十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度張家港市鹿苑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科目錄首診負(fù)責(zé)制度4三級(jí)醫(yī)師查房制度6會(huì)診制度5分級(jí)護(hù)理制度7值班及交接班制度 9疑難病例討論制度11危重患者搶救制度12術(shù)前討論制度13死亡病例討論制度14查對制度15手術(shù)安全核查制度16手術(shù)分級(jí)管理制度18新技術(shù)準(zhǔn)入制度19臨床“危急值”報(bào)告制度 20醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版） 23抗菌藥物分級(jí)管理制度27臨床用血審核制度32醫(yī)院信息安全管理制度33首診負(fù)責(zé)制度1. 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對 患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查、必要的輔 助檢查和處理

2、，并認(rèn)真記錄病歷。3. 對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提岀處理意見；對診斷尚未明 確的患者應(yīng)在積極對癥治療的同時(shí)，及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師 會(huì)診。4對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救, 對非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組 織相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。5對危重癥患者需要檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安 排醫(yī)務(wù)人員陪同。6. 對需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。7. 首診醫(yī)生下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項(xiàng)交代清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。8首診庚師在處理患者時(shí)，特別是急、危、重癥患者時(shí)，有組織 相關(guān)人員

3、會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、 任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度1 建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年 資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2. 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料、各項(xiàng)相關(guān) 檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病情摘要, 上級(jí)醫(yī)師查房要認(rèn)真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。3 住院醫(yī)師查房：3.1對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，對所管患者 要進(jìn)行系統(tǒng)查房。3. 2對新入院忠者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者；急診 入院患者要立即予以診治。3. 3重點(diǎn)巡視急危

4、重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者； 檢查輔助檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。3. 4核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑；詢問、檢查 患者飲食、睡眠及心理情況。3.5對急、危、重癥患者應(yīng)隨吋觀察病情變化，并及吋處理，必 要是要及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師檢查患者。3. 6主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方面的意 見，并及時(shí)改進(jìn)。4 主治醫(yī)師查房：4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看 患者并提出處理意見，急診患者要及時(shí)查看患者，并提出明確診治意 見或請上級(jí)醫(yī)師診治。4. 2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重 點(diǎn)檢查與討論。4.

5、 3聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見，傾聽患者的陳述，并仔細(xì)檢查 病歷。4. 4核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)價(jià)治療效果，根據(jù)病情變化及吋調(diào)整 診療方案。4. 5認(rèn)真了解患者病情變化，并征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)和 飲食等的意見。5主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房5.1每周至少查房二次，新入院患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者， 并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；對疑難重癥患者要及時(shí) 查房，提出明確的診治意見；按要求進(jìn)行教學(xué)查房。5. 2重點(diǎn)要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥 患者的診斷和治療計(jì)劃。5. 3決定重大手術(shù)及特殊診療措施和方案。5. 4要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；

6、聽取醫(yī)師、護(hù)士 對診療護(hù)理的意見。5. 5決定患者出院或轉(zhuǎn)院等。會(huì)診制度醫(yī)療會(huì)診包括：急會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外 會(huì)診等。會(huì)診日的要明確，會(huì)診意見要有明確的診斷、治療、進(jìn)一步 檢查和觀察內(nèi)容的意見。1.急會(huì)診:可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì) 診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見吋應(yīng)注明 時(shí)間，并具體到分鐘。2科內(nèi)會(huì)診：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時(shí)臨時(shí)舉行，原則上 全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診 討論。會(huì)診由科主任或總住院更師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)

7、師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，達(dá)到明 確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務(wù)水平的冃的。3.科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診 療者，需行科室間會(huì)診；科室間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單， 明確會(huì)診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請科室；應(yīng)邀科室 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在 場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見，會(huì)診后要認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，有 明確的診治意見。4全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生 事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科家主任提出，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后舉行。會(huì)診科室

8、應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請的人 員報(bào)醫(yī)療服務(wù)管理部門，由其通知有相關(guān)科室人員參加。會(huì)診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副 院長或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確 診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程 記錄。5.院外會(huì)診：邀請外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按 照衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6全院病例點(diǎn)評(píng)：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例 進(jìn)行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長主持， 參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)成員和相關(guān)科 室人員。分級(jí)護(hù)理制度患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)

9、患者病情和（或）自理能力進(jìn)行 評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別?？煞譃樘丶?jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三 級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。其中特級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為紅色，一級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為黃色、 二級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)顏色標(biāo)識(shí)。1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患 者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量岀入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、

10、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。一級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明

11、確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 二級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4符合以下情況之一，可確定為三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 三級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療

12、、用藥；（4）對患考提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。值班及交接班制度1病區(qū)值班需有一線、二線和三線值班人員。2. 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。3二線值班人員為高年資主治醫(yī)師（至少主治醫(yī)師五年以上）或 副主任醫(yī)師。4. 三是值班人員為主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任。5. 實(shí)習(xí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。6病區(qū)實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交接班醫(yī) 師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、 重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病 情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽 字，并注明日期和時(shí)間。

13、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病 區(qū)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待處 理的問題。7線和二線值班醫(yī)師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開 工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急救搶救、 會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線 值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時(shí)到達(dá)指定位 置，切實(shí)履行職責(zé)。8值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”:即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術(shù) （急診手術(shù)除外）和離開病房教學(xué)等，特殊情況值班醫(yī)師不在病房時(shí) （如急診手術(shù)等），在病區(qū)有患者需要及時(shí)處理時(shí)，應(yīng)有備班醫(yī)師及 時(shí)進(jìn)行處理。9值班醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性

14、醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況 處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值 班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)生，二 線值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線醫(yī)生不能解決的困難，應(yīng)請三線值 班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī) 師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院 總值班或醫(yī)療管理部門。疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán) 重等均應(yīng)組織討論。討論會(huì)有科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主 持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出診療方 案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，

15、寫出病歷摘要, 做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)杲記錄于疑 難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員發(fā) 言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)危重患者搶救技術(shù) 規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī) 師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大 搶救吋間應(yīng)由科主任、醫(yī)療管理部門或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織。主管醫(yī)師應(yīng) 根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救 時(shí)）或書面告知病危并簽字。在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程

16、和預(yù)案，確保搶救工作 及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、 清楚，護(hù)上在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到 邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)義務(wù) 人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用品 必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定管理人員、定期消毒滅 菌、定期檢查維修。術(shù)前討論制度術(shù)前討論對象：手術(shù)分級(jí)管理制度中二級(jí)或以上擇期手術(shù)者; nnisii級(jí)或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計(jì)劃再次 手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已 有或潛在

17、醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除。術(shù)前討論會(huì)：術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手 術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點(diǎn)及 注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履 行了手術(shù)知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字），術(shù)前準(zhǔn)備 工作完成情況及術(shù)后注意事項(xiàng)，對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù) 雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科等有關(guān)科室人員會(huì) 診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。討論情況記入病歷。死亡病例討論制度1 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論，特殊病例（例如, 存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討

18、論；尸檢病例，待尸檢報(bào) 告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)的其他科室 人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門派人參加。3死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原 因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī) 師的順序進(jìn)行（倒序發(fā)言）。4死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5.討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論口期、 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論發(fā)言和綜合總結(jié)意見等, 并將形成一致意見摘要記入病歷中。查對制度查對制度要求在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對：1. 任何診療行為都要查對

19、患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診 號(hào)）。2使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì) 量情況、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)、使用時(shí)間、使用方法及其濃度或數(shù)量 等。3手術(shù)等有創(chuàng)診療還要查對檢查項(xiàng)目、檢查目的、編號(hào)和注意事 項(xiàng)落實(shí)情況。4在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查對相關(guān) 內(nèi)容。5醫(yī)療標(biāo)本處理時(shí)還要查對標(biāo)本來源單位、編號(hào)、固定液、種類、 切片數(shù)量等。6.其他還需要查對的內(nèi)容。手術(shù)安全核查制度1 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù) 室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患 者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工 作。

20、2. 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3. 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。4. 手術(shù)安全核查市手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐 項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。5實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。5.1麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者姓名、 性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、 麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、 患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、 影像學(xué)資料等內(nèi)容。5. 2手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

21、等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備 情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。53患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。5. 4三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。6. 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后 方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)家護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者 手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年

22、。9手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核 查制度的第一責(zé)任人。附：張家港市鹿苑醫(yī)院手術(shù)安全核查表鹿苑醫(yī)院手術(shù)安全核查表科 另1h 患者姓名： 性別： 年齡：病案號(hào)： 麻醉方式： 手術(shù)方式： 術(shù)者：手術(shù)日期：麻酉竿實(shí)施刖手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確：是否口 手術(shù)方式確認(rèn)：是否口 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：是否口 手術(shù)知情同意：是否口 麻醉知情同意：是否口 麻醉方式確認(rèn)：是否口 麻醉設(shè)備安全檢查完成：是否口 皮膚是否完整：是否口 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是否口 靜脈通道建立完成：是否口 患者是否有過敏史：是否口 抗菌藥物皮試結(jié)果：有無口 術(shù)前備血：有無口假體/體內(nèi)植入物

23、/影像學(xué) 資料口其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是否口 手術(shù)方式確認(rèn)：是否口 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)：是否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間口 預(yù)計(jì)失血量口 手術(shù)關(guān)注點(diǎn)口 其它口 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn)口 其它口 手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格口 儀器設(shè)備口 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況口 其它口 是否需要相關(guān)影像資料：是口 否口其他：患者姓名、性別、年齡正確： 是否口 實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：是否口 手術(shù)用藥、輸血的核查是否口 手術(shù)用物清點(diǎn)正確：是否口手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是否口 皮膚是否完整：是否口 各種管路：中心靜脈通路口 動(dòng)脈通路口 氣管插管口 傷口引流口 胃管口 尿管口 其他口患者去向：恢復(fù)室口

24、 病房口 1cu病房口 急診口 離院口 其他：手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名：手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分 為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù); 二級(jí)手術(shù)：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中型手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)：有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險(xiǎn)的中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)：疑難重癥及有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險(xiǎn)的大型手術(shù)及科研 手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且 在合法的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)，即住院醫(yī)師、主治醫(yī) 師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。住院醫(yī)師

25、：擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，二、三級(jí)手術(shù)的助手；主治醫(yī) 師：擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù) 的術(shù)者，四級(jí)手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)考，在主 任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者；主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級(jí) 手術(shù)的術(shù)者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理是提高醫(yī)療質(zhì)量, 保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益的重要措施，但目前我國尚無全面 的、系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理體系。2012年衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)療 機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)。作為區(qū)域 性醫(yī)療中心的二級(jí)甲等醫(yī)院如具備必要的條件（包括場地、人員、設(shè) 備等），經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開展

26、部分四級(jí)手術(shù)。登記 有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相 適應(yīng)的四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出中請，經(jīng)批準(zhǔn)后 方可開展。新技術(shù)準(zhǔn)入制度1新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入手續(xù)后方可實(shí)施。2實(shí)施者提出書面中請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表， 提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科室主任審 閱并簽字同意后報(bào)送醫(yī)療管理部門。3醫(yī)療管理部門要及吋組織相關(guān)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)副 院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施4新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療管理 部門負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決 實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。h常管理工作

27、由醫(yī)療管理部 門負(fù)責(zé)。5.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行 階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些 較大的技術(shù)問題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。6新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定的例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向 醫(yī)療管理部門提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療管理部門召開相關(guān)專家會(huì)議，討論 決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面召開。7科室主任應(yīng)直接參與 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施 工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處 理，作好記錄。臨床“危急值”報(bào)告制度1 “危急值”的定義“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患

28、者可能正 處于有&命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)牛需要及時(shí)得到檢驗(yàn)或檢查信 息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否 則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2“危急值”報(bào)告 制度的目的：2. 1 “危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患 者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2. 2 “危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員 的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)庚技人員主 動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與 合作。2. 3醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和 治療提供

29、可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服 務(wù)。3 “危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律 失常、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、多源性、ront型室性早搏、 頻發(fā)室性早搏并q-t間期延長、預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)、 心室率180bpm的心動(dòng)過速、iii房室傳導(dǎo)阻滯、心室率40bpm的心 動(dòng)過緩、大于2秒的心室停搏。3. 2醫(yī)學(xué)影像檢查3.2.1 ct檢查：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急 性期、硬膜下/外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦ct掃描診斷為顱 內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上），腦 出血或腦梗塞復(fù)

30、查ct,出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15% 以上、腹腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出 血壞死性胰腺炎、液、氣胸，尤其是張力性氣胸、ct疑有動(dòng)脈瘤肺 動(dòng)脈栓塞者。3.2.2超聲檢查：急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑 似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人，急性膽囊炎考 慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕 破裂并腹腔內(nèi)出血，大量心包積液合并心包填塞，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者 有動(dòng)脈瘤，急性動(dòng)靜脈血栓形成。3. 2.3 x光檢查氣管、支氣管異物，液、氣胸，尤其是張力性氣胸，肺栓塞、肺 梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前

31、明顯加 重者，急性腹痛患者有其它異常x線發(fā)現(xiàn)。324內(nèi)鏡檢查食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽性和/ 或活動(dòng)性岀血，胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）， 上消化道異物（引起穿孔、出血）。3. 2.5檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值4“危急值”報(bào)告程序4. 1門診病人“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)門診患者檢驗(yàn)或 檢查出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知急診科護(hù)士站，護(hù)士及時(shí)登記 并通知醫(yī)生和病員服務(wù)站，由病員服務(wù)站協(xié)助醫(yī)生及時(shí)通知病人或家 屬取報(bào)告，醫(yī)生在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí) 醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取

32、、送檢等環(huán) 節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。若門診醫(yī)生一時(shí)無法通知病人 時(shí)，應(yīng)及時(shí)向急診科、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，白天8小時(shí)工作時(shí)間外向總值班 報(bào)告。必要時(shí)保衛(wèi)科應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng) 記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。42住院病人“危急值”報(bào)告程序4. 2. 1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院病人“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者 首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò), 操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各 環(huán)節(jié)無界常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知 病區(qū)護(hù)士站“危急值”結(jié)果，病區(qū)接電話者及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)牛及本科 室負(fù)責(zé)人，并做好

33、“危急值”詳細(xì)登記。4. 2.2臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為 該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)重新解取 標(biāo)木送檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi)，檢查（驗(yàn)）科家應(yīng)重新向臨床科家 報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。并及時(shí)將報(bào)告臨床 科室。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任, 并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。4. 2. 3值班醫(yī)生或主管醫(yī)生需4-6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的 “危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。護(hù)士站接電話者負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做 好相應(yīng)記錄。4. 3體檢科室“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關(guān)人員或 主任

34、報(bào)告。體檢科室接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī) 院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng) 先行給予該病人必要的診治。體檢科室負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記 錄。醫(yī)護(hù)人員接到患者的“危急值”結(jié)果電話通知時(shí)，必須進(jìn)行復(fù) 述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。4. 4登記管理“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”原則。 各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）"危急值”報(bào)告登記本, 對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。5 要求凡相關(guān)科室每刀對本制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查、總結(jié)，有持續(xù)改進(jìn) 措施。職能部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013

35、年版）1 總則11為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患 雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。12病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖 表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷 歸檔以后形成病案。1. 3木規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。14按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電 子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。1. 5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或 者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立 病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的 質(zhì)量管理。1. 6醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)

36、人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī) 療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。2 病歷的建立2. 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同 一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病 歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編 號(hào)均能對病歷進(jìn)行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者 電子頁碼。2. 2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基 本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范 （試行）要求書寫病歷。2. 3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記 錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻

37、醉術(shù)前 訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、 麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出 院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同 意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、 入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻 醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手 術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、 死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書

38、、病理資料、 輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危） 患者護(hù)理記錄。3 病歷的保管3.1 n（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急） 診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定 代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。3. 2 f j （急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果 及時(shí)交rh患者保管。3.3門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查 檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷, 并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。34條患

39、者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活 動(dòng)或者工作需耍，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門 人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和 相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病 歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。3. 5條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷， 嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4. 病歷的借閱與復(fù)制4. 1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部 門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的 部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。4. 2其他

40、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷 的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方 可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作fi內(nèi) 歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4. 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的 申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：4. 3. 1患者本人或者其委托代理人；4. 3. 2死亡患者法定繼承人或者其代理人。4. 4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病 歷資料的申請。受理中請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并 對申請材料的形式進(jìn)行審核。4.4.1申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其

41、有效身份證明；4. 4.2申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效 身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托 書；4.4. 3申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、 死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的 法定證明材料；4.4. 4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死 亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者 與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的 法定證明材料及授權(quán)委托書。4. 5醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的 體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)

42、同意書、麻醉同意書、 麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血 治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào) 告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。4.6公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技 術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核 或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要 求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患 者部分或全部病歷：4.6.1該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；4. 6. 2經(jīng)辦人木人有效身份證明；4. 6.3

43、經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、 保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審 核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保 險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死 亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人 同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第4.7按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范耍 求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對c完成病歷先行 復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。4. 8醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼） 職人員通知病

44、案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù) 制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的 病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印 記。4. 9醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。5 病歷的封存與啟封5. 1依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、 患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù) 制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中請封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理 人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封 存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由 公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。5. 2醫(yī)療機(jī)

45、構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保 管。5. 3條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫 基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要 封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷 后，再對新完成部分進(jìn)行封存。5. 4開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方 在場的情況下實(shí)施。6 病歷的保存6. 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病 歷進(jìn)行處理后保存。6.2 n （急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存 時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自 患者最后一次住院出院之日起不少于30年。6. 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu) 繼續(xù)

46、保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政 部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門 指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。7附則7. 1本規(guī)定由國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。7. 2本規(guī)定自2014年1刀1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管 理局于2002年公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（20021 93號(hào)）同時(shí)廢止?？咕幬锓旨?jí)管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理，促進(jìn)抗菌藥合使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和 安全，根據(jù)原衛(wèi)牛部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)牛部令第 84號(hào)）和江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2015年版） 特

47、制定我院抗菌藥物分級(jí)管理制度。一、本院目錄根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將 抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。二、本院目錄是抗菌藥物分級(jí)管理的最低要求。各科室可根據(jù)本科室具體情況將“非限制使用級(jí)”品種提升為“限制使用級(jí)”，或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉?jí)”品種提升為“特殊使用級(jí)”以加強(qiáng)管理，但不得下調(diào) 抗菌藥物管理級(jí)別。三、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限分級(jí)管理，建立培訓(xùn)、考核和權(quán)限授予機(jī)制，有效控制限制級(jí)和特殊級(jí)抗菌藥物使用。（一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師均具有 非限制使用級(jí)抗菌藥物處方資格。主治級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有 限制使用級(jí)抗菌藥物處方資格。

48、副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有特 殊使用級(jí)抗菌藥物處方資格；無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師 的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。（二）醫(yī)務(wù)科要定期組織對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知 識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，合格者方可獲得相應(yīng)的處方和調(diào)配權(quán) 限。（三）嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物 不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用 藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由 具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有 抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生 物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

49、資格的醫(yī)師、藥師 或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。（四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗 菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小 時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。四、使用目錄以外的 抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物 品規(guī)填寫重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表，并報(bào)藥劑科, 由藥劑科向衛(wèi)計(jì)委申報(bào)。附件1： 2017年30種抗感染藥物目錄附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表臨床用血審核制度為加強(qiáng)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法及臨床輸血技術(shù)規(guī)范等國家法律 法規(guī)

50、，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要 的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，正 確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸 血等。三、血液科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配 血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主 治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備 血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手 續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血審批單，并經(jīng)科主任簽名同意后, 報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，緊急情況下可先電話

51、報(bào)醫(yī)務(wù)科，事后補(bǔ)辦手續(xù)，審批 單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮Ａ?、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異體 血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并 在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬 簽字得無自主意識(shí)患者得緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科同意備案并記入病 歷。七、配hil合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血得雙方 必須共同查對患者姓名、性別、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、 血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血得外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙 方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng) 內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否

52、正常。準(zhǔn)確無誤方可輸 血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、 性別、年齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào) 告相符合，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)得輸血器進(jìn)行輸血。九、輸血過程種應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理， 通知輸血科值班人員，并查找原因，做好記錄。十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立r卩通知輸血科，并 逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì) 上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)院信息安全管理制度為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng) 絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院

53、計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特制定本管理規(guī) 定。具體內(nèi)容如下：第一章計(jì)算機(jī)安全管理1醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算 機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。2. 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知 網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。3. 計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。4計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。5. 醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。 因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后 交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒 軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。6. 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng) 絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并 向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?. 醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件， 盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。8未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備 的布置和參數(shù)的配置。第二章網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不