冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床路徑表單

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床路徑表單 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷必須符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（icd-10：i25.10） 患者姓名 性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 3-4 天 時(shí)間 住院第天 住院第天 診 療 工 作 病史采集與體格檢查 描記"18 導(dǎo)聯(lián)'心電圖 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案 進(jìn)行"常規(guī)治療' 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄 日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：確定治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前常規(guī)檢查， 復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 向家屬及病人交待冠脈造

2、影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書 檢查抗血小板藥物劑量 pci 術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù) 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 冠心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 阿司匹林應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂篩查 心電圖、胸片、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：腦鈉肽、d-二聚體、血?dú)夥治觥⒀?、c-反應(yīng)蛋白、心臟負(fù)荷試驗(yàn) 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 冠心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 阿司匹林應(yīng)用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常的檢查結(jié)

3、果 明日行冠脈造影檢查 負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板藥物（必要時(shí)） 手術(shù)區(qū)備皮 靜脈通路 術(shù)前水化 護(hù)理工作 入院宣教 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 變異 無(wú)有，原因： 無(wú)有，原因： 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 住院第_3_天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后 住院第_4_天 （手術(shù)后第 1 天） 診 療 工 作 住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄 常規(guī)治療 檢查抗血小板藥物劑量 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象 觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處

4、理 常規(guī)治療 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè) 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 一級(jí)預(yù)防的方案 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 冠心病護(hù)理常規(guī) 一或二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 阿司匹林 調(diào)脂治療：他汀類藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 今日行冠脈造影 術(shù)后水化 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 冠造術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 藥物治療同前 常規(guī)治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 急查尿常規(guī) 心 肌 損 傷 標(biāo) 志 物（tnt、tni、ck-mb）、血常規(guī) 心電圖 出院醫(yī)囑： 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物等 定期復(fù)查 護(hù) 理工作 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 完成術(shù)前護(hù)理工作 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 記錄尿量，術(shù)后 4