北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科陸慰萱實(shí)用教案

1、 診斷策略 危險(xiǎn)因素評估 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診(quzhn)） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層 規(guī)范治療第1頁/共53頁第一頁，共54頁。VTE血 栓栓子(shun z)脫落栓 塞約50%近端DVT并發(fā)(bngf)PTE（1）80-90%的PTE存在(cnzi)DVT（2）1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同階段。第2頁/共53頁第二頁，共54頁。

2、急性PTE臨床可能性評估危險(xiǎn)因素 、臨床表現(xiàn) D-dimer、CXR、 ECG、 ABG確診(quzhn)急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA尋找急性PTE成因低度中度(zhn d)高度(god)疑診確診求因第3頁/共53頁第三頁，共54頁。 診斷策略 危險(xiǎn)因素評估 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床(ln chun)可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層 規(guī)范治療第4頁/共53頁第四頁，共54頁。對每位患者應(yīng)進(jìn)行(jnxng)VTE危險(xiǎn)因素評價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯(yzh)高凝內(nèi)膜損傷(snshng)臥床,旅

3、行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù), 腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII, APC, PS, APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往 DVT等第5頁/共53頁第五頁，共54頁。 APC抵抗癥：因子V Leiden突變 (A506G) 凝血酶原(mi yun)基因G20210A變異 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody ） 纖溶酶原(mi yun)激活物抑制因子過量 纖溶酶原(mi yun)缺乏/纖溶酶原(mi

4、yun)不良血癥西方(xfng)國家我國：蛋白S缺乏(quf)最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9第6頁/共53頁第六頁，共54頁。l外科手術(shù)l創(chuàng)傷/骨折(gzh)l惡性腫瘤l急性心梗l充血性心衰l急性缺血性卒中l(wèi)急性呼吸衰竭l膿毒血癥l腎病綜合征l結(jié)締組織病l妊娠和避孕藥l制動(dòng)、臥床l中心靜脈置管l既往VTE史l安裝起搏器l冠脈造影l(fā)射頻消融術(shù)l靜脈曲張l高齡l肥胖l吸煙l脫水l激素治療(zhlio)l血小板異常l高血壓l糖尿病lMDSlDIClPNHl真性紅細(xì)胞 l增多癥l巨球蛋白血癥l血栓閉塞性脈管炎l血栓性血小板減少性紫癜l(fā)慢性(mn xng)炎性腸病l腸道感染l韋格納肉芽腫第7頁/

5、共53頁第七頁，共54頁。手術(shù)(shush)是PTE的重要危險(xiǎn)因素，PTE是手術(shù)(shush)患者常見并發(fā)癥和重要致死原因之一。北京協(xié)和醫(yī)院1996年1月至2009年2月PTE患者資料顯示：發(fā)生于各種大小手術(shù)(shush)后的PTE占住院PTE病因的14.8% （95/644）；不僅見于普外科、婦產(chǎn)科、骨科等大手術(shù)(shush)后，也可見于 介入手術(shù)(shush)后；死亡25例，病死率26.3%（25/95）；約2/3死亡患者于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)死亡。需要早期診斷，及時(shí)治療！第8頁/共53頁第八頁，共54頁。惡性腫瘤患者(hunzh)VTE的發(fā)生率4%20%，惡性腫瘤及化 療可使VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增

6、加4 6倍；VTE是住院惡性腫瘤患者(hunzh)的第二位死因；北京協(xié)和醫(yī)院2005年1月2008年7月251例PTE中，60 例（24.0%）由惡性腫瘤引起；其中5例（8.3%）在 PTE發(fā)生2個(gè)月14個(gè)月后發(fā)生惡性腫瘤。1996年1月 2009年2月95例手術(shù)后PTE患者(hunzh)中， 42.1%（40/95）為惡性腫瘤相關(guān)的手術(shù)。第9頁/共53頁第九頁，共54頁。 診斷策略 危險(xiǎn)因素評估(pn ) 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床可能性評估(pn )（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層 規(guī)范治療第10頁/共53頁第十頁，共54頁。CLINICA

7、L FEATURES chameleon PTE 表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（88.6%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心絞痛樣疼痛（30%） 咳嗽（56.2） 咯血（26） 心悸（32.9） 暈厥（13%） 煩躁不安、驚恐、瀕死(bn s)感（15.3） 注：516例國人急性PTE分析symptoms:第11頁/共53頁第十一頁，共54頁。下述情況提示(tsh)發(fā)生 PTE 當(dāng)VTE高危者不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕( jngt)PTE發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行ABG，EKG，CXR和床邊心臟和下肢超聲檢查。第12頁/共53頁第十二頁，共54頁。下述情況提示(tsh)

8、發(fā)生PTE呼吸困難，呼吸頻率加速但患者能夠平臥胸痛，咯血低血壓/休克或心臟驟停心悸(xnj)，心動(dòng)過速暈厥上述表現(xiàn)伴下肢不對稱性腫脹上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)疾病不相稱上述表現(xiàn)在圍手術(shù)期或創(chuàng)傷在較長制動(dòng)后下地活動(dòng)發(fā)生第13頁/共53頁第十三頁，共54頁。 動(dòng)脈血?dú)夥治?fnx) 低氧血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差 低碳酸(tn sun)血癥 呼吸性堿中毒 20%的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常第14頁/共53頁第十四頁，共54頁。SIQIIITIII ，V1V4導(dǎo)T波倒置(dozh) III IIIV1V2V3V4ECG第15頁/共53頁第十五頁，共54頁。膈肌抬高(ti o)肋膈角鈍楔形陰影(ynyng)肺動(dòng)脈段膨

9、隆心界擴(kuò)大(kud)CXR第16頁/共53頁第十六頁，共54頁。 經(jīng)胸超聲檢查(TTE) 食道(shdo)超聲檢查(TEE) 診斷要點(diǎn) 間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動(dòng)異常，TR，PH 直接征象：肺動(dòng)脈腔內(nèi)異?；芈昒CG第17頁/共53頁第十七頁，共54頁。 診斷策略 危險(xiǎn)因素評估 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立(qul)血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層 規(guī)范治療第18頁/共53頁第十八頁，共54頁。疑診可采取以下兩種方法(fngf) 1 評分法 2 臨床經(jīng)驗(yàn)評估法第19頁/共53頁第十九頁，共54頁。PTE臨床(ln chun)可能性評

10、分（Wells方法）既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手術(shù)或臥床 1.5分DVT臨床體征 3.0分診斷為其他(qt)疾病的可能性小于PTE 3.0分預(yù)測可能性分級低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。第20頁/共53頁第二十頁，共54頁。 PE臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)： a.是否缺乏與PE同樣(tngyng)可能性的其它診斷？ b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？ PE臨床低度可能性：neither PE臨床中度可能性：a or b PE臨床高度可能性：a and b簡單而有效(yuxio)的判斷PE臨床可能性

11、的方法，并且有可重復(fù)性第21頁/共53頁第二十一頁，共54頁。 應(yīng)在臨床可能性評估后進(jìn)行血漿D-dimer檢測。 PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實(shí)減少(jinsho)影像學(xué)檢查的需要。臨床(ln chun)低度可能性臨床中度可能性正常D-dimer定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)第22頁/共53頁第二十二頁，共54頁。D-DimerPD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科 P 大手術(shù)前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患P 病概率低度或中度的患者(hunzh)；預(yù)測值大于99.5%；P對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術(shù)P 后，排除VTE價(jià)值

12、有限;P使用ELISA 高度敏感的檢測方法第23頁/共53頁第二十三頁，共54頁。 診斷策略 危險(xiǎn)(wixin)因素評估 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(xiǎn)(wixin)分層 規(guī)范治療第24頁/共53頁第二十四頁，共54頁。l敏感性9097% 特異性9096%l定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，lCT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）lCT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結(jié)果不治療是安全(nqun)的）l急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時(shí)內(nèi)做出診斷）lMSCT兼顧下肢深靜脈檢查 ; l EBCT兼顧右心功能檢查l預(yù)后及治療后隨訪，屬

13、無創(chuàng)檢查。CTPA第25頁/共53頁第二十五頁，共54頁。CTPA第26頁/共53頁第二十六頁，共54頁。CTPA第27頁/共53頁第二十七頁，共54頁。血栓(xushun)附壁血栓(xushun)鈣化管腔縮小CTPA第28頁/共53頁第二十八頁，共54頁。 CTPA第29頁/共53頁第二十九頁，共54頁。n無創(chuàng)、安全(nqun)、有價(jià)值n典型表現(xiàn):n 呈肺段分布的灌注缺損n 與肺通氣掃描不匹配n結(jié)果判讀n高度可能性n正常或接近正常n中間可能性（非診斷性異常）V/Q第30頁/共53頁第三十頁，共54頁。V/Q第31頁/共53頁第三十一頁，共54頁。評價(jià) 敏感性 96% 特異性達(dá) 98，金標(biāo)準(zhǔn)

14、造影正常者，不作抗凝治療是安全的 利于肺血管病疑難病例(bngl)鑒別 可獲血流動(dòng)力學(xué)資料 有創(chuàng)性，并發(fā)癥 24.5%,死亡率 0.5%PAA第32頁/共53頁第三十二頁，共54頁。右肺動(dòng)脈造影(zoyng)正常影像血管(xugun)阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象PAA第33頁/共53頁第三十三頁，共54頁。 診斷策略 危險(xiǎn)因素評估 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層 規(guī)范(gufn)治療第34頁/共53頁第三十四頁，共54頁。DVT CLINICAL FEATURESDVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛 注意

15、測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患(huhun)肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀(zhngzhung)DVT第35頁/共53頁第三十五頁，共54頁。DVT的輔助(fzh)檢查 下肢靜脈( jngmi)加壓超聲 下肢靜脈( jngmi)核素顯像 CT-靜脈( jngmi)造影（CTV） 靜脈( jngmi)造影第36頁/共53頁第三十六頁，共54頁。第37頁/共53頁第三十七頁，共54頁。CTV第38頁/共53頁第三十八頁，共54頁。 診斷策略 危險(xiǎn)因素評估 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑(ljng)及危險(xiǎn)

16、分層 規(guī)范治療第39頁/共53頁第三十九頁，共54頁。歐洲心臟病協(xié)會(huì)2008年P(guān)TE診治(zhnzh)指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層PTE相關(guān)早期相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療可能的治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克或低血壓休克或低血壓b右心室功能不全右心室功能不全c心肌損傷心肌損傷d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除術(shù)清除術(shù)非高危非高危住院治療住院治療中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治療或家庭治療a: 當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測(jin c)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危患者。 b: 低血壓定義：收縮壓40mmHg

17、達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c: 右心室功能不全標(biāo)志:超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管（RHC）示右心室壓力增大。d: 心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性 第40頁/共53頁第四十頁，共54頁。根據(jù)體征、CXR、EKG、危險(xiǎn)因素等，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)或評分系統(tǒng)預(yù)測PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTECTPA或V/QPTE是否陽性陰性PAA陽性陰性不確定呼吸困難、胸痛、咯血等陰性陽性第41頁/共53頁第四十一頁，共54頁。能否急診CTPA

18、休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室負(fù)荷增加否是尋找其他原因病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行CTPA 檢查病情穩(wěn)定且可行CTPA檢查CTPA檢查陽性考慮溶栓治療PTE不確定PAA陰性排除PTE陽性陰性第42頁/共53頁第四十二頁，共54頁。 診斷策略 危險(xiǎn)因素評估 肺栓塞常見表現(xiàn) VTE臨床可能性評估（疑診） PTE診斷（確診） 確立血栓來源DVT（求因） PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層 規(guī)范(gufn)治療第43頁/共53頁第四十三頁，共54頁。疑診、確診(quzhn)PTE者如何治療沒有抗凝治療沒有抗凝治療(zhlio)(zhlio)禁忌禁忌證就是抗凝治療證就是抗凝治療(zhlio)(zhlio)的適

19、的適應(yīng)證，可立即給應(yīng)證，可立即給予肝素類藥物予肝素類藥物第44頁/共53頁第四十四頁，共54頁。治療(zhlio)策略 抗凝治療（時(shí)間、強(qiáng)度） 1. PTE危險(xiǎn)分層 2. DVT性質(zhì)、疾病( jbng)狀態(tài)（特發(fā)性or繼發(fā)性，初發(fā)or復(fù)發(fā)） 溶栓治療 手術(shù)治療 介入治療第45頁/共53頁第四十五頁，共54頁?，F(xiàn)代(xindi)溶栓策略 現(xiàn)代溶栓治療(zhlio)是有效安全的，多數(shù)采用中等或大劑量、高濃度、較短時(shí)間（2小時(shí)）內(nèi)靜脈滴入方法優(yōu)于長時(shí)間（24小時(shí)）靜滴第46頁/共53頁第四十六頁，共54頁。溶栓治療(zhlio) 適應(yīng)征：1.高危PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（1B） 2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷 3.復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的PTE 4.廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀14天，血管 功能好，預(yù)期的壽命1年，出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)低），可 以導(dǎo)管溶栓（2B） 5 髂股DVT7天內(nèi)可導(dǎo)管溶栓（1B） 急性肺栓塞不推薦肺動(dòng)脈局部溶栓(1B) 右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療第47頁/共53頁第四十七頁，共54頁?？鼓委?zhlio)是VTE的基礎(chǔ)治療(zhlio) 抗凝治療目的： 防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā) 早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 藥物： 肝素類 后期(huq)延長抗凝期：預(yù)防V