青海級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)_第1頁(yè)
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青海級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)_第4頁(yè)
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1、青海省省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)（樣式）申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間青海省人力資源和社會(huì)保障廳填 寫 說(shuō) 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。     二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。     三、最后一欄由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)填寫。     四、零售藥店向省人力資源和社會(huì)保障廳提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：（一）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本；（二）藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范(GSP)認(rèn)證證書(shū)；（三）零售藥店法定代表人和負(fù)責(zé)人的身份證明；

2、（四）從業(yè)人員名冊(cè)、上崗證書(shū)、培訓(xùn)證書(shū)及勞動(dòng)合同書(shū)，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)資格證書(shū)；（五）藥品經(jīng)營(yíng)目錄(按照青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的分類和編號(hào)排列，標(biāo)注藥品的商品名、產(chǎn)地和價(jià)格)、藥品購(gòu)進(jìn)記錄、上年度收入情況和納稅證明等材料；（六）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議材料等相關(guān)資料及店址地理位置圖；（七）省人力資源和社會(huì)保障廳規(guī)定的其他材料。藥店名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)法人代表所有制形式郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證號(hào)單位開(kāi)戶銀行及帳號(hào)人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱執(zhí)業(yè)藥師營(yíng)業(yè)人員數(shù)其他人員合 計(jì)申請(qǐng)內(nèi)容 法人代表簽字： 年 月 日（申請(qǐng)單位印章）青海省人力資源和社

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