血透門診病歷模板

1、貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：貴州省第二人民醫(yī)院門診血透病歷姓名：性別：男女 年齡：歲民族：血型： Rh: 職業(yè)： 透析號(hào)： 婚姻：一籍貫：一 身份證號(hào)： 一聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：既往病情：1、簡要腎臟病史:有無確診時(shí)間治療方式具體療法療效評估腎臟原發(fā)病腎功能不全局血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況:開始時(shí)間種類（方式）劑量（頻率）時(shí)間（追加）評估（療效）透析治療抗凝劑血管通路干體重（kg）透析并發(fā)癥3、既往病史:病情治療（預(yù)防）情況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功 能不全腦血管意外腫瘤其他：過敏史家族史月經(jīng)史（女）4、存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因

2、素:5、其他：B前病情：1、特殊癥狀:體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量但尿病情好差好中差有無有無有無有無有無ml次/夜2、體格檢查:生命體征T : _ C P： _次/分R： _次/分BP: _ / _mmHg病情特殊情況說 明意識(shí)狀態(tài)活醒模糊嗜睡昏睡昏迷澹妄煩躁對答切題切題不切題言語不渚不能言語體位自動(dòng)體位強(qiáng)迫體位被動(dòng)體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏膜出 血出血點(diǎn)余瘢瘀斑活動(dòng)性出血牙四艮出血鼻出血 眼底出血心臟心率_次/分（齊不齊）心界（大不大）肺部呼吸音（活 粗）干濕啰音（有無）胸膜摩擦音腹部腹（平 彭?。喊b 反跳癰 肌緊張 腸鳴音次/分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關(guān)節(jié)腔積液腦水腫水腫

3、顏面眼瞼四肢既部全身其他體征3、輔助檢查:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT U/L , ASTU/L , ALB g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb , HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PTs, APII _s, PT-INR PT-%, Fi

4、bg/L,D-Dug/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他初步診斷:診療計(jì)劃：1、飲食計(jì)戈上 2、 建議水?dāng)z入量： ml/24H，鹽攝入量： g/24H ;3、 透析計(jì)劃：透析模式： ，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次;4、 抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類： ，首劑： ,追加：。5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次， 次/周，庶糖鐵mg/次，次/周 一CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑： , mg/次，次/天；磷結(jié)合劑： , mg/次，次/天，阿法骨化醇片 _ ug/次，次/周或次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： , mg/次， 次/天； 降壓藥： , mg/次， 次/天；

5、單硝酸異山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次，次/天；其他：延緩腎功能 減退藥尿蠹活顆粒 g/次，次/天，白令膠囊 g/次，次/天， 海昆腎喜膠囊 g/次，_次/天；其他： 其他輔助藥 物6、檢查計(jì)劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他：醫(yī)師簽名：年 月 日第 頁貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：透析期間病情記錄時(shí)間： 年 月 日誘因或病因：新發(fā)癥狀：新發(fā)體征：輔助檢查：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT _ U/L , ASTU

6、/L , ALB _g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb _, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PT s, APIIs, PT-INR, PT-%, Fibg/L,D-Dug/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調(diào)整：醫(yī)患溝通：隨訪：醫(yī)師簽名：年 月 日透析治療月度總結(jié)時(shí)間： 年 月 日癥狀轉(zhuǎn)歸：體征轉(zhuǎn)歸：療效評估：

7、輔助檢查結(jié)果：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT _ U/L , ASTU/L , ALB _g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb _, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PT s, APIIs, PT-INR, PT-%, Fibg/L,D-Dug

8、/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下一月度診療計(jì)劃：1、 飲食計(jì)戈上 02、 水?dāng)z入量： ml/24H，鹽攝入量： g/24H;3、 透析計(jì)劃：透析模式： ，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次;4、 抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類： ，首劑： ,追加：。5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，_次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑：,.mg/次，次/天；磷結(jié)合齊U： ,-次，次/周或mg/次，次/天。_次/天，阿法骨化醇片ug/第 頁貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： , mg/次

9、， 次/天； 降壓藥： , mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次， 次/天，曲美他嗪mg/次，_次/天；其他：延緩腎功能 減退藥尿蠹活顆粒 _g/次，次/天，白令膠囊 海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其他：g/次，次/天，其他輔助藥 物6、檢查計(jì)劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他:醫(yī)師簽名:第 頁透析治療半年總結(jié)時(shí)間：年 月 日現(xiàn)有陽性癥狀：現(xiàn)有陽性體征：療效評估：輔助檢查：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT _ U/L , ASTU/

10、L , ALB _g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb _, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PTs, APII _s, PT-INRPT-%, Fibg/L,D-Dug/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下1、2、3、4、5、"半年診療計(jì)劃：飲食計(jì)劃水?dāng)z入量透析計(jì)劃抗凝計(jì)劃ml/24H，鹽攝入量： g/24H ;透析模式： ，頻率：次/周，透析時(shí)間： 時(shí)/次;抗凝劑種類： ,首劑： ,追加： 0輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次， 次/周，庶糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑： , mg/次， 次/天；磷結(jié)合劑： , mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 _ ug/次， 次/周或次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： , mg/次， 次/天； 降壓藥：