罐甲硫醇鈉罐事故直接事故直接原因是：原因是：異丙醇溶劑泄漏到泵池內(nèi)，其中溶解副產(chǎn)物異丙醇溶劑泄漏到泵池內(nèi)，其中溶解副產(chǎn)物硫化氫、氰化氫氣體逸出，聚集在泵池內(nèi)，硫化氫、氰化氫氣體逸出，聚集在泵池內(nèi)，技術(shù)人員未經(jīng)過(guò)進(jìn)入受限空間審批、未做任技術(shù)人員未經(jīng)過(guò)進(jìn)入受限空間審批、未做任何氣體檢測(cè)進(jìn)入池內(nèi)造成中毒，其余何氣體檢測(cè)進(jìn)入池內(nèi)造成中毒，其余3人未人未佩戴防護(hù)用品盲

5、目施救，造成傷亡擴(kuò)大。佩戴防護(hù)用品盲目施救，造成傷亡擴(kuò)大。（非法生產(chǎn)和進(jìn)入受限空間管理問(wèn)題非法生產(chǎn)和進(jìn)入受限空間管理問(wèn)題） 2014年年4月月24日日11時(shí)左右，時(shí)左右，遼寧省遼寧省遼陽(yáng)遼陽(yáng)市燈塔市北方化工有限公司配套污水處理站市燈塔市北方化工有限公司配套污水處理站在安裝污泥泵的過(guò)程中在安裝污泥泵的過(guò)程中發(fā)生發(fā)生中毒中毒事故，造成事故，造成3人死亡。人死亡。（三）遼寧燈塔市北方化工有限公司（三）遼寧燈塔市北方化工有限公司“424”中毒事故中毒事故 4月月24日日11:00，北方化工公司，北方化工公司3名職工名職工在公司南廠區(qū)在公司南廠區(qū)污水處理站污水處理站進(jìn)行檢維修工作，進(jìn)行檢維修工作，需在需

6、在厭氧池厭氧池（長(zhǎng)（長(zhǎng)4米米、寬寬1米米、深深4米米、水深水深約約1米米，厭氧池頂部有蓋板，當(dāng)天早上，工厭氧池頂部有蓋板，當(dāng)天早上，工人將蓋板打開(kāi)進(jìn)行自然通風(fēng)）底部安裝一臺(tái)人將蓋板打開(kāi)進(jìn)行自然通風(fēng)）底部安裝一臺(tái)污泥泵。污泥泵。1名職工名職工從從厭氧池出口厭氧池出口進(jìn)入準(zhǔn)備進(jìn)入準(zhǔn)備安安裝時(shí)跌入?yún)捬醭?，另裝時(shí)跌入?yún)捬醭?，?名職工在實(shí)施搶救過(guò)名職工在實(shí)施搶救過(guò)程中，也跌入?yún)捬醭?。程中，也跌入?yún)捬醭亍?1厭氧池（帶封蓋）事故后清液輸送管道12厭氧池內(nèi)部（從上往下看）厭氧池出入口支撐事故事故直接直接原因原因是是：厭氧池厭氧池底污泥底污泥中含有中含有硫化氫硫化氫，致使，致使硫化氫在厭硫化氫在厭氧池中聚集

7、，氧池中聚集，在沒(méi)有對(duì)厭氧池進(jìn)行完全置換在沒(méi)有對(duì)厭氧池進(jìn)行完全置換、未對(duì)厭氧池內(nèi)氣體含量進(jìn)行檢測(cè)未對(duì)厭氧池內(nèi)氣體含量進(jìn)行檢測(cè)、未履行進(jìn)入、未履行進(jìn)入受限空間審批程序的情況下，員工進(jìn)入?yún)捬醭厥芟蘅臻g審批程序的情況下，員工進(jìn)入?yún)捬醭貎?nèi)工作暈倒，其他員工未佩戴任何防護(hù)用品盲內(nèi)工作暈倒，其他員工未佩戴任何防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。（進(jìn)入受限空間管理進(jìn)入受限空間管理和科學(xué)施救問(wèn)題和科學(xué)施救問(wèn)題）（四）四川廣元天森煤化有限公司（四）四川廣元天森煤化有限公司“52”爆炸爆炸事故事故 2014年年5月月2日日14:50許，許，四川四川廣元市旺蒼廣元市旺蒼縣嘉川鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)天森煤化有限公

8、司縣嘉川鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)天森煤化有限公司（以下簡(jiǎn)稱（以下簡(jiǎn)稱天森天森公司）在公司）在污水池污水池進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，發(fā)生爆炸，造成造成3人死亡。人死亡。 事故現(xiàn)場(chǎng)圖事故事故直接直接原因原因是是:天森公司天森公司污水處理池污水處理池中污水中污水所所含有機(jī)物含有機(jī)物揮發(fā)揮發(fā)，可燃?xì)怏w可燃?xì)怏w集聚集聚，作業(yè)人員在，作業(yè)人員在未經(jīng)動(dòng)火審批未經(jīng)動(dòng)火審批，沒(méi)有進(jìn)行可燃沒(méi)有進(jìn)行可燃?xì)怏w氣體濃度檢測(cè)分析的情況下進(jìn)濃度檢測(cè)分析的情況下進(jìn)行焊接作業(yè)，引爆可燃?xì)怏w，導(dǎo)致事故發(fā)生。行焊接作業(yè)，引爆可燃?xì)怏w，導(dǎo)致事故發(fā)生。（五）勝利油田承包商（五）勝利油田承包商“7.25”中毒淹溺事故中毒淹溺事故死亡死亡4人

9、人 2013年年7月月25日日14時(shí)時(shí)30分左右，勝利油田分左右，勝利油田承包商于某等承包商于某等5名員工，來(lái)到社區(qū)名員工，來(lái)到社區(qū)2號(hào)污水泵房號(hào)污水泵房污水沉淀池進(jìn)行清污作業(yè)。質(zhì)檢員王某到現(xiàn)場(chǎng)污水沉淀池進(jìn)行清污作業(yè)。質(zhì)檢員王某到現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查，因安全措施未到位，要求暫緩施工。因安全措施未到位，要求暫緩施工。質(zhì)質(zhì)檢員離開(kāi)后，施工人員檢員離開(kāi)后，施工人員擅自開(kāi)始施工擅自開(kāi)始施工，于某下，于某下池清理雜物，還沒(méi)有下到池底就喊池清理雜物，還沒(méi)有下到池底就喊“不行，要不行，要上去上去”，隨即墜落池中。另外，隨即墜落池中。另外3人見(jiàn)狀先后下去人見(jiàn)狀先后下去施救，均中毒昏迷、跌入水中。施救，均中毒昏迷、跌

10、入水中。4人均搶救無(wú)效人均搶救無(wú)效死亡。死亡。事故事故直接直接原因原因是是:作業(yè)人員違章進(jìn)入受限空間作業(yè)，吸入高作業(yè)人員違章進(jìn)入受限空間作業(yè)，吸入高含硫化氫氣體，導(dǎo)致中毒、淹溺死亡。事含硫化氫氣體，導(dǎo)致中毒、淹溺死亡。事后模擬當(dāng)時(shí)作業(yè)場(chǎng)景，污水池內(nèi)空氣中的后模擬當(dāng)時(shí)作業(yè)場(chǎng)景，污水池內(nèi)空氣中的硫化氫濃度達(dá)到硫化氫濃度達(dá)到147mg/m3（98ppm）。）。后續(xù)人員盲目后續(xù)人員盲目冒險(xiǎn)施救冒險(xiǎn)施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。擴(kuò)大。（六）遼陽(yáng)石化（六）遼陽(yáng)石化“7.24”職工死亡事故職工死亡事故 2000年年7月月24日日15時(shí)時(shí)40分，遼陽(yáng)石化分公司鞍山廠污水分，遼陽(yáng)石化分公司鞍山廠污水

11、車間開(kāi)始對(duì)污泥沉淀池進(jìn)行污泥清理作業(yè)，用泵往池外抽出車間開(kāi)始對(duì)污泥沉淀池進(jìn)行污泥清理作業(yè)，用泵往池外抽出污泥。污泥。17時(shí)許，因污泥粘稠，該車間運(yùn)轉(zhuǎn)二班班長(zhǎng)李景春時(shí)許，因污泥粘稠，該車間運(yùn)轉(zhuǎn)二班班長(zhǎng)李景春（男，（男，42歲）穿著叉褲踩臨時(shí)搭設(shè)的鐵梯子，下到深約歲）穿著叉褲踩臨時(shí)搭設(shè)的鐵梯子，下到深約7米米的池內(nèi)，站在第三蹬上往池內(nèi)注消防水稀釋，結(jié)束后，李轉(zhuǎn)的池內(nèi)，站在第三蹬上往池內(nèi)注消防水稀釋，結(jié)束后，李轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備從梯子往上爬時(shí)，由于梯子上有油污及污泥池中揮發(fā)身準(zhǔn)備從梯子往上爬時(shí)，由于梯子上有油污及污泥池中揮發(fā)產(chǎn)生的油氣熏嗆，不慎滑跌入沉淀池污漿內(nèi)（約產(chǎn)生的油氣熏嗆，不慎滑跌入沉淀池污漿內(nèi)（約1

12、.5米深）。米深）。站在池上邊的一班班長(zhǎng)孫憲玉馬上下去搶救李景春時(shí)，頭部站在池上邊的一班班長(zhǎng)孫憲玉馬上下去搶救李景春時(shí)，頭部撞到池壁上落入池內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)其他職工急忙將二人從池內(nèi)救出，撞到池壁上落入池內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)其他職工急忙將二人從池內(nèi)救出，送醫(yī)院搶救。孫于當(dāng)晚脫離危險(xiǎn)，現(xiàn)已恢復(fù)健康。李經(jīng)搶救送醫(yī)院搶救。孫于當(dāng)晚脫離危險(xiǎn)，現(xiàn)已恢復(fù)健康。李經(jīng)搶救無(wú)效，于無(wú)效，于7月月27日日5時(shí)時(shí)30分死亡。分死亡。 班長(zhǎng)李景春安全意識(shí)不強(qiáng)，思想麻痹，班長(zhǎng)李景春安全意識(shí)不強(qiáng)，思想麻痹，自我保護(hù)意識(shí)差，是這起事故的自我保護(hù)意識(shí)差，是這起事故的直接原因直接原因。污水車間對(duì)員工安全教育不夠，特別是在這污水車間對(duì)員工安全教育不夠

13、，特別是在這次清池作業(yè)前沒(méi)有制定具體的安全措施，沒(méi)次清池作業(yè)前沒(méi)有制定具體的安全措施，沒(méi)有辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)票，是造成這起事有辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)票，是造成這起事故的故的主要原因主要原因。鞍山煉油廠對(duì)車間安全管理。鞍山煉油廠對(duì)車間安全管理和安全教育不具體，針對(duì)性不強(qiáng)，規(guī)章制度和安全教育不具體，針對(duì)性不強(qiáng)，規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，是發(fā)生這起事故的落實(shí)不嚴(yán)，是發(fā)生這起事故的重要原因重要原因。 （七）撫順石化（七）撫順石化“2.9”污水溝著火燃燒事故污水溝著火燃燒事故 1988年年2月月9日日14時(shí)時(shí)36分，撫順石化公司石油一廠焦化車分，撫順石化公司石油一廠焦化車間因違章動(dòng)火，在北污水溝明西段發(fā)生一起重

14、大火災(zāi)事故。間因違章動(dòng)火，在北污水溝明西段發(fā)生一起重大火災(zāi)事故。當(dāng)日當(dāng)日9時(shí)時(shí)30分，該車間處理加熱爐分，該車間處理加熱爐2英寸備用燃燒油管線凝線英寸備用燃燒油管線凝線問(wèn)題，將該管線連同問(wèn)題，將該管線連同34英寸伴熱線一起用鐵鋸割斷，并用英寸伴熱線一起用鐵鋸割斷，并用蒸汽吹掃。蒸汽吹掃。13時(shí)時(shí)30分，焊工準(zhǔn)備對(duì)割斷處焊接。用火負(fù)責(zé)人、分，焊工準(zhǔn)備對(duì)割斷處焊接。用火負(fù)責(zé)人、焊工分別找車間開(kāi)了二級(jí)火票，在看火人未到、安全措施不焊工分別找車間開(kāi)了二級(jí)火票，在看火人未到、安全措施不落實(shí)情況下即開(kāi)始動(dòng)火。當(dāng)焊工在管架上切割落實(shí)情況下即開(kāi)始動(dòng)火。當(dāng)焊工在管架上切割34英寸伴熱英寸伴熱線時(shí)，火星掉到下水井

15、口上，引燃下水井內(nèi)瓦斯，發(fā)生爆燃，線時(shí)，火星掉到下水井口上，引燃下水井內(nèi)瓦斯，發(fā)生爆燃，并竄入只有并竄入只有20m遠(yuǎn)的北污水明溝，引發(fā)大火。撫順市和有關(guān)遠(yuǎn)的北污水明溝，引發(fā)大火。撫順市和有關(guān)企業(yè)先后出動(dòng)企業(yè)先后出動(dòng)47臺(tái)消防車趕赴火場(chǎng)滅火。經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)的撲臺(tái)消防車趕赴火場(chǎng)滅火。經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)的撲救，于救，于16時(shí)時(shí)45分將大火撲滅。這次火災(zāi)事故將焦化車間儀表分將大火撲滅。這次火災(zāi)事故將焦化車間儀表室內(nèi)儀表全部燒毀，靠污水溝邊管帶被燒壞室內(nèi)儀表全部燒毀，靠污水溝邊管帶被燒壞203m，12條管線條管線燒壞變形。直接經(jīng)濟(jì)損失燒壞變形。直接經(jīng)濟(jì)損失21.02萬(wàn)元。萬(wàn)元。 事故原因事故原因：（1）嚴(yán)重違反

16、用火管理制度規(guī)定。車間把）嚴(yán)重違反用火管理制度規(guī)定。車間把一級(jí)用火當(dāng)作二級(jí)用火簽發(fā)火票，工作失職。一級(jí)用火當(dāng)作二級(jí)用火簽發(fā)火票，工作失職。開(kāi)出火票后，沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)安全措施。開(kāi)出火票后，沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)安全措施。（2）現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火措施不落實(shí)，只把下水井）現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火措施不落實(shí)，只把下水井（距動(dòng)火地點(diǎn)（距動(dòng)火地點(diǎn)1.2m）用破布堵一下。）用破布堵一下。（3）看火人不在場(chǎng)的情況下違章動(dòng)火，以）看火人不在場(chǎng)的情況下違章動(dòng)火，以致造成事故發(fā)生。致造成事故發(fā)生。 （八）蘭州煉油化工總廠（八）蘭州煉油化工總廠“12.8”硫化氫中毒硫化氫中毒事故事故 1992年年12月月8日，甘肅省某縣工程一隊(duì)在日，甘肅省某

17、縣工程一隊(duì)在蘭州煉油化工總廠二套催化裂化裝置南面的含蘭州煉油化工總廠二套催化裂化裝置南面的含硫污水管道的主干線，進(jìn)行人工挖掘工作。硫污水管道的主干線，進(jìn)行人工挖掘工作。7人人下到溝內(nèi)，從東頭下到溝內(nèi)，從東頭277號(hào)下水井邊開(kāi)始一字向西號(hào)下水井邊開(kāi)始一字向西排列作業(yè)。排列作業(yè)。9時(shí)時(shí)40分，最東面的分，最東面的3人倒下，接著人倒下，接著另另2名民工也被熏倒，施工員見(jiàn)此即下溝內(nèi)救人名民工也被熏倒，施工員見(jiàn)此即下溝內(nèi)救人，也倒下。職工配戴防護(hù)面具將，也倒下。職工配戴防護(hù)面具將6名民工抬到管名民工抬到管溝上面，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。溝上面，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 事故原因事故原因：施工隊(duì)違反廠

18、下水井管理的有關(guān)規(guī)定。為了施工隊(duì)違反廠下水井管理的有關(guān)規(guī)定。為了掏水和排水方便，將下水井蓋打開(kāi)，在井的掏水和排水方便，將下水井蓋打開(kāi)，在井的西北方向又打掉一個(gè)長(zhǎng)約西北方向又打掉一個(gè)長(zhǎng)約1m的的V形缺口。由形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，從于含硫污水的排放不均衡，從V字形缺口處處字形缺口處處溢的硫化氫沉積蔓延至施工人員處，造成中溢的硫化氫沉積蔓延至施工人員處，造成中毒事故發(fā)生毒事故發(fā)生 （九）茂名石化公司煉油廠（九）茂名石化公司煉油廠 “9.7 ”采樣人員中毒采樣人員中毒事故事故 1991年年9月月7日晨日晨5時(shí)時(shí)43分，茂名石化公司煉油分，茂名石化公司煉油廠調(diào)度通知質(zhì)檢室加工分析站采廠調(diào)度通知質(zhì)檢室加工分析站采70#罐油進(jìn)行分析罐油進(jìn)行分析。70#罐（罐（2000m3拱頂罐，罐高拱頂罐，罐高17.55m，安全空，安全空高高15.3m）內(nèi)已裝）內(nèi)已裝14.3m焦化裝置粗汽油