手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理

1、1. 直接關(guān)系患者的安全2. 影響到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的安全3. 導(dǎo)致的安全問題引起不良社會(huì)效應(yīng)4. 及時(shí)防范風(fēng)險(xiǎn)、正確處理風(fēng)險(xiǎn)、化解醫(yī)療危機(jī)必然成為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的必備能力。1. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，是一種遭受損害的可能性。2. 主要包括病人、醫(yī)務(wù)人員及資產(chǎn)三個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)。1. 手術(shù)室管理者從醫(yī)學(xué)科學(xué)角度來探討，安全問題的發(fā)生規(guī)律發(fā)生規(guī)律及預(yù)防問題預(yù)防問題發(fā)生。2. 手術(shù)室管理者通過風(fēng)險(xiǎn)鑒別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，控制風(fēng)險(xiǎn)，再次評(píng)估，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，降低風(fēng)險(xiǎn)的過程。安全 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)鑒別病人醫(yī)務(wù)人員資產(chǎn)安全質(zhì)量再次評(píng)估控制風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn) 手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理是安全管理的

2、基礎(chǔ)和前提，是保障病人護(hù)理安全的必要條件。1. 目標(biāo)：目標(biāo)： 病人病人 預(yù)防對(duì)預(yù)防對(duì) 工作人員工作人員 資產(chǎn)資產(chǎn) 通過正在進(jìn)行的對(duì)部門活動(dòng)的監(jiān)控通過正在進(jìn)行的對(duì)部門活動(dòng)的監(jiān)控 提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量 防止意外事件的產(chǎn)生防止意外事件的產(chǎn)生的損害的損害1.1. 第一步：風(fēng)險(xiǎn)鑒定第一步：風(fēng)險(xiǎn)鑒定1. 收集診療經(jīng)過中病人 現(xiàn)在和過去信息信息1. 鑒別可能對(duì)醫(yī)院造成 潛在損失的因素因素 錯(cuò)誤病人錯(cuò)誤手術(shù)方式錯(cuò)誤部位異物遺留體內(nèi) 燒傷或灼傷 用錯(cuò)藥物及血液制品 手術(shù)體位損傷 手術(shù)切口部位感染 術(shù)中低體溫麻醉風(fēng)險(xiǎn)發(fā)發(fā)生生率率嚴(yán)重性嚴(yán)重性病人的風(fēng)險(xiǎn)1.1. 第二步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第二步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 嚴(yán)重性嚴(yán)重性事件

3、發(fā)生的概率事件發(fā)生的概率= =風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 嚴(yán)重性嚴(yán)重性無關(guān)緊要 （無關(guān)緊要的結(jié)果或沒有造成傷害）次要的 （次要或短時(shí)損傷） 中等重要 （短期疾病，中長期的損傷）主要 （嚴(yán)重?fù)p傷或長期疾病） 極度重要 （死亡） 事情發(fā)生的概率事情發(fā)生的概率1. 可能性極小 （可能每五年或更長時(shí)間發(fā)生）2. 不太可能 （可能在2至5年內(nèi)發(fā)生）3. 可能 （可能每1至2年發(fā)生）4. 很可能 （可能每數(shù)幾個(gè)月發(fā)生）5. 幾乎確定 （可能每月發(fā)生或更多）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) : : 得分得分 10 25 10 25 = = 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)得分得分 6 12 6 12 = = 中度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)得分得分 1 5 1 5=

4、= 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)1.1. 第三步：控制風(fēng)險(xiǎn)第三步：控制風(fēng)險(xiǎn)1.1. 高風(fēng)險(xiǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)： 1 1個(gè)月內(nèi)行動(dòng)，個(gè)月內(nèi)行動(dòng)，3 3個(gè)月內(nèi)復(fù)個(gè)月內(nèi)復(fù)查查2.2. 中等風(fēng)險(xiǎn)：中等風(fēng)險(xiǎn)：1 1個(gè)月內(nèi)行動(dòng)，個(gè)月內(nèi)行動(dòng)，6 6個(gè)月內(nèi)復(fù)個(gè)月內(nèi)復(fù)查查3.3. 低風(fēng)險(xiǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)： 如有必要，在如有必要，在612612個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi) 行動(dòng)并復(fù)查。行動(dòng)并復(fù)查。 1.1. 第四步：再次評(píng)估第四步：再次評(píng)估1.1. 評(píng)定實(shí)施措施是否有效評(píng)定實(shí)施措施是否有效2.2. 持續(xù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理程序是否有效持續(xù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理程序是否有效 1.1. 第五步：持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)第五步：持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)評(píng)評(píng)估估改改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高醫(yī)療質(zhì)量的提高錯(cuò)

5、誤病人錯(cuò)誤手術(shù)方式錯(cuò)誤部位異物遺留體內(nèi) 燒傷或灼傷 用錯(cuò)藥物及血液制品 手術(shù)體位損傷 手術(shù)切口部位感染 術(shù)中低體溫麻醉風(fēng)險(xiǎn)病人的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)發(fā)生生率率嚴(yán)重性嚴(yán)重性嚴(yán)重性嚴(yán)重性中等重要 （短期疾病，中長期的損傷） 3分主要 （嚴(yán)重?fù)p傷或長期疾?。?4分 極度重要 （死亡） 5分事情發(fā)生的概率事情發(fā)生的概率很可能 （可能每數(shù)幾個(gè)月發(fā)生） 4分幾乎確定 （可能每月發(fā)生或更多） 5分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 1225高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率發(fā)生率每年3千萬例手術(shù)中,據(jù)估計(jì)其中2.6% 會(huì)發(fā)生SSI 據(jù)報(bào)道，某些手術(shù)的發(fā)生率會(huì)上升到 11 治療費(fèi)用治療費(fèi)用每年用于治療SSI的費(fèi)用超過15億美元死亡率死亡率每年直接導(dǎo)致 20

6、,000人死亡間接導(dǎo)致70,000死亡4060的的SSI是可以預(yù)防的是可以預(yù)防的 Compiled From: SHEA, APIC, CDC Recommendations Guidelines33%18%11%10%7%5%3%2%2%1%1%5%0%5%10%15%20%25%30%35%下呼吸道上呼吸道泌尿道手術(shù)部位胃腸道皮膚軟組織腹腔內(nèi)組織菌血癥燒傷部位血管相關(guān)細(xì)菌性腦膜炎其它00.20.40.60.811.2國內(nèi)SSI的現(xiàn)狀吳安華，任南，文細(xì)毛等，吳安華，任南，文細(xì)毛等，159所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

7、,2005,4(1):12-17醫(yī)院醫(yī)院 上海18所醫(yī)院 14,408 25.6 武漢同濟(jì)大學(xué) 5,058 10.37 山東省各醫(yī)院 6,753 21.48 中國醫(yī)大一附院 2,413 18.78 中山醫(yī)科大學(xué) 2,400 15.0延長住院天數(shù)延長住院天數(shù)增加費(fèi)用增加費(fèi)用=手術(shù)部位手術(shù)部位感染危險(xiǎn)感染危險(xiǎn)度度 患者對(duì)感染的抵抗力患者對(duì)感染的抵抗力 毒力毒力細(xì)菌污染劑量細(xì)菌污染劑量手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)細(xì)菌細(xì)菌毒力毒力病人病人抵抗抵抗力力無菌管理無菌管理切口切口分類分類無菌技術(shù)無菌物品滅菌規(guī)范環(huán)境監(jiān)控醫(yī)院造成患者感染醫(yī)院造成患者感染 4646人人要求2600萬元賠償 曾經(jīng)震驚國內(nèi)外

8、的深圳市婦女兒童醫(yī)院院內(nèi)感染事件又起波瀾。168名被感染者中46名比較嚴(yán)重的，以“院內(nèi)感染損害賠償糾紛”為由提起訴訟，向被告深圳市婦女兒童醫(yī)院、深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有限公司索賠總額達(dá)2681萬元。 1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院接連不斷發(fā)生術(shù)后感染事件。兩個(gè)月中，感染的人數(shù)達(dá)到168個(gè)，5月底該院不得不被迫停止了手術(shù)。 1998年6月上旬，感染病源被判定為龜分支桿菌。后來查明，引起這一后果的原因是，該院錯(cuò)誤地配制消毒劑，該院錯(cuò)誤地配制消毒劑，將惠澤公司生產(chǎn)的供直接使用濃度為將惠澤公司生產(chǎn)的供直接使用濃度為1%1%的戊二醛，當(dāng)作濃的戊二醛，當(dāng)作濃度為度為20%20%的戊二醛稀釋的戊二

9、醛稀釋2020倍，用于浸泡手術(shù)器械倍，用于浸泡手術(shù)器械。這樣，不僅不能滅菌消毒，還使多種細(xì)菌得以滋生繁殖 .這是被摘除眼球的患者（12月22日攝）。月日，宿州市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果名患者均出現(xiàn)感染情況，其中人的單眼眼球被摘除。安徽省衛(wèi)生廳經(jīng)初步調(diào)查認(rèn)為：這一事件是宿州市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)合作，與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴(yán)重后果嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴(yán)重后果、社會(huì)影響極壞的醫(yī)源性感染事件。安徽省衛(wèi)生廳已經(jīng)取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)。宿宿州州眼眼球球感感染染事事件件l手術(shù)間的低溫環(huán)境1.病人輸入大量與手術(shù)間

10、等溫的液體2.手術(shù)時(shí)間3.麻醉會(huì)抑制正常的精確體核溫度調(diào)節(jié)術(shù)中低體溫普遍存在生命體征變化麻醉蘇醒延遲抑制凝血功能傷口感染率增加 風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)1. 13%40%手術(shù)病人的損傷是手術(shù)體位引起的損傷。2. AORN曾經(jīng)調(diào)查顯示，因手術(shù)體位引起的壓瘡占手術(shù)室安全隱患的第4位。 1. 手術(shù)體位擺放不當(dāng)，受力點(diǎn)不均勻手術(shù)體位擺放不當(dāng)，受力點(diǎn)不均勻2. 手術(shù)時(shí)間過長3. 病人年老或年幼、營養(yǎng)狀況差4. 外周血液循環(huán)不足1. 燒傷1. 止血電刀 68 %2. 激光 13 %2. 常見位置1. 氣道 34%2. 頭頸 28 %3. 其它位置 38%1. 支氣管、肺富含氧氣、腸道富含氨氣2. 皮膚消毒脫碘的酒精未完全

11、干燥，3. 電刀頭絕緣層破損4. 負(fù)極板使用不正確5. 電刀筆意外觸發(fā)6. 使用熱水袋不當(dāng)7. 激光誤按操作按鈕1. 急診手術(shù), 風(fēng)險(xiǎn)9倍2. 手術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況, 如大量出血, 風(fēng)險(xiǎn)4倍3. 較高體重指數(shù)的病人4. 壓力和時(shí)間緊迫5. 手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員換班6. 多個(gè)部位進(jìn)行手術(shù)1. AORN報(bào)道美國手術(shù)室位居第一的差錯(cuò)是病人錯(cuò)誤。2. 2004年位居第一的差錯(cuò)是手術(shù)不正確 1. JCAHO 2001(醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定聯(lián)合委員會(huì))2. 41 % 矯形創(chuàng)傷外科3. 20 % 普外4. 14 % 神經(jīng)外科5. 11 % 泌尿科6. 其余為牙科 /心胸外科 /耳鼻喉科 /眼科1. Wrong patient

12、 不太懂漢語 年齡相仿7歲，8歲 姓名相似 手術(shù)部位相反左側(cè)開顱，右側(cè)開顱 手術(shù)間臨近安排在17、18室 接病人過程中衛(wèi)生員把病歷放反了 病人接錯(cuò)手術(shù)間娜木西娜木西娜木瓦爾娜木瓦爾1.Wrong side 某幼兒雙側(cè)腹股溝斜疝，擬行右側(cè)疝氣修補(bǔ)手術(shù)，基礎(chǔ)麻醉后抱入手術(shù)間，主刀大夫未核對(duì)情況下，給患兒行左側(cè)疝氣修補(bǔ)。 Wrong procedure 某泌尿科病人，擬局麻下行輸精管結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日，主刀大夫看到此病人包皮過長，沒有仔細(xì)翻看病例，而給病人做了包皮環(huán)切手術(shù)。嘿，你要負(fù)全嘿，你要負(fù)全責(zé)！責(zé)！1. 沒有或不清楚指示手術(shù)部位2. 沒有回顧病歷3. 手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間和病人溝通不足4. 字跡模糊

13、不清銳器損傷心理壓力過重輻射、放射、激光危害生物危害麻醉廢氣體力操作損傷工作人員的風(fēng)險(xiǎn)工作人員的風(fēng)險(xiǎn)1. 針刺傷、刀割傷、骨折端刺傷、安瓿割傷2. 手術(shù)過程中存在大量血液和體液 3. 污染的利器造成的損傷是血源性傳染病最可能的傳播方式 4. 乙肝病毒（HBV）丙肝病毒（HCV）艾滋病病毒（HIV） 無防范被艾滋病人針頭刺傷無防范被艾滋病人針頭刺傷 一線護(hù)士直面病人常遭暴力侵犯一線護(hù)士直面病人常遭暴力侵犯( (圖圖) ) 針頭是護(hù)士最親密的“工作伙伴”，但也是對(duì)她們傷害最深的銳器。一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，全國有80%的護(hù)士曾受過針刺傷，抽查100名手術(shù)室護(hù)士針刺傷發(fā)生率為96%。其中，縫針刺傷95%，刀剪

14、刺傷24%，注射或整理器械等刺傷78%。而健康的醫(yī)務(wù)人員患血液傳播疾病80%90%是由針刺傷所致，經(jīng)血液傳播疾病主要包括病毒性肝炎、艾滋病、瘧疾等。 記者了解到，醫(yī)院的確發(fā)生過護(hù)士在給艾滋病人打針時(shí)，不小心刺傷劃破皮膚，引起感染的事件。類似的意外在臨床時(shí)有發(fā)生，去年在越秀區(qū)一家?？漆t(yī)院，實(shí)習(xí)護(hù)士在給一位梅毒病人注射時(shí)發(fā)生針刺傷，驗(yàn)血結(jié)果抗體呈陽性，證明體內(nèi)感染了梅毒病毒，要接受治療。 1.處理危急情況2.針刺傷等職業(yè)危害3.面對(duì)病人突然死亡4.急救技能與急救知識(shí)的缺乏5.害怕發(fā)生差錯(cuò)和事故1. 心理不平衡，有自卑、沮喪和失望心理2. 容易產(chǎn)生疲勞、壓抑、焦慮及情緒低落等不良心理反應(yīng)1. 重量2

15、. 距離3. 操作姿勢(shì)4. 風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)5. 其他因素 ：操作空間不足、人力不夠、頻繁的人力搬移工作帶來的疲勞、改變位置時(shí)的推拉動(dòng)作等火災(zāi)電路短路氣體泄漏資產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)2005年12月16日，遼源市中心醫(yī)院門診大樓在火災(zāi)后屋頂已經(jīng)坍塌。截止到16日21點(diǎn)，遼源市中心醫(yī)院火災(zāi)已造成39人遇難。其中，火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)24人遺體，15人在轉(zhuǎn)院救治過程中搶救無效死亡。新華社記者攝記者在吉林省遼源市今日十一時(shí)召開的新聞通報(bào)會(huì)上獲悉，目前，吉林省遼源市“一二一五”大火事故已經(jīng)進(jìn)入善后補(bǔ)償處理階段，針對(duì)在大火中受傷人員的補(bǔ)償方案已經(jīng)出臺(tái)，但具體賠償標(biāo)準(zhǔn)并未透露。 遼源市委書記趙振起在通報(bào)會(huì)上介紹，十五日晚，消防官兵及參

16、與搶救的干警從火場(chǎng)中搶救出二十八位重病患者，目前已有四名重病患者脫離危險(xiǎn)，其余患者已被妥善安置治療，病情平穩(wěn)。 同時(shí)，趙振起表示，目前在火災(zāi)事故中受傷的患者家屬對(duì)賠償問題較為關(guān)注，因此遼源市委、市政府出臺(tái)了針對(duì)這場(chǎng)大火中受傷人員的補(bǔ)償方案。 據(jù)介紹，補(bǔ)償方案體現(xiàn)了“合規(guī)合法、合情合理、優(yōu)先優(yōu)待”的原則，但具體賠償標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)事宜并未向媒體通報(bào)。1.1. 控制風(fēng)險(xiǎn)的措施控制風(fēng)險(xiǎn)的措施1. 行政管理2. 預(yù)防3. 糾正4. 記錄1.1. 行政管理行政管理2. 完善規(guī)章制度3. 適度更新政策和程序以指導(dǎo)實(shí)踐4. 向工作人員提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備5. 所有危險(xiǎn)場(chǎng)所最好提供監(jiān)控設(shè)備6. 員工培訓(xùn) 1.制定

17、相關(guān)制度制定相關(guān)制度參觀制度參觀制度查對(duì)制度查對(duì)制度安全制度安全制度意外事件報(bào)告制度意外事件報(bào)告制度醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理制度儀器、設(shè)備使用管理制度儀器、設(shè)備使用管理制度建筑設(shè)施維修保養(yǎng)制度建筑設(shè)施維修保養(yǎng)制度1.1. 建立操作標(biāo)準(zhǔn)建立操作標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)操作標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)操作標(biāo)準(zhǔn)臨床操作標(biāo)準(zhǔn)臨床操作標(biāo)準(zhǔn)儀器操作標(biāo)準(zhǔn)儀器操作標(biāo)準(zhǔn)?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)?？撇僮鳂?biāo)準(zhǔn)1.1. 行政管理行政管理2. 完善規(guī)章制度3. 適度更新政策和程序以指導(dǎo)實(shí)踐4. 向工作人員提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備5. 所有危險(xiǎn)場(chǎng)所最好提供監(jiān)控設(shè)備 6. 員工培訓(xùn)1. 安全文化安全文化2.臨床意外事件報(bào)告（沒有懲罰文化）3.根源分析（學(xué)習(xí)和分享文化）

18、4.及時(shí)更正并更新規(guī)定5. 團(tuán)隊(duì)協(xié)作團(tuán)隊(duì)協(xié)作 有效的溝通與隊(duì)員與病人術(shù)前術(shù)中術(shù)后1.1. 行政管理行政管理2. 完善規(guī)章制度3. 適度更新政策和程序以指導(dǎo)實(shí)踐4. 向工作人員提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備5. 所有危險(xiǎn)場(chǎng)所最好提供監(jiān)控設(shè)備6. 員工培訓(xùn) 1.1. 行政管理行政管理2. 完善規(guī)章制度3. 適度更新政策和程序以指導(dǎo)實(shí)踐4. 向工作人員提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備5. 場(chǎng)所監(jiān)控設(shè)備 6. 員工培訓(xùn)l輻射監(jiān)察熱釋光劑量儀l火警監(jiān)控器1.1. 行政管理行政管理2. 完善規(guī)章制度3. 適度更新政策和程序以指導(dǎo)實(shí)踐4. 向工作人員提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備5. 所有危險(xiǎn)場(chǎng)所最好提供監(jiān)控設(shè)備 6. 員工培訓(xùn)l新員工培訓(xùn)：環(huán)境、制度和標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備l員工繼續(xù)教育培訓(xùn)：新技術(shù)、新知識(shí)、溝通技巧、案例分析l工勤人員培訓(xùn)：衛(wèi)生知識(shí)、操作流程1.1. 預(yù)防預(yù)防2.謹(jǐn)慎對(duì)待可能的失誤原因3.引入服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使工作人員了解危險(xiǎn)因素和安全措施4.在新設(shè)備投入運(yùn)行前，先教會(huì)工作人員如何使用和維護(hù)，并定期在職培訓(xùn)5.對(duì)所有存在潛在危險(xiǎn)因素的設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，使其處于正常的功能狀態(tài)6.提供相關(guān)的醫(yī)療信息1.