泌尿外科常見并發(fā)癥應急預案與處理流程

1、泌尿外科常見并發(fā)癥應急預案與處理流程河南圣德醫(yī)院泌尿外科一 膀胱尿道鏡檢查術并發(fā)癥 膀胱鏡檢查術并發(fā)癥指在膀胱鏡檢查、輸尿管腎盂逆行輸尿管導管置入術中所產(chǎn)生的尿道、膀胱損傷。1、前尿道損傷（1）挫傷：尿道粘膜完整，前尿道局部或散在粘膜血管出血。表現(xiàn)：a.檢查術中尿道外口不同程度滴血、沖洗液不同程度變紅；b.檢查結束后不同程度的初血尿、尿頻、尿急、尿痛。出現(xiàn)后處理如下： 沖洗液變紅輕度初血尿、尿頻、尿急、尿痛影響視野不影響視野完成檢查結束檢查嚴重初血尿、尿頻、尿急、尿痛多飲水、加強局部衛(wèi)生留置尿管一周、預防性抗感染前尿道挫傷 （2）裂傷：尿道粘膜不同程度斷裂，出血較重，不能繼續(xù)進行進一步檢查。一

2、旦出現(xiàn)應立即停止檢查，并如下處理：成功不成功留置尿管4周適當預防性抗感染拔出尿管后隨訪，必要時還需尿道可張經(jīng)尿道鏡置入導絲。導絲引導置入尿管經(jīng)膀胱造瘺口置入導絲。導絲引導置入尿管成功不成功成功不成功高位膀胱造瘺若裂傷相對規(guī)整，膀胱造瘺后行尿道開放手術，修復尿道前尿道裂傷 立即留置尿管 （3）前尿道斷裂傷：在該檢查術中發(fā)生斷裂傷的可能行及小。一旦出現(xiàn)，在排除廣泛撕脫傷的情況下，立即行高位膀胱造瘺并修補或吻合尿道。傷口規(guī)整傷口不規(guī)整或合并廣泛撕脫高位膀胱造瘺、修補或吻合尿道高位膀胱造瘺，有液體外滲時行相應切開引流前尿道斷裂傷46周拔出尿管，隨訪、必要時定期尿道擴張期行尿道疤痕切除、端-端吻合2、后

3、尿道損傷 后尿道損傷部位與表現(xiàn)與前尿道損傷后表現(xiàn)有所不同，處理原則與流程同前尿道損傷。3、膀胱損傷 （1）膀胱粘膜挫傷：完成檢查，術后多飲水，必要時留置尿管57天。 （2）膀胱粘膜裂傷出血多，影響視野，結束檢查留置尿管7天；適當預性防抗感染治療在膀胱不過度充盈、視野清楚的情況下可完成檢查，手術結束后留置尿管57天；適當預防性抗感染治療膀胱粘膜裂傷 （3）膀胱穿孔：為膀胱全層的貫穿性損傷，嚴重時合并周圍臟器損傷。常見的有腸道損傷。單純的小穿孔較大的穿孔留置尿管、嚴觀病情，必要時禁飲食剖腹探查、膀胱修補結腸損傷小腸損傷有腹膜刺激征腸端-端吻合或腸修補結腸穿孔處近端造瘺膀胱穿孔結束檢查二 輸尿管鏡手

4、術并發(fā)癥 輸尿管鏡檢查、取石術并發(fā)癥指該手術中所造成的尿道、膀胱、輸尿管損傷以及損傷后所至的不良結果。本節(jié)中尿道、膀胱損傷處理同上節(jié)。輸尿管并發(fā)癥概述處理如下： 輸尿管手術的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括假道形成、穿孔、斷裂、撕脫等，術后常見并發(fā)癥是輸尿管狹窄。據(jù)大量文獻統(tǒng)計報告，輸尿管損傷發(fā)生率為4.59%。 1術中并發(fā)癥 （1）假道形成 假道形成抽回導絲或?qū)Ч?，找到損傷處以上的輸尿管腔留置支架管24周術后加強隨訪有無輸尿管狹窄 （2）輸尿管穿孔輸尿管穿孔較小的穿孔，估計短時間內(nèi)完成，可繼續(xù)手術，但術中應降低水壓，術畢放置雙J管46周較大的穿孔，估計短時間內(nèi)無法完成手術，留置導管于輸尿管，改開

5、放手術處理術后加強隨訪有無輸尿管狹窄 （3）低鈉綜合征低鈉綜合征估計手術時間不長，插入輸尿管導管，建立沖洗液回路，完成手術。立即利尿、急查電解質(zhì)、糾正水鹽電解質(zhì)失衡估計短時間內(nèi)不能完成時，放置支架引流，終止手術。 （4）輸尿管粘膜袖狀剝離輸尿管粘膜袖狀剝離停止進鏡放置內(nèi)支架管引流12月術后加強隨訪有無輸尿管狹窄 （5）輸尿管斷裂或撕脫：是最嚴重的輸尿管鏡損傷并發(fā)癥。輸尿管斷裂或撕脫立即停止手術，改開放手術下段輸尿管撕脫缺損不長缺損長，不能直接吻合輸尿管膀胱吻合術中斷輸尿管撕脫輸尿管膀胱角吻合輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣吻合，或與對側輸尿管吻合估計缺損斷較長，無法與膀胱或?qū)容斈蚬芪呛?，行回腸代輸尿

6、管手術技術水平有限行輸尿管斷端引流、腎穿刺造瘺 (6)器械則斷于腔內(nèi)：比較少見。器械則斷于腔內(nèi)立即用異物鉗取出成功失敗開放手術取出 2、術后早起并發(fā)癥 （1）血尿 多由于粘膜損傷，一般不發(fā)生大出血。血尿一般出血較多適當利尿，13天應用止血藥，多補充液體 （2）發(fā)熱輸尿管鏡手術后發(fā)熱尿培養(yǎng)及藥敏試驗以備指導治療加強抗感染治療存在尿路梗阻放置雙J管及尿管成功不成功無好轉(zhuǎn)趨勢，行穿刺腎造瘺引流合并腰腹痛者行B超或CT檢查 （3）腎絞痛輸尿管鏡術后腎絞痛解痙、鎮(zhèn)痛緩解不緩解B超CT了解有無尿路梗阻留置雙J管若為結石梗阻，再次輸尿管鏡碎石取石術后留置雙J管 （4）膀胱輸尿管反流膀胱輸尿管反流留置尿管并適

7、當延長拔管時間 3、術后晚期并發(fā)癥 輸尿管狹窄或閉鎖是輸尿管鏡手術的晚期并發(fā)癥。 嚴格的隨訪十分重要。輸尿管鏡手術后隨訪半年1年輸尿管狹窄或閉鎖狹窄段3cm下段長段狹窄中上段長段狹窄狹窄段切除端段吻合術輸尿管膀胱角吻合或膀胱瓣輸尿管下段成形術回腸代輸尿管是或自體腎移植三、MPCNL或PCNL術并發(fā)癥 MPCNL的并發(fā)癥在很大程度上是因為沒有按照手術的原則進行，若嚴格按照操作規(guī)程進行，這些并發(fā)癥是可以避免的。相關的并發(fā)癥可在穿刺建道、碎石取石、腎造瘺管的插入過程中產(chǎn)生。國外報道MPCNL的并發(fā)癥發(fā)生率在6%41%之間。 1、術中出血 （1）穿刺建道時的出血穿刺建道時的出血調(diào)整擴張器的深度來進行壓

8、迫止血成功，繼續(xù)手術不成功可剝鞘內(nèi)放置大小一致的尿管并夾管10分鐘不成功放置腎造瘺管結束手術，夾閉腎造瘺管13小時。利尿，嚴觀生命征及腰腹部情況。13小時后開放腎造瘺管，尿色轉(zhuǎn)清，7天后經(jīng)瘺道手術腹部包塊進行性增大、血色素進行性下降，甚至休克，立即開放手術13小時開放造瘺管，尿色或引流液顏色變化無明顯轉(zhuǎn)清，保守治療無效，在排除復雜性損傷的情況下，可行高選擇性腎動脈栓塞 （2）碎石取石時出血碎石或取石中的出血將灌注液改為冰鹽水，持續(xù)沖洗一段時間成功，繼續(xù)手術無效于鞘尿置入大小一致的尿管并夾閉10分鐘觀察是否繼續(xù)出血無效，停止手術，放置腎造瘺管結束手術，并夾閉造瘺管13小時，嚴觀生命體征。 （3）

9、術后出血：幾乎所有病人均有不同程度出血，一般1224小時內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。若超過24小時仍無止血傾向，應高度重視。超過24小時無止血傾向嚴觀生命征及局部情況，動態(tài)血常規(guī)檢查，必要時B超或CT檢查出現(xiàn)腹部包塊，包塊進行性增大，血色素進行性下降立即行開放手術無較大血腫予DSA檢查、超選擇性腎動脈栓塞術 2 術中損傷臨近器官 （1）胸膜損傷胸膜損傷放置腎造瘺管立即停止手術胸片了解胸腔及肺部情況，必要時行胸腔閉式引流 （2）十二指腸損傷十二指腸損傷立即停止手術，開放行十二指腸修補術 （3）結腸損傷結腸損傷經(jīng)腎造瘺管造影造影劑未進入腹腔保守治療，12周逐步拔出腎造瘺管造影劑進入腹腔行開放手術 3 感染MPCNL術后高熱、寒戰(zhàn)積極抗感染、支持治療，嚴觀生命征，防止感染性休克出現(xiàn)保持引流管通暢 四 PKVP術并發(fā)癥 1 出血 （1）術中出血術中出血點狀出血區(qū)域出血靜脈竇開放出血彌漫性滲血點止血、旁止血兩側止血面止血牽拉尿管壓迫止血立即靜脈推注6-氨基己酸46g (2)近期出血PKVP術后近期出血（術后7天內(nèi)）加大沖洗速度、嚴觀病情有效無效繼續(xù)加大沖洗速度、嚴觀病情，并且牽引尿管有效無效電切鏡檢查止血，必要時行開放止血 （3）遠期出血PKVP術后遠期出血（730天）輕度出血口服抗生素、大量飲水中、重度出血膀胱內(nèi)大量血塊膀胱內(nèi)無大量血塊電切鏡或金屬尿管清除血塊后留置三腔尿管，持續(xù)膀胱