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1、農(nóng)民醫(yī)療救助申請(qǐng)書姓名人口均年收入申請(qǐng)救助理由:我叫xxx,女，漢族。因意外摔傷導(dǎo)致終身殘廢（一級(jí)）殘疾證號(hào)：330324xxxxxxxxxxxxxx臨床診斷結(jié)論:蛛網(wǎng)膜下出血；腦室出血；梗塞性腦積水；肺部感染；敗血癥；尿路感染等。救治醫(yī)院及費(fèi)用開銷:首救，xx醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（開銷：250734.69元，收費(fèi)票據(jù)1張）轉(zhuǎn)入，中國(guó)人民解放軍xxxx醫(yī)院（開銷：139207.67元，收費(fèi)票據(jù)2張）其他醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理等費(fèi)用（開銷：約為 4000元，收費(fèi)票據(jù)7張）三類總合計(jì)支出費(fèi)用：393942.36元現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療彳險(xiǎn)報(bào)銷：160000元（最高保額）自付費(fèi)用：233942.36元（借取而來）入、出

2、院時(shí)間：首救，xx醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院入院時(shí)間： 年 月2 日21時(shí)轉(zhuǎn)出時(shí)間： 年月日10時(shí)轉(zhuǎn)入，中國(guó)人民解放軍xxxx醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)間：年 月 日15時(shí)出院時(shí)間：年 月 日11時(shí)家庭成員:xxx 女患者臥病在床癱瘓無收入xxx 男患者丈夫照顧妻子務(wù)農(nóng)年收入 3000元情況說明：民婦xxx,因意外造成終生殘疾，生活不能自理，再無站起來的機(jī)會(huì)，現(xiàn)在 臥床等死，苦苦掙扎。家中經(jīng)濟(jì)早已是一貧如洗，債臺(tái)高筑。丈夫戴成福年老體 弱，為了照顧我，快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點(diǎn)生活費(fèi)貼補(bǔ)家 用。近40萬的直接醫(yī)療費(fèi)用開銷，雖說醫(yī)保部門給予了16萬的報(bào)銷，但余下24萬東拼西湊的債務(wù)，讓我們這一對(duì)老夫妻如何是好。如果說不是因?yàn)槲壹依?頭子倔強(qiáng)的脾氣，他從不愿虧欠別人，特別是這些困難時(shí)愿意幫助我們的好心人， 我們還不如一死解脫。尊敬的各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)，請(qǐng)可憐可憐我們這一對(duì)無依無靠的老夫妻， 給予恩賜 一部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過我們的人太多。 今生 今世我再也站不起來了，如果有來世我愿意做牛做馬也要報(bào)答各位的大恩大德。萬望可憐，

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