腎血管性高血壓臨床路徑

1、腎血管性高血壓臨床路徑一、腎血管性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腎動(dòng)脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）。行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002年AHA腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)報(bào)告指南、2005年中國(guó)高血壓防治指南、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動(dòng)脈病診療指南。1.腎動(dòng)脈病變:影像檢查顯示腎動(dòng)脈主干和/或一級(jí)分支狹窄（50%），狹窄兩端收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg。 2.高血壓：持續(xù)增高，多數(shù)達(dá)或級(jí)，<

2、;60歲的患者多SBP/DBP同時(shí)升高,但老年患者可僅有SBP升高；對(duì)ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反應(yīng)敏感,降壓幅度大；腎動(dòng)脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。3.病變側(cè)腎發(fā)生明顯血流量下降,GFR下降,甚至腎萎縮。4.病變側(cè)腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導(dǎo)致繼發(fā)性高醛固酮血癥。5.病因：主要是動(dòng)脈粥樣硬化，其次是大動(dòng)脈炎和肌纖維發(fā)育不良等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2002年AHA腎動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床試驗(yàn)報(bào)告指南、2005年中國(guó)高血壓防治指南、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動(dòng)脈病診療指南。1.腎動(dòng)脈介入治療適應(yīng)證。臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓:高血壓-級(jí)、急進(jìn)型高血壓、

3、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；（2）挽救腎功能:腎功能不全/惡化無(wú)法用其他原因解釋?zhuān)皇褂媒祲核?，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑后腎功能惡化；（3）伴隨的心臟問(wèn)題:不穩(wěn)定心絞痛；反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。血管解剖標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)狹窄腎動(dòng)脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦腎動(dòng)脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。對(duì)于腎動(dòng)脈直徑狹窄5070的患者，要有明確的血流動(dòng)力學(xué)顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg為準(zhǔn)。如能獲得進(jìn)一步證據(jù)表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關(guān)系，則適應(yīng)

4、證更明確。臨床上一般對(duì)大動(dòng)脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從寬（直徑狹窄50%）, 而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)（直徑狹窄70%）。介入標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)和血管解剖標(biāo)準(zhǔn)均符合。2.腎動(dòng)脈介入治療禁忌證。（1）由于伴隨的嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限的患者。（2）造影劑過(guò)敏或無(wú)法耐受抗血小板藥物。（3）嚴(yán)重的慢性缺血性腎病,接近需要長(zhǎng)期透析的病人,需要腎內(nèi)科專(zhuān)家會(huì)診,(如必要時(shí)有即刻透析條件者)方可考慮行介入手術(shù)。（4）病變腎動(dòng)脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動(dòng)脈瘤，彌漫鈣化性病變等。（5）臨床病情不穩(wěn)定,不能耐受介入手術(shù)。（6）如病因系大動(dòng)脈炎所致，炎癥活動(dòng)期一般不宜手術(shù)，要用免疫抑制劑治療使

5、血沉/C反應(yīng)蛋白降至正常范圍2個(gè)月以上后方可考慮。（7）患腎嚴(yán)重萎縮,長(zhǎng)度<7cm,GFR<10ml/min。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。2.除外腎動(dòng)脈介入治療禁忌證。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解

6、質(zhì)、血糖、血脂、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖，選擇核磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟/腎動(dòng)脈解剖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；（3）腎同位素檢查了解分腎功能,必要時(shí)做開(kāi)搏通激發(fā)試驗(yàn)；（4）眼底檢查。（七）選擇用藥。1.抗高血壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素受體拮抗劑一方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由于阻斷了出球小動(dòng)脈的收縮，可能導(dǎo)致患腎腎小球?yàn)V過(guò)壓下降，腎功

7、能損害，對(duì)于雙側(cè)或單功能腎腎動(dòng)脈狹窄患者，可能誘發(fā)急性腎功能不全。對(duì)于禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，鈣通道阻滯劑和b受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物, 其他藥物如a受體阻滯劑、非特異性血管擴(kuò)張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當(dāng)合用。2.抗血小板藥物：（1）無(wú)禁忌證的患者均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷術(shù)前至少2天；術(shù)后維持13個(gè)月。3.調(diào)脂藥物：高脂血癥者長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)和/或貝特類(lèi)藥物。4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）經(jīng)皮介入手術(shù)。1.手術(shù)時(shí)間：完成常規(guī)檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后

8、。2.麻醉方式：局部麻醉。3.手術(shù)方式：腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（普通肝素）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.術(shù)前、中補(bǔ)液：在心功能允許的情況下，經(jīng)靜脈補(bǔ)液，保證充足的血容量。（九）術(shù)后處理。1.即刻檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位情況。2.病情不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。3.停用或減用降壓藥物, 密切觀測(cè)血壓變化, 根據(jù)血壓對(duì)介入治療的反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物。4.多飲水或經(jīng)靜脈予以充分補(bǔ)液,保證46小時(shí)內(nèi)尿量達(dá)1000ml以上, 必要時(shí)給予速尿, 使造影劑盡早盡快排泄。5.術(shù)后住院觀察13天。（1）每天需檢查項(xiàng)目：心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功

9、能、電解質(zhì)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、血糖、凝血功能、腹部B超、血?dú)夥治觥＃?）每天需觀察項(xiàng)目：血壓、尿量、是否有腹部不適、是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腎功能正常，或與術(shù)前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無(wú)變化。2.血壓與術(shù)前比較好轉(zhuǎn)，或用降壓藥能<160/100mmHg。3.沒(méi)有余留未治療的嚴(yán)重介入相關(guān)并發(fā)癥。4.穿刺部位愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.腎動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)血管外科行開(kāi)放手術(shù)。2.腎動(dòng)脈介入術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥。3.發(fā)現(xiàn)其他血管病變，需進(jìn)一步檢查治療。二、腎血管性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎動(dòng)脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I7

10、0.1伴I15.0）行腎動(dòng)脈成形或支架置入術(shù)：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天日期住院第1天主要診療工作 病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 測(cè)量四肢血壓（ABI）上級(jí)查房：提出初步診斷，制訂進(jìn)一步診療方案 進(jìn)行常規(guī)治療(參見(jiàn)相關(guān)心血管病診療指南) 完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 高血壓護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)和/或貝特類(lèi)藥物 降壓治療：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮

11、抗劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI/ARB(其他降壓藥無(wú)效,無(wú)禁忌證者使用)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病篩查 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖 腎臟/腎動(dòng)脈：選擇MRA、CTA或組織多普勒超聲 必要時(shí)檢查：血?dú)夥治觥⑴P、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查，GFR或腎同位素開(kāi)搏通激發(fā)試驗(yàn)主要護(hù)理工作 入院宣教 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作病情變異記錄無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作 日常查房，完成病程記錄 完善術(shù)前

12、常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 上級(jí)查房：進(jìn)行介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定腎動(dòng)脈 造影和介入治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 與患者及家屬談話(huà)：介紹手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)過(guò)程和可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū) 檢查、調(diào)整術(shù)前常規(guī)用藥 介入術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前醫(yī)囑 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 高血壓護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 降壓治療：利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)和/或貝特類(lèi)藥物 ACEI/ARB(其他降壓藥無(wú)效,無(wú)禁忌證者使用)臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日行腎動(dòng)脈造影+介入術(shù) 術(shù)前46小時(shí)禁食水 備皮 造

13、影劑過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前鎮(zhèn)靜 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）主要護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作病情變異記錄無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù) 前術(shù) 后主要診療工作 住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄 腎血管性高血壓常規(guī)治療 檢查抗血小板藥物劑量 完成術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象 觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥 停用或減用降壓藥物,密切觀測(cè)血壓變化,根據(jù)血壓對(duì)介入治療的反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物。 介入術(shù)后常規(guī)治療

14、（參見(jiàn)相關(guān)心血管病診療指南）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 高血壓護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)和/或貝特類(lèi)藥物 降壓治療：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI/ARB(其他降壓藥無(wú)效,無(wú)禁忌證者使用)臨時(shí)醫(yī)囑： 今日行腎動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 介入術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血壓監(jiān)測(cè) 停用或減用降壓藥物, 密切觀測(cè)血壓變化, 根據(jù)血壓對(duì)介入治療的反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物 其他藥物治療同前 介入術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī) 心電圖主要護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)

15、理 完成日常護(hù)理工作 完成術(shù)前護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物 經(jīng)靜脈予以充分的補(bǔ)液，保證術(shù)中血容量充足 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 加強(qiáng)水化，記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)>1000ml病情變異記錄 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明，填寫(xiě)住院病歷首頁(yè) 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 介入術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 停用或減用降壓藥物, 密切觀測(cè)血壓變化,