《澳大利亞抗生素治療指南》指導(dǎo)抗生素合理使用原則

1、?澳大利亞抗生素治療指南?指導(dǎo)抗生素合理使用原那么 摘自?澳大利亞抗生素治療指南? 本章將提供有關(guān)抗微生物藥物在醫(yī)院和社區(qū)中合理使用方法的一般資料。在醫(yī)院中,選擇使用何種抗生素,可能會受到一些局部因素的影響,如別離菌的藥物敏感性、藥物價格因素以及有時會受到傳統(tǒng)習(xí)慣和熟悉程度的影響。各醫(yī)院藥事委員會應(yīng)根據(jù)本書提供的總體框架制定自己的抗生素使用原那么。醫(yī)院獲得性耐藥性遠(yuǎn)較社區(qū)獲得性耐藥性更為常見,原因是前者大量使用新一代藥物,對醫(yī)院環(huán)境生物圈造成選擇性壓力,以及耐藥菌易于在醫(yī)務(wù)人員和患者間傳播等。不管怎樣,在醫(yī)院和社區(qū)中應(yīng)遵循同樣的用藥原那么,限制處方用藥以及遵從下面討論的原那么,在醫(yī)院和社區(qū)中同

2、等必要。(1)是否需要抗生素治療?許多病毒和自限性細(xì)菌感染并不能從抗生素治療中獲益。因此,上述患者使用抗生素是不適宜的,反而有產(chǎn)生藥物不良反響的危險。此類處方消耗財力,并為耐藥微生物在患者以至于社區(qū)中增殖創(chuàng)造了有利條件。(2)抗生素的選擇當(dāng)需要抗生素治療時,選擇何種藥物應(yīng)根據(jù)以下因素來考慮:藥物的抗菌譜、平安性、既往臨床經(jīng)驗(yàn)、價格因素以及某些潛在耐藥菌的產(chǎn)生和二重感染危險性等。上述因素的相對重要程度,受到疾病嚴(yán)重性以及用藥目的是否為預(yù)防用藥、經(jīng)驗(yàn)治療或針對一種或多種病原體的病因治療等不同情況的影響。當(dāng)需考慮患者藥物過敏或其他不良反響,并應(yīng)給予重視。(3)抗生素的預(yù)防用藥抗生素的預(yù)防用藥只限于有

3、效或一旦感染后果不堪設(shè)想的情況。多數(shù)外科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前腸道外給藥。對手術(shù)時間不超過2h者給予單劑抗生素即可?？股仡A(yù)防用藥目的旨在手術(shù)期間即最可能發(fā)生感染的時間,使血藥濃度和組織藥物濃度達(dá)較高水平。(4)抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w的流行病學(xué)資料,以及它們對抗生素敏感性的模式來決定。在適當(dāng)情況下,在抗生素治療前,應(yīng)先取適宜標(biāo)本作革蘭氏染色、培養(yǎng)和藥物敏感性測定。如對痰進(jìn)行革蘭氏染色,對腦膜炎患者的CSF進(jìn)行直接抗原監(jiān)測,那么可以在病原體培養(yǎng)之前即開始特異性治療。(5)針對病因的抗菌治療如果培養(yǎng)結(jié)果陽性,并已獲致病菌對藥物的敏感性后,再重新回憶經(jīng)驗(yàn)治療方案是很重要

4、的。必須牢記檢出的微生物并不一定是引起臨床感染的病因。即使實(shí)驗(yàn)室檢測為耐藥菌,由于宿主的抵抗力,細(xì)菌感染也可能自然緩解。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)一定要根據(jù)臨床情況進(jìn)行解釋。直接針對特殊的微生物的抗生素治療應(yīng)使用最有效、毒性最小、抗菌譜最窄的藥物。這一方法降低了使用廣譜抗菌藥所帶來的問題,即某些耐藥菌和二重感染的出現(xiàn),并通常具最大本錢/效益比。(6)口服或腸道外治療方法的選擇與口服給藥相比,抗生素胃腸道外給藥具有以下缺點(diǎn):嚴(yán)重不良反響的危險性較大、給藥費(fèi)時并需要專門人員進(jìn)行、藥物生產(chǎn)本錢高、額外的機(jī)械花費(fèi),如注射器、針頭和管線等。應(yīng)首選口服給藥方法而不是腸道外用藥,除非存在以下情況:·不能耐受或不能

5、口服給藥的情況,如吞咽因難。·存在明顯的吸收障礙(如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變)或有潛在的吸收障礙,可明顯降低口服抗生素的生物利用度。·具有適宜抗菌譜單尚無口服劑型的藥物。·需要很高的組織藥物濃度,而口服給要不易到達(dá)高濃度的情況,如心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎。·疾病嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速,需要給予緊急治療的情況。·患者對治療的依從性差。一旦開始腸道外給藥,需每天重新評估是否仍需要進(jìn)行腸道外給藥,目的是盡可能早地轉(zhuǎn)換成口服給藥。(7)抗生素的局部治療抗生素的局部給藥,限于少數(shù)幾種得到認(rèn)可的適應(yīng)癥是十分重要的,如眼部感染,這是由于多數(shù)局部用

6、藥可以引起選擇性的耐藥,并有致敏作用。(8)抗生素的聯(lián)合使用除以下情況外,應(yīng)防止聯(lián)合使用抗生素:·擴(kuò)大抗菌譜,對可疑的混合感染如盆腔炎癥疾患的經(jīng)驗(yàn)治療。·產(chǎn)生協(xié)同殺菌效應(yīng),如治療腸球菌性心內(nèi)膜炎。·防止耐藥菌的發(fā)生,如結(jié)核病的治療。2.醫(yī)院中抗生素的使用各醫(yī)院遵守已制定的抗生素使用原那么的重要性得到國際認(rèn)可。其目的旨在減少耐抗生素微生物的產(chǎn)生,促進(jìn)有效和經(jīng)濟(jì)地開處方?？股厥褂迷敲吹膶?shí)施,需要醫(yī)院藥事委員會做到:·制定適宜本院的處方原那么。·監(jiān)測抗生素的使用情況。·運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕逃侄巍?#183;認(rèn)識影響醫(yī)生處方的作用。(1)處方原

7、那么醫(yī)院應(yīng)將抗生素分為以下三類:非限制類、限制類和排除類。這些規(guī)定的主要目的不是限制抗生素的有效使用,而是需要醫(yī)生有根據(jù)地使用某些抗生素,他們的決定是基于相同的認(rèn)識作出的。非限制類此類抗生素應(yīng)平安、有效,且價格相對廉價,如青霉素G。限制類由于某些耐藥菌的出現(xiàn)、價格因素或平安性原因,使一些抗生素的使用受到限制,限制程度分為很多級別,如對一張?zhí)幏街械乃幬镞M(jìn)行限量;只能在特殊情況下使用;只能限于某些醫(yī)生或特殊科室;只能在會診后得到臨床微生物學(xué)家、感染科醫(yī)生或其他相應(yīng)委員會指定的臨床醫(yī)生同意后使用等。限制類抗生素也必須有管理機(jī)制,使在緊急情況下可給予受限制的抗生素初始劑量,而后再得到批準(zhǔn)。排除類此類藥

8、物包括被認(rèn)為沒有任何優(yōu)點(diǎn)超過現(xiàn)有藥物的抗生素。這些藥物僅在某些特殊情況下才可使用。所有新型抗生素應(yīng)自動歸入此類,直至相應(yīng)醫(yī)院藥事委員會認(rèn)定它們在治療重的地位為止。在有關(guān)醫(yī)院委員會考慮將某一些藥物重新分類前,需要醫(yī)院臨床醫(yī)生提出書面的申請和理由。有關(guān)何種藥物應(yīng)被列為限制類藥物在"抗生素有關(guān)知識介紹"一章中討論。醫(yī)院化驗(yàn)室應(yīng)限定常規(guī)報告的抗生素敏感性測定范圍。如別離出的微生物對非限制類抗生素耐藥時,才應(yīng)報告其對限制類抗生素的敏感性。(2)處方資料和評價抗生素使用和消耗的管理需要有具體的處方資料,所用藥物的科室、開處方者、診斷以及對使用情況的理想標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)相匹配。藥物預(yù)算的責(zé)任與臨

9、床科室和開處方者個人掛鉤。醫(yī)院信息系統(tǒng)正在開展,并且定期提供很多此類處方資料。當(dāng)然要評價處方的質(zhì)量或合理性以及藥物的使用,需要與藥物指導(dǎo)原那么中提供的標(biāo)準(zhǔn)方案相比擬,這通常需要一個細(xì)致的人工方法。在一些醫(yī)院中,這已成為藥物使用評價工程中的一局部。這些方案的實(shí)施涉及多學(xué)科領(lǐng)域,需要藥事委員會、質(zhì)量改良人員以及醫(yī)生的相互合作。藥物使用評價需要循環(huán)運(yùn)作,通過教育活動以及其它政策干預(yù)來改變對藥物使用的認(rèn)識。教育的職責(zé)醫(yī)院藥事委員會的教育功能包括有關(guān)抗生素使用資料的準(zhǔn)備,如向本書那樣;增補(bǔ)該院的決定和新抗生素資料。藥事委員會應(yīng)鼓勵向臨床醫(yī)生提供當(dāng)前治病菌對抗生素敏感性的情況。影響醫(yī)生處方的因素醫(yī)生處方習(xí)

10、慣受到教育、同事的觀點(diǎn)、醫(yī)生特點(diǎn)、廣告和藥物介紹、藥物控制和政策法規(guī)以及患者和社區(qū)的需要等因素的影響。醫(yī)院藥事委員會的工作就是促進(jìn)合理處方的使用,消除負(fù)面影響。3.社區(qū)中抗菌藥物的使用開處方的人應(yīng)有適用于他們臨床工作的"抗生素使用原那么"。沒有進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)而使用經(jīng)驗(yàn)方案通常是適宜的,但也應(yīng)考慮可能發(fā)生的危險性,例如:病毒感染非抗生素適應(yīng)證。廣譜抗生素的廣泛使用,促進(jìn)耐藥菌株的發(fā)生,并增加不良反響的發(fā)生率?？股夭贿m當(dāng)?shù)倪x擇可導(dǎo)致治療的失敗。嚴(yán)重疾病如心內(nèi)膜炎在確診前,使用抗生素治療,可能會阻礙病原微生物及其敏感性的鑒定。微生物對藥物敏感性的地域差異應(yīng)予考慮,微生物學(xué)家對當(dāng)?shù)貏e離菌株的分析和建議,如在尿培養(yǎng)中別離出的大腸桿菌對可選療法的敏感性,對決定經(jīng)驗(yàn)治療時可能有用。某些社區(qū)實(shí)驗(yàn)室有關(guān)微生物敏感性的報告可能是可取的。監(jiān)督開處方者個人或整個醫(yī)療單位抗生素的使用,并將其結(jié)果與本書中提出的標(biāo)準(zhǔn)推薦治療相比擬,可能具有指導(dǎo)意義。在澳大利亞,由藥品報銷機(jī)構(gòu)將集中收集的處方資料寄給開處方者本人,利用這種方式作為繼續(xù)教育的手段十分有價值。4.醫(yī)院-家庭方案越來越多的靜脈給藥治療轉(zhuǎn)向醫(yī)院外進(jìn)行?？股厥翘幏街凶畛Ｓ玫乃幬?。這盡管并