消化性潰ppt課件

1、消化系統(tǒng)疾病 消化性潰瘍(peptic ulcer) 主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷治療n消化性潰瘍peptic ulcer是胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可以發(fā)生在食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室。主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍n類型：n胃潰瘍gastric ulcer，GU）n十二指腸潰瘍duodenal ulcer，DU)n（潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層）概 述n消化性潰瘍的形成：n胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)維護(hù)因素n和侵襲損害因素平衡失調(diào)n胃潰瘍GU）：自身防御-修

2、復(fù)維護(hù)因素減弱為主n十二指腸潰瘍DU）：侵襲損害因素增強(qiáng)為主nH.Pylori （不同毒力菌株）、宿主遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基H.pylori的作用機(jī)制粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長毒素作用： H.Pylori具有細(xì)

3、胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)二、非甾體抗炎藥n直接損傷胃黏膜n抑制環(huán)氧合酶-1COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成減少，削弱黏膜的保護(hù)作用三、胃酸和胃蛋白酶n PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代仍未改變n 胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+四、遺傳因素nPU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍n “O型血人群發(fā)病率可高出40%n現(xiàn)“遺傳因素受到挑戰(zhàn)，“家族史可能為HP感染的“家庭聚集現(xiàn)象五、胃十二指腸運動異常n十二指腸潰瘍：患者胃排空快 十二指腸酸的負(fù)荷加大黏膜損傷n胃潰瘍：患者胃排空延

4、緩胃竇張力G細(xì)胞分泌促胃液素胃酸分泌n 六、應(yīng)激與心理因素n緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險因素n吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力n飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多n病毒感染：型單純皰疹病毒病 理n部位：DU 95%在球部，少數(shù)發(fā)生于球后部球后潰瘍）；GU 85%發(fā)生于胃竇小彎、胃角n同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍n胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍n直徑大于2cm稱巨大潰瘍n形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑2.0cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)

5、則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性秋冬、冬春之交）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛燒心或劇痛疼痛部位：胃潰瘍GU）劍突下正中或偏左十二指腸潰瘍DU）上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：十二指腸潰瘍：進(jìn)食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）胃潰瘍：進(jìn)食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時左右發(fā)作）二、其它癥狀n伴隨癥狀：n上腹膨脹、噯氣、反酸

6、，以胃潰瘍多見三、體征n緩解期：無明顯體征n發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點四、特殊類型的消化性潰瘍n無癥狀性潰瘍：約15%35%，以長期口服NSAIDS患者及老年人多見。n老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無癥狀者多見，較易出現(xiàn)體重下降及貧血。 GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大n復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高n球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發(fā)出血n幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔n巨大潰瘍：直徑2cm潰瘍。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發(fā)展成穿透性。疼痛劇烈而頑固，多放射至后背。n兒童期潰瘍：腹痛多早在臍周，

7、時常有嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫、痙攣有關(guān)。實驗室和其他檢查 1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期A1、A2）、愈合期H1、H2和疤痕期S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍 送HP檢測2.幽門螺桿菌H.pylori檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗首選）非侵入性試驗： 13C、14C尿素呼氣試驗（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗nGU：胃酸分泌正?；虻陀谡DU：部分DU胃酸分泌n對PU的診斷與鑒別診斷價值不大n主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：n 胃酸、胃泌素同時

8、nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%3.胃液分析n血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素200pg/mlnPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義4.血清胃泌素測定診 斷n病史與主要癥狀可作出初步診斷nX線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%90%有陽性發(fā)現(xiàn)。n直接征象：潰瘍龕影可確診n間接征象：激惹、局部壓痛、球變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)n內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍幽門管潰瘍并發(fā)癥4大并發(fā)癥）1. 上消化道出血急診內(nèi)鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著2.穿孔

9、發(fā)生率胃潰瘍?yōu)?%5%，十二指腸潰瘍?yōu)?%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門梗阻發(fā)生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連4.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續(xù)陽性經(jīng)一個療程68周的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無好轉(zhuǎn)者胃角潰瘍癌變鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性

10、病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別病情呈進(jìn)行性、持續(xù)性發(fā)展，上腹部包塊，體重下降，內(nèi)科藥物療效不佳，借助內(nèi)鏡加活檢或GI區(qū)別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢強(qiáng)力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：治 療 治療目的：治療目的：消除病因消除病因解除癥狀解除癥狀愈合潰瘍愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥避免并發(fā)癥1. 一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊

11、張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2. 藥物治療n70年代以前：抗酸藥抗酸藥是降低胃內(nèi)酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化作用的藥物）、抗膽堿藥抑制腺體分泌、解痙）n第一次變革：H2RAH2受體抑制劑）n第二次變革：根除H.Pylori(1) 根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid果膠鉍100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid方 案n三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素n 鉍劑+二種抗生素n如奧美拉唑40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲

12、硝唑800mg/dn枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/dn療程為12周n四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者（2抑制胃酸分泌的常用藥物nH2RA：n西咪替丁400mg bid n雷尼替丁150mg bidn法莫替丁 20mg bidnPPI： n奧美拉唑 20mg qd n蘭索拉唑 30mg qd n泮托拉唑 40mg qdn雷貝拉唑 10mg qd n埃索美拉唑 20mg qd （3保護(hù)胃黏膜治療n硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散n 用法：1.0 34次/d，療程48周n枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃

13、黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylorin 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周3. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防n除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤n預(yù)防重點對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者n預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療36個月或更長4. PU治療的策略n區(qū)分HP(+)(-)n如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療H2RA或PPI）n如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療n療程：抗HP治療1-2周n抑酸治療：十二指腸潰瘍DU46周；胃潰瘍GU） 68周n維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定5. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防n暫?；驕p少NSAID劑量n檢測H.Pylori感染并行根除治療n未能終止NSAID者，選擇PP