中醫(yī)汗癥的癥狀學(xué)鑒別與論治

1、中醫(yī)汗癥的癥狀學(xué)鑒別與論治一、無(wú)汗【概念】無(wú)汗，指當(dāng)汗出而汗不出者，如素問脈要精微論有"陽(yáng)氣有余為身熱無(wú)汗，陰陽(yáng)有余則無(wú)汗而寒 " 的記載。大凡正常人春夏陽(yáng)氣疏泄，氣血趨向于表，故有汗出；秋冬陽(yáng)氣 匿藏，氣血趨向于里，故少汗或無(wú)汗，此乃自然之勢(shì)。倘或外邪入侵肌表，腠理開闔失司， 則當(dāng)汗出而汗不出者，是為病態(tài)。本節(jié)所討論的是后者?！捐b別】 常見證候 風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗：全身無(wú)汗，惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，鼻塞聲重，噴嚏流涕，喉癢咳嗽，舌苔薄 白，脈象浮緊。表寒里熱無(wú)汗：全身無(wú)汗，發(fā)熱惡寒，肢體煩疼，鼻塞聲重，煩躁口渴咽痛，咳嗽痰黃，溲 赤便秘，苔白或薄黃，脈象浮數(shù)。寒濕束表無(wú)汗：全身無(wú)汗

2、，頭脹如裹，肢體沉重，骨節(jié)煩疼，畏寒微熱，尤以日晡為甚，舌 苔白膩，脈浮緊或遲。鑒別分析 風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗與表寒里熱無(wú)汗：二者同為風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗證，然風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗純是風(fēng)寒所致， 而表寒里熱無(wú)兼有里熱證候。風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗，由于風(fēng)寒侵襲，束于肌表，寒為陰邪，其性凝 閉，最易傷陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)被郁，故全身無(wú)汗。 傷寒明理論 ："寒邪中經(jīng)，腠理致密，津液內(nèi)滲， 則無(wú)汗。 "其辯證要點(diǎn)是： 除無(wú)汗癥外， 尚有其它風(fēng)寒束表 （惡寒發(fā)熱、 頭痛身疼， 舌苔薄白、 脈象浮緊 ） 的臨床表現(xiàn)。治宜辛溫解表發(fā)汗，方選麻黃湯。表寒里熱無(wú)汗，由于素體熱盛， 或肺熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)熱為外寒所遏，則形成外寒里熱證，

3、俗稱" 寒包火 " 。如重訂通俗傷寒論 ："凡溫病伏暑將發(fā)，適受風(fēng)寒搏束者，此為外寒束內(nèi)熱，一名客寒包火。"亦有傷寒表邪未解，外邪已有入里化熱之勢(shì)者，如傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治中："太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，。"其辯證要點(diǎn)是：除了風(fēng)寒束表 （無(wú)汗、惡寒發(fā)熱、身疼 ）的癥狀以外，還兼有里熱 （身煩口渴咽痛、苔薄黃 ）等征象。治宜疏散 風(fēng)寒，兼清里熱，方選蔥豉桔梗湯，如風(fēng)寒偏重者，可用大青龍湯。寒濕束表無(wú)汗：恙由汗 出當(dāng)風(fēng)，或久居潮濕陰冷之地，或傷于霧露之氣，寒濕郁于肌表。寒主收引，濕性粘滯，陽(yáng) 氣被郁，腠理閉塞，故

4、汗不得出。 金匱要略痙濕暍病脈證第二 ： "病者一身盡疼，發(fā)熱， 日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。"其辯證要點(diǎn)：無(wú)汗，兼有寒濕郁表 （頭脹如裹、肢體沉重、畏寒、發(fā)熱日晡加劇 ）的癥狀。治療以散寒祛濕為大法，方 選麻黃杏仁薏苡甘草湯、羌活勝濕湯。無(wú)汗一癥，表證、里證皆可出現(xiàn)，宜從寒熱虛實(shí)中辨 析，不可徒用發(fā)汗，致正氣妄泄，誤犯虛虛之戒。【文獻(xiàn)別錄】傷寒明理論卷一： "無(wú)汗之由，又有數(shù)種，如傷寒在表，及邪行于里，或水飲內(nèi)畜，與 亡陽(yáng)久虛， 皆令無(wú)汗； 其傷寒無(wú)汗， 則腠理致密也； 風(fēng)中于衛(wèi)， 則腠理開而自汗， 寒中于榮， 則無(wú)汗， 謂腠理閉也；

5、 經(jīng)所謂太陽(yáng)病， 惡風(fēng)無(wú)汗而喘， 脈浮繁， 無(wú)汗發(fā)熱， 及不汗出而煩躁， 陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥，苦頭痛鼻干不得汗，脈浮無(wú)汗而喘，與 其剛痙無(wú)汗， 是數(shù)者， 皆寒邪在表而無(wú)汗者也； 陽(yáng)明病， 反無(wú)汗， 其身如蟲行皮中之狀， 此以久虛故也，皆陽(yáng)虛而無(wú)汗者也。如是者，理之常也，又焉得異哉?"溫疫論上卷： "昔人以?shī)Z血無(wú)汗，今以?shī)Z液無(wú)汗，血液雖殊，枯燥則一也。"2 戰(zhàn)汗【概念】 戰(zhàn)即振栗，又稱寒栗、寒戰(zhàn)。在外感熱病過程中，先振栗而后旋即汗出者稱戰(zhàn)汗，為邪正相 爭(zhēng)的表現(xiàn)。 戰(zhàn)汗與 " 寒戰(zhàn) " 不同， "寒戰(zhàn) "

6、;是自覺全身發(fā)冷而振栗， 戰(zhàn)汗是指寒戰(zhàn)與汗出同時(shí)出 現(xiàn)的癥狀而言?！捐b別】 常見證候 太陽(yáng)傷寒欲解戰(zhàn)汗：發(fā)熱，惡寒，肢節(jié)疼痛，舌苔薄白，脈浮數(shù)按之無(wú)力。若欲解，可振栗 汗出，身靜，脈和病愈而安。疫留氣分欲解戰(zhàn)汗：發(fā)熱甚而不惡寒，或反惡熱，煩渴或欲飲 水，舌苔黃，脈洪大。若先振栗，隨即全身汗出，繼而脈靜身涼，此為欲解病除之象。鑒別分析 太陽(yáng)傷寒欲解戰(zhàn)汗與疫留氣分欲解戰(zhàn)汗： 同屬外感熱病， 在病程進(jìn)行中， 均可出現(xiàn)先振栗而 后即汗出的戰(zhàn)汗癥狀，戰(zhàn)汗之后其諸癥悉解， 其病自愈。 前者為寒傷太陽(yáng)肌表，故出現(xiàn)太陽(yáng) 表證的癥狀 （ 惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、脈浮 ） ，風(fēng)寒之邪與正氣交爭(zhēng)郁于太陽(yáng)經(jīng)表，正邪交爭(zhēng)正不

7、 勝邪故振栗；旋即正氣盛邪氣衰，一鼓作汗，驅(qū)邪外出，故身靜脈和其表病自安，可不藥而 愈。但若雖戰(zhàn)汗而汗出不暢， 表證仍在者， 此可復(fù)發(fā)戰(zhàn)汗而愈， 或予以調(diào)榮衛(wèi)、 解肌表之劑， 可服桂枝湯。后者乃溫疫之邪由表傳里，疫邪稽留氣分，表現(xiàn)有氣分癥狀（ 高熱、不惡寒、煩渴、 脈洪大等 ） ，若正氣尚盛 , 亦可化戰(zhàn)汗驅(qū)邪由肌表而出， 戰(zhàn)汗之后脈靜身涼 , 煩渴頓除， 其病自愈。若戰(zhàn)汗之后， " 身熱未除，脈近浮，此邪氣拂郁于經(jīng)，表未解也，當(dāng)?shù)煤菇狻Ｈ?未得汗，以柴胡清燥湯和之 "（ 溫疫論補(bǔ)注 ） ；若但戰(zhàn)不汗，四肢厥逆， "厥回汗出者生， 厥不回，汗不出者死。以正氣脫，不

8、勝其邪也。 "（ 溫疫論補(bǔ)注 ） 是疾病向惡化方面發(fā)展 的表現(xiàn)。 戰(zhàn)汗一癥，是正邪交爭(zhēng)的一種臨床表現(xiàn)，其轉(zhuǎn)歸不外兩途，正勝邪則病自愈，邪盛正衰，正 不勝邪，其病 惡化。當(dāng)戰(zhàn)汗之時(shí)， " 不可擾動(dòng)，但可溫覆，擾動(dòng)則戰(zhàn)而中止" ，（溫疫論補(bǔ)注。 ） 是臨床應(yīng)當(dāng)注意的?！疚墨I(xiàn)別錄】世醫(yī)得效方 傷寒遺事：" 厥陰逆至第七日， 脈得微緩微浮， 為有脾胃脈也。 故知脾氣全， 不再受克，邪無(wú)所容，否極泰來(lái)，榮衛(wèi)將復(fù)，水升火降，則寒熱作而大汗解矣。 "3 自汗 【概念】 自汗， 是指人體不因勞累、 不因天然及穿衣過暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出而言。 本 癥

9、首見傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治上 ，謂之 "自汗出 " 。三因方載為： " 無(wú)問昏醒，浸 浸自出者，名曰自汗 " 。本癥只討論全身自汗，局部自汗 （ 如" 頭汗 " 、"手足汗 "等 ） 及" 絕汗 " 均另立專條。【鑒別】 常見證候 營(yíng)衛(wèi)不和自汗：汗出惡風(fēng)，周身酸楚，時(shí)寒時(shí)熱，舌苔薄白，脈緩。 風(fēng)濕傷表自汗：自汗斷續(xù)，汗量不多，惡風(fēng)畏寒，肢體重著麻木，小便短少，舌苔薄白，脈 浮緩或濡滑。熱熾陽(yáng)明自汗：自汗頻出，汗量較多，高熱面赤，煩渴引飲，舌苔黃燥，脈洪大有力。 暑傷氣陰自汗：自汗頻繁，汗量較多，

10、煩渴引飲，胸膈痞悶，舌質(zhì)紅，苔黃而燥，脈洪大無(wú) 力。氣虛自汗：自汗常作，動(dòng)則益甚，時(shí)時(shí)畏寒，氣短氣促，倦怠懶言，面色（左白右光 ） 白，平時(shí)不耐風(fēng)寒，極易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩無(wú)力。陽(yáng)虛自汗：自汗動(dòng)則加重，形寒肢冷，納少腹脹，喜熱飲，大便溏薄，面色萎黃或淡白，舌淡苔白，脈象虛弱。鑒別分析 營(yíng)衛(wèi)不和自汗：由于素體表虛，衛(wèi)氣不固，腠理失密；再因營(yíng)陰不足，易感風(fēng)邪，致使陰陽(yáng) 失調(diào)，開闔失司，故汗出后惡風(fēng)明顯，周身酸楚，時(shí)寒時(shí)熱，舌苔薄白、脈緩為營(yíng)衛(wèi)不和之 象。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方選桂枝湯。風(fēng)濕傷表自汗：多見感冒挾濕以及痹證等。正如類證治裁汗癥指出：" 若失風(fēng)濕相搏，時(shí)自汗出，惡風(fēng)自汗 &q

11、uot; 。由于風(fēng)濕之邪侵襲肌表，傷及衛(wèi)陽(yáng)，或素體虛弱，復(fù)感風(fēng)濕外邪， 肌表受損，導(dǎo)致腠理時(shí)開時(shí)闔，所以自汗斷續(xù)，汗量不多，惡風(fēng)畏寒，脈浮緩；風(fēng)濕痹阻經(jīng) 絡(luò)，經(jīng)隧失于通暢，則出現(xiàn)肢體重著麻木，脈濡滑；濕邪易致三焦失暢，牓胱不利而小便短 少；舌苔薄白， 為風(fēng)濕侵襲肌表而無(wú)熱象。 治宜祛風(fēng)勝濕， 益氣固表， 方選防己黃耆湯加減。 熱熾陽(yáng)明自汗與暑傷氣陰自汗： 二者皆為熱證自汗，病機(jī)也有類似之處，但發(fā)病的季節(jié)，所 感之邪不同。前者為傷寒邪傳陽(yáng)明之癥， 發(fā)病不拘于夏季；后者為傷暑氣陰虧耗之癥， 發(fā)生 于夏季。熱熾陽(yáng)明自汗的辯證要點(diǎn)是：大汗出而熱仍不解，兼有高熱煩渴、脈洪大有力等癥，治療宜清熱瀉火，白虎

12、湯 之類；暑傷氣陰自汗的辯證要點(diǎn)是：既有暑熱 （ 發(fā)熱汗出 ）之征，又有氣陰不足 （口渴舌紅，脈雖洪而無(wú)力 ） 的癥狀，治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯。氣虛自汗與陽(yáng)虛自汗：皆為虛證自汗，但病因病機(jī)也不一樣。氣虛自汗，主要責(zé)之心肺。因 心主汗液，肺主一身之氣，外合皮毛。由于心肺氣虛，表衛(wèi)不固，腠理不密，津液外泄，因 而自汗常作。辯證要點(diǎn)為：自汗，稍動(dòng)即出，平時(shí)不耐風(fēng)寒，極易感冒，時(shí)時(shí)畏寒，氣短氣 促，倦怠懶言，面色 （ 左白右光 ）白，脈緩滑無(wú)力。治宜補(bǔ)氣，固表止汗，方選補(bǔ)中益氣湯和 玉屏風(fēng)散加減治療。陽(yáng)虛自汗，主要責(zé)之脾腎。因脾為氣血生化之源，腎藏真陰而寓元陽(yáng)， 只宜固密。素問陰陽(yáng)

13、應(yīng)象大論曰： " 陽(yáng)在外，陰之使也。 "若脾腎陽(yáng)氣虛弱，陽(yáng)不斂陰， 則自汗出。其辯證要點(diǎn)是：除自汗外，尚有形寒肢冷，納呆便溏，腰膝酸軟等脾腎 陽(yáng)虛的見證。治療宜溫陽(yáng)斂陰， 方選金匱腎氣丸合補(bǔ)中益氣湯，配以煅龍牡、五味子等收澀 斂陰之品。自汗一癥，表證、里證、虛證、實(shí)證均可出現(xiàn)，正如傷寒明理論指出：”自汗亦各有陰陽(yáng)之證，不 得謂自汗必屬陽(yáng)虛 " 。因此，自汗在臨床上，首先要辨明外感時(shí)病與內(nèi)傷雜病的不同性質(zhì)。 前者多屬實(shí)證，后者多屬虛證，但以虛證為多見，也有虛實(shí)挾難之證，應(yīng)辨別標(biāo)本，權(quán)衡主 次，辨證論治。【文獻(xiàn)別錄】素問陰陽(yáng)別論 ： " 陽(yáng)加于陰，謂之汗 &

14、quot; 。素問經(jīng)脈別論 ： " 驚而奪精，汗出于心；持重遠(yuǎn)行，汗出于腎，疾走恐懼，汗出于肝； 搖體勞苦，汗出于脾 "。丹溪心法自汗 ： " 自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰。自汗之證，未有不由心腎俱虛而 得之者，故陰虛陽(yáng)必湊，發(fā)熱而自汗，陽(yáng)虛陰必乘，發(fā)厥而自汗，故陰陽(yáng)偏勝所致也。""自汗，大忌生姜，以其開腠理故也 "。張氏醫(yī)通雜門 ： " 自汗雖由衛(wèi)氣不固，胃中之津液外泄，而實(shí)關(guān)乎藏府蒸發(fā)使然，心之 陽(yáng)不能衛(wèi)外而為固，則自汗出 "。4.盜汗【概念】盜汗，又稱 " 寢汗 " 。是指入睡時(shí)汗出，醒

15、來(lái)即止而言。 傷寒明理論 ：" 盜汗者，謂睡而汗 出者也。 "本癥，在素問六元正紀(jì)大論中稱"寢汗 " ，后來(lái)在金匱要略血痹虛勞病脈證并治方稱 "盜汗 "。從此， 在各種醫(yī)籍中多稱盜汗。 景岳全書 汗證 說：" 汗出一證， 有自汗者， 有盜汗者，盜汗者，寐中通身汗出，覺來(lái)漸收”。【鑒別】 常見證候 心血不足盜汗：盜汗常作，心悸少寐，面色不華，氣短神疲，舌淡苔薄，脈虛。 陰虛內(nèi)熱盜汗：盜汗頻作，午后潮熱，兩顴發(fā)紅，五心煩熱，形體消瘦，女子月經(jīng)不調(diào)，男 子夢(mèng)遺滑精舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。脾虛濕阻盜汗： 盜汗常作， 頭痛如裹， 肢體困倦，

16、 納呆口膩， 舌苔薄白膩， 舌質(zhì)淡， 脈濡緩。 邪阻半表半里盜汗： 盜汗， 病程較短， 寒熱往來(lái)， 兩脅滿悶， 口苦， 欲嘔， 舌苔薄白或薄黃， 脈弦滑或弦數(shù)。鑒別分析 心血不足盜汗與陰虛內(nèi)熱盜汗： 兩者皆屬虛證，但后者虛熱之象明顯。 心血不足盜汗， 由于 勞傷血虧，心血過耗，汗為心液，心血不足，則心氣浮越，心液不藏而外泄，故盜汗常作， 心悸少寐； 氣血不足則面色不華， 氣短神疲； 舌淡、 脈虛亦為血虛之征。 治宜補(bǔ)血養(yǎng)心斂汗， 方選歸脾湯加龍骨、牡蠣、五味子。陰虛內(nèi)熱盜汗，由于亡血失精，或肺癆久咳，導(dǎo)致陰血 虧損，陰虛生內(nèi)熱，虛火盛而陰液不能斂藏則盜汗頻作，午后潮熱，兩顴發(fā)紅，五心煩熱； 陰

17、血不足，則女子月經(jīng)不調(diào)；陰虛相火妄動(dòng)則男子夢(mèng)遺滑精；陰精衰少，則形體消瘦；舌紅 少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。治宜滋陰降火斂汗，方選當(dāng)歸六黃湯加糯稻根、浮小麥。 脾虛濕阻盜汗與邪阻半表半里盜汗：同屬實(shí)證。脾虛濕阻盜汗，多因恣食生冷、酒醴肥甘， 或饑飽失時(shí)，損傷脾胃，脾虛運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，阻遏氣機(jī)，升降失常而致盜汗常作，兼 有頭痛如裹，肢體困倦，納呆口膩，舌苔薄白膩，舌淡，脈濡緩等癥。治宜化濕和中，宣通 氣機(jī)，方選藿樸夏苓湯去杏仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉，加糯稻桹、蒼術(shù)、陳皮。邪阻半表半 里盜汗，多見熱性病的初中期階段。多由外邪侵襲，表邪失于疏解，循傳少陽(yáng)，阻于半表半 里，欲達(dá)不出，正邪交爭(zhēng)，逼津于

18、外，故見目合則汗，兼有寒熱往來(lái)，兩脅滿悶，口苦，欲 吐，舌苔薄黃，脈象弦數(shù)等癥。治宜和解少陽(yáng)，方選小柴胡湯去黨參、大棗，加黃連、碧桃 干。盜汗一癥的辯證，正如景岳全書汗證中說：”盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂盜汗必屬陰虛也 " 。因此，在臨床上，要辨明盜汗的內(nèi)傷雜病與外感時(shí)病的不同性質(zhì)。前者 多屬虛證，后者多屬實(shí)證，但以虛證為多見，也有虛實(shí)夾雜、氣陰兩虛之證。應(yīng)注意辯證求 因，審因論治。【文獻(xiàn)別錄】素問藏氣法時(shí)論："腎病者，寢汗出，憎風(fēng)。”素問氣交變大論："歲水太過，甚則寢汗出，憎風(fēng)?！敝T病源候論.虛勞病諸侯："盜汗者此由陽(yáng)虛所致，久不已令人羸瘠枯瘠，心氣不

19、足，亡津液故也。 "嚴(yán)氏濟(jì)生方自汗論治："睡著而而汗自出，亦由心虛所致?！贬t(yī)學(xué)正傳.汗證：”盜汗者，寐中而通身如浴，覺來(lái)方知，屬陰虛，營(yíng)血之所主也。 盜汗宜補(bǔ)陰降火 " 。類證治裁.汗癥："盜汗乃睡中自泄，水火不交，陰陽(yáng)偏勝，虛損心陽(yáng)。”張氏醫(yī)通.雜門："包絡(luò)之火郁發(fā)也，腎之陰不能退藏于密，則盜汗出?！? 絕汗【概念】絕汗，即病變危重階段出現(xiàn)的大量汗出，淋漓不止，如珠如油。 本癥在素問舉痛論和靈樞五禁等篇中，稱" 汗大泄 "、"絕汗 "、" 漏汗 "、"脫汗 "、&

20、quot;汗出不可 " ；宋類證活人書 有" 虛汗不止 " 記載； 元世醫(yī)得效力 也有 "汗不止 " 的描述； 清雜病源流犀燭又稱 " 汗大泄 " 。這些名稱的臨床意義頗相一致。【鑒別】 常見證候 氣陰欲脫絕汗：主要癥狀為大汗不止，熱而粘稠，或汗出如油，身熱，手足溫，渴喜冷飲， 呼吸氣粗，體倦神疲，唇舌干紅，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)無(wú)力。陽(yáng)氣欲越絕汗：主要表現(xiàn)為大汗淋漓，汗出如珠，清稀而涼，畏寒蜷臥，四肢厥冷，精神萎 靡，面色蒼白，呼吸微弱，渴喜熱飲，舌潤(rùn)，脈微欲絕或浮數(shù)而芤。鑒別分析 氣陰欲脫之絕汗與陽(yáng)氣欲越之絕汗： 皆為虛脫的危急證

21、候。 由于重證的高熱大汗、 大吐大瀉、 大失血或久病耗陰， 造成陰液嚴(yán)重虧損， 導(dǎo)致陰竭則陽(yáng)氣無(wú)所依附而散越， 陽(yáng)亡則陰液無(wú)以 化生而告竭， 所以出現(xiàn)氣陰欲脫和陽(yáng)氣欲越之危證， 但兩證常相繼出現(xiàn)， 只是有先后主次的 不同而已。 辯證要點(diǎn)： 除了原發(fā)疾病的各種危重癥狀外， 還有氣陰欲脫和陽(yáng)氣欲越的獨(dú)特癥 狀。氣陰欲脫之絕汗，素問.舉痛論說：”炅則腠理開，榮衛(wèi)通， 汗大泄，故氣泄矣。 勞則喘息汗出，內(nèi)外皆越，故氣耗矣。 " 指出人體的陰陽(yáng)偏盛偏衰，特別是心的陰陽(yáng)偏盛偏 衰，以及營(yíng)衛(wèi)不調(diào)都可使腠理開泄而汗出不止。 靈樞 決氣 篇也指出： " 津脫者， 腠理開， 汗大泄。 &quo

22、t; 這種汗出，病勢(shì)頗重，亦即 " 亡陰 " 現(xiàn)象，多具有汗出不止，汗液熱而稠粘，或汗 出如油，身熱，手足溫，唇舌干紅，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)無(wú)力等特點(diǎn)。治宜益氣固脫，育陰生津， 方選生脈散加山萸肉等。 陽(yáng)氣欲越之絕汗， 靈樞， 經(jīng)脈 篇說： " 六陽(yáng)氣絕， 則陰與陽(yáng)相離， 離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出 " ，這在久病重病中，陽(yáng)氣過耗，特別是心陽(yáng)過耗，不能斂陰，導(dǎo) 致陰陽(yáng)離決，陽(yáng)氣奔散于外，所以汗液大泄。這種大汗出，病勢(shì)危急，稱為"亡陽(yáng) " 現(xiàn)象。其特點(diǎn)是大汗淋漓，四肢厥冷，神萎倦臥，脈微欲絕等。治宜補(bǔ)陽(yáng)固脫，回陽(yáng)救逆，方選參附 湯加龍骨、 牡蠣等。

23、 絕汗一癥， 氣陰欲脫和陽(yáng)氣欲越等證均可出現(xiàn)， 但應(yīng)隨時(shí)掌握病情變化， 采取相應(yīng)措施。一旦虛脫緩解，亦應(yīng)根據(jù)具體證候辯證施治。【文獻(xiàn)別錄】素問診要經(jīng)終論 ： " 太陽(yáng)之脈，其終也戴眼反折瘛瘲，其色白，絕汗乃出，出則死矣。II類證治裁卷之二： " 嘉言喻氏又分上脫、下脫、上下俱脫。今詳斯癥，總由陰陽(yáng)樞紐不 固。如上脫者，喘促不續(xù)，汗多亡陽(yáng)，神氣亂，魂魄離，即脫陽(yáng)也；下脫者，血崩不止，大 下亡陰， 交合頻，精大泄， 即脫陰也。上下俱脫者， 類中眩仆，鼻聲鼾， 絕汗出， 遺尿失禁， 即陰陽(yáng)俱脫也。 "臨證指南醫(yī)案卷三： " 脫之者，惟陽(yáng)氣驟越，陰陽(yáng)相離，汗出如

24、油，六脈垂絕，一時(shí)急 迫之癥，方名為脫 "。6 黃汗【概念】 黃汗是指汗出色黃而染衣的癥狀， 金匱要略水氣病脈證并治中謂：" 黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃，如柏汁。" 后世醫(yī)家往往將黃汗混同于身目發(fā)黃的黃疸，如證因脈治黃疸論說： " 黃汗之癥，眼白黃，面皮黃，汗出染衣，如 黃柏汁。 " 醫(yī)學(xué)心悟進(jìn)一步肯定說：" 出汗染衣，名曰黃汗，皆陽(yáng)黃之類也。" 肯定黃汗是陽(yáng)黃的一種。 但實(shí)際上黃汗與黃疸不盡相同， 黃汗可以是陽(yáng)黃的癥狀之一， 同身目發(fā)黃并 見；也可以僅汗出染衣而黃如柏汁， 而身目并不發(fā)黃。本

25、文所述的黃汗主要指后者，至于黃 汗且又身目發(fā)黃的黃疸，另見專條?！捐b別】常見證候營(yíng)衛(wèi)壅閉黃汗： 汗出如黃柏汁， 發(fā)熱， 身腫困重， 皮中如有蟲行， 口渴， 小便不利， 舌苔白， 脈沉。濕熱蘊(yùn)積黃汗：汗出色黃，發(fā)熱，身微腫，脅痛，納呆，口苦，溲赤，舌苔黃膩，脈弦滑。 鑒別分析營(yíng)衛(wèi)壅閉黃汗：多由身熱汗出，衛(wèi)虛營(yíng)郁，熱與水搏；或遇雨淋，或以冷水洗浴，使肌膚閉 郁，營(yíng)衛(wèi)為之壅遏。故見發(fā)熱、身腫、困重、皮中如有蟲行；水氣內(nèi)停，則氣不化濕，津不 上承而口渴，膀胱氣化失司，則小便不利。治宜宣通郁滯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方用黃耆芍藥桂枝苦 酒湯。濕熱蘊(yùn)積黃汗：多由外感濕熱之邪，或因內(nèi)濕日久，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)積，熏蒸脾胃

26、，故見 汗出而黃、發(fā)熱、口苦、脅痛、納呆、溲赤、苔黃、脈弦滑等濕熱表現(xiàn)，即醫(yī)宗金鑒所 謂： "黃汗微腫皆濕熱 " 。治宜清熱利濕，方用加味玉屏風(fēng)散加減。以上二證，一為汗出入水，營(yíng)衛(wèi)壅閉所致，一為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸脾胃而成。一在肌膚之表， 一緣脾濕內(nèi)蘊(yùn)，前者宜調(diào)營(yíng)衛(wèi)以祛表濕，后者宜清濕熱，營(yíng)衛(wèi)通，濕熱除，則黃汗自愈。但 臨床上亦有僅汗出染衣而黃，別無(wú)他癥者，可選用蔓菁散治療?！疚墨I(xiàn)別錄】金匱要略水氣病脈證并治 ：" 黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出， 又身常暮臥盜汗出者，此榮氣也。若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)；發(fā)熱不止者，必 生惡瘡。若身重汗出已，

27、輒輕者，久久必身（ 潤(rùn)去水加目 ） ，（潤(rùn)字去水加目 ） 即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不 利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。 "證因脈治黃疸論 ：" 黃汗之脈，洪大者愈易，細(xì)澀者瘥難。 "7汗出偏沮【概念】汗出偏沮，是指左或右半身出汗的現(xiàn)象而言。本癥首見于內(nèi)經(jīng)。素問.生氣通天論："汗出偏沮，使人偏枯”。癥多發(fā)生于中風(fēng)或某 些臟腑機(jī)能衰退的疾病。 本節(jié)所論系人體半側(cè)汗出，至于上半身或下半身汗出，不在此例，另參見有關(guān)條目?！捐b別】常見證候 氣血虧虛汗出偏沮：汗出偏于半側(cè)，少氣懶言，倦怠乏力，面色蒼

28、白無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，手?發(fā)麻，舌淡苔白，脈象細(xì)弱。寒濕痹阻汗出偏沮：汗出偏于半側(cè)，筋脈攣痛，手足屈伸不利，肢體沉重，甚則難以轉(zhuǎn)側(cè)， 舌苔白膩，脈濡或遲。營(yíng)衛(wèi)不和汗出偏泛：汗出偏于半側(cè)，發(fā)熱，頭痛，惡風(fēng)，舌苔白潤(rùn)，脈見緩弱。鑒別分析 氣血虧虛汗出偏沮：多由勞傷過度，久病失養(yǎng)，或或失血過多等原因，造成氣血虧損不足， 不能周行全身，汗出時(shí)往往偏于半側(cè)。 中醫(yī)臨證備要 ： " 偏左或偏右半身汗出，多因氣血 不固。 " 辯證要點(diǎn)：除汗出半側(cè)以外，尚有面色無(wú)華、倦怠乏力、手足發(fā)麻、胍細(xì)弱等氣血 不足的癥狀。治療宜氣血雙補(bǔ)，方選人參養(yǎng)榮湯等。寒濕痹阻汗出偏沮：多由寒濕入侵，痹 阻一側(cè)經(jīng)絡(luò)

29、，氣血運(yùn)行受阻，腠理開闔失調(diào)，患側(cè)汗出偏沮，其辯證要點(diǎn)：半身汗出，筋脈 攣急疼痛，手足屈伸不利，肢體重著，舌苔白膩。治療宜溫散寒濕，活血通絡(luò)，方選（ 左益 右蜀 ）痹湯加細(xì)辛、制川烏等，或小活絡(luò)丹吞服。營(yíng)衛(wèi)不和汗出偏沮：本證或因感受風(fēng)邪， 或因勞倦內(nèi)傷，氣血逆調(diào)，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和，自汗出。以前者較多見。臨床辯證：外感所致者 兼有發(fā)熱頭痛惡風(fēng)等證； 內(nèi)傷所致者， 未必有發(fā)熱， 但汗出半側(cè)， 全身筋脈不舒， 活動(dòng)不利。 治療原則是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，桂枝湯為代表方。汗出偏沮一癥，總因人體兩側(cè)氣血運(yùn)行偏頗使然， 病機(jī)是或由邪阻，或由氣血不足。上述三證，從病機(jī)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)是可以鑒別的。必須指 出的是，凡年齡在五十

30、歲以上的患者見半側(cè)汗出， 需及時(shí)治療，避免感受風(fēng)邪，注意勞逸適 當(dāng)，以防中風(fēng)的發(fā)生。【文獻(xiàn)別錄】張氏醫(yī)通卷九： " 夏月止半身汗出，皆氣血不充，內(nèi)挾寒飲所致。偏枯及夭之兆也，大 劑十全大補(bǔ)、人參養(yǎng)榮、 大建中輩加行經(jīng)豁痰藥治之。若元?dú)馍猿洌撮g用小續(xù)命湯一劑以 開發(fā)其表， 或防己黃耆湯加川芎以散其濕。此證雖屬血虛，慎不可用四物陰藥，以其閉滯經(jīng) 絡(luò)故也。 "8 頭汗【概念】頭汗，指僅頭面部汗出而言。 傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治 ：" 但頭汗出，劑頸而還。 " 頭汗一癥，常人也可以出現(xiàn)。如進(jìn)餐時(shí)或小兒睡眠時(shí)頭部汗出、但無(wú)任何癥狀，俗稱" 蒸籠頭&quo

31、t; ，此不應(yīng)視為病變征象?！捐b別】常見證候 濕熱熏蒸頭汗：頭面汗出，小便不利，身目發(fā)黃，惡寒發(fā)熱，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。 陽(yáng)氣不足頭汗：頭面多汗，面色 （ 左白右光 ）白或蒼白，四肢不溫，氣短，畏寒，神疲乏力， 舌淡嫩，脈虛弱。鑒別分析 濕熱熏蒸頭汗：由于濕邪侵襲，郁阻化熱，濕熱熏蒸，不得四散，只能循經(jīng)上越，迫其津液 外泄，所以頭面汗出；濕阻膀胱，分利失常，則小便不利；濕熱熏蒸肝膽，膽汗外溢肌膚， 隨病情輕重，可見身目發(fā)黃；濕熱內(nèi)阻，欲達(dá)不出，營(yíng)衛(wèi)不和，故惡寒發(fā)熱；舌苔黃膩、脈濡數(shù)，為濕熱皆盛的征象。治 宜清利濕熱，方選茵陳五苓散。陽(yáng)氣不足頭汗，此屬虛證。多由病后，產(chǎn)后或老人陽(yáng)氣不足，腠理不固，

32、津液外泄，故見頭 面汗出較多；陽(yáng)氣不足，陰血也隨之虛弱，不能上榮于面，因而面色（左白右光 ） 白或蒼白；陽(yáng)氣虛弱，不能敷布于外，則四肢不溫，畏寒；氣短、神疲乏力、舌淡嫩、脈虛弱，均屬陽(yáng)氣不足所致。 治宜溫陽(yáng)益氣，固表斂汗，方選耆附湯加紅參、龍骨、牡蠣。頭汗一癥，實(shí)證、虛證均可出現(xiàn)，但實(shí)證多以濕熱所致，虛證多以陽(yáng)氣不足所致。在臨床上 還可在關(guān)格、水結(jié)胸、少陽(yáng)病中見到，老人氣喘以及重病陽(yáng)脫之時(shí)而兼有頭汗，應(yīng)引起高度 重視。【文獻(xiàn)別錄】傷寒論辨太陽(yáng)病脈證并治 ：" 傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲 食，大便鞭，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表 " 。類證治裁汗癥 ：&

33、quot; 胃熱上蒸，額汗發(fā)黃，小水不利者，五苓散加茵陳。傷寒脅痛耳聾， 寒熱口苦，頭汗劑頸而還，屬少陽(yáng) " 。9.心胸汗出【概念】" 當(dāng)心一片，心胸汗出，又稱 "心汗"，指心胸部多汗而言。正如類證治裁.汗癥所載：津津自汗，名心汗。 "也有稱 " 胸汗出 "者?！捐b別】 常見證候 心脾氣虛心胸汗出：心胸汗出，面色 （ 左白右光 ）白，氣短乏力，心悸健忘，納呆，便溏，舌 質(zhì)淡嫩，脈象虛弱。心腎陰虛心胸汗出：心胸汗出虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽干舌燥，腰酸膝軟，多 夢(mèng)遺精，骨蒸潮熱，小便短赤，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。鑒別分析 心

34、脾氣虛心胸汗出與心腎陰虛心胸汗出：皆為虛證，但病因病機(jī)不同。心脾氣虛心胸汗出， 系由思慮過度，饑飽勞倦，損傷心脾之氣，致胸陽(yáng)不振，衛(wèi)氣失固，津液走泄所致，同時(shí)兼 有面色 （左白右光 ） 白，氣短乏力，心悸健忘，納少，便溏，舌質(zhì)淡嫩，脈象虛弱等癥狀。治 宜補(bǔ)益心脾， 固表止汗， 方選歸脾湯加龍骨、 牡蠣。 心腎陰虛心胸汗出， 由于素體陰虛血少， 或久病傷陰 , 或失血過多，或思慮過度，致心腎陰虛，不能斂陽(yáng)，同時(shí)又因虛熱內(nèi)擾，津液 被迫外泄而成，多兼見虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽干舌燥，腰酸膝軟，多夢(mèng)遺精， 骨蒸潮熱，小便短赤，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)等癥。治宜補(bǔ)益心腎，方選補(bǔ)心丹、六味地黃丸 加減

35、?！疚墨I(xiàn)別錄】 張氏醫(yī)通雜門 ：" 別處無(wú)汗，獨(dú)心胸一片有汗，此思傷心也。其病在心，名曰心汗，歸 脾湯倍黃耆。 "類證治裁汗癥 ：" 當(dāng)心汗，為思慮傷脾。 "10 手足汗出【概念】手足汗出見于傷寒明理論 ，并指出 " 胃主四肢，手足汗出者，陽(yáng)明之證也。" 但熱病中腸中燥屎內(nèi)結(jié)所導(dǎo)致的手足濈濈汗出，不是陽(yáng)明腑證的主癥，故不擬在本節(jié)討論?！捐b別】 常見證候 脾胃濕熱手足汗出：手足汗出，胸脘痞悶，不思飲食，身重體困，小便短赤，舌苔黃膩，脈 濡數(shù)或濡滑。脾胃氣虛手足汗出：手足汗出，身倦乏力，氣短懶言，四肢不溫，食納減少，大便不實(shí)，舌 淡苔白，

36、脈象虛弱。脾胃陰虛手足汗出：手足汗出，咽燥口干，睡后明顯，食欲不振，饑不欲食，或干嘔作呃， 大便不調(diào)，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。鑒別分析 脾胃濕熱手足汗出： 胃主受納， 脾主四肢又主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)和運(yùn)化水濕。由于勞倦傷 脾，失其健運(yùn)，或濕邪侵襲于脾胃，導(dǎo)致濕阻脾胃，郁而化熱，濕熱熏蒸，胃中津液旁達(dá)于四肢，故手足 汗出。所以傷寒明理論說： "手足汗出者，為熱聚于胃，是津液之傍達(dá)也。 "濕邪阻中，運(yùn)化失常，則 胸脘痞悶，不 思飲食，身重體困；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，累及膀胱，則見小便短赤，熏蒸于上則見舌苔黃膩；脈象濡 數(shù)為濕熱之征。治宜清熱燥濕和中，方選連樸飲、胃苓湯加減治療。 脾胃氣虛手足汗出與脾胃陰虛手足汗出：皆為虛證，但病因病機(jī)不同。脾胃氣虛手足汗出， 多因饑飽、勞 倦，損傷脾胃之氣，導(dǎo)致運(yùn)轉(zhuǎn)失司，津液旁注于手足而致；脾胃氣虛，則身倦乏力，氣短懶 言；脾主四肢，手足為諸陽(yáng)之本，氣虛日久，導(dǎo)致脾陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛不能溫煦于外則四肢欠溫，面色萎黃；脾 氣虛弱，受納、腐熟不健，運(yùn)化失司，因而食納減少，大便不實(shí)，舌淡，脈象虛弱。治宜補(bǔ)益脾氣，方選 參苓白術(shù)散加減。脾胃陰虛手足