護(hù)士長護(hù)理資料規(guī)范管理

1、標(biāo)志著醫(yī)院的護(hù)理管理水平標(biāo)志著醫(yī)院的護(hù)理管理水平 護(hù)理資料的規(guī)范化管理護(hù)理資料的規(guī)范化管理管理者及時掌握護(hù)理動態(tài)管理者及時掌握護(hù)理動態(tài)護(hù)理人員掌握信息護(hù)理人員掌握信息提高管理水平提高管理水平提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)什么是文件？v概念:v以文字或圖示描述管理內(nèi)容或業(yè)務(wù)內(nèi)容，通過規(guī)定程序，由有權(quán)人員簽署發(fā)布，要求接受者據(jù)此作出規(guī)范反應(yīng)的電子文檔或紙質(zhì)文檔。文件管理的要求 保持文件的:v充分性：滿足標(biāo)準(zhǔn)的要求，為實現(xiàn)組織目標(biāo)所需v適宜性：根據(jù)內(nèi)外環(huán)境變化及時修訂 結(jié)合自身實際情況v有效性：文件受控、作廢文件及時收回銷毀v及時性：在使用區(qū)域可得到 2分鐘內(nèi)提供*科室文件管理常見的問題：v1.充

2、分性：文件體系不完善 ，文件不全甚至缺如v2.適宜性：行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)頒布文件未修改，組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整或人事變動，流程優(yōu)化或滯后文件未修改v3.有效性：有不同版本，同一文件出現(xiàn)在一個科室或多個科室，作廢文件非預(yù)期使用v4.及時性：存于庫房，使用者不知曉；框架不清，文件位置不確定，未建立目錄，查詢困難，同一文件入多個文件夾*文件未建立目錄管理存在的問題v. 查找困難，查閱、查詢、追溯不便；v . 單閱后無放置規(guī)律可循，隨意性大，造成放置混亂；導(dǎo)致文件丟失不宜察覺。*科室資料管理存在的問題v效性：有價值的資料不足 收集的內(nèi)容和方法未規(guī)定 未進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)等v完整性：資料不全或缺如 日常資料收集習(xí)慣未養(yǎng)成

3、對資料保存價值的認(rèn)識不足 監(jiān)管及培訓(xùn)不到位v連續(xù)性：資料缺失、無法追溯 保存期限不明確，過早丟棄 保存方法不當(dāng)，被損壞等文件資料規(guī)范化管理要求v*建立文件資料管理制度或文件受控程序v-規(guī)定科室制度、流程的制定、修改、使用管理要求，確保新版本的文件得到使用v-規(guī)定資料保存時限v-確保文件、記錄資料收集、整理、歸檔、保管、借閱、銷毀管理規(guī)范v*文件進(jìn)行受控管理，禁止文件外帶/外借文件資料規(guī)范化管理要求v-查閱的文件資料及時放回原處，不得亂涂亂畫*作廢文件過期資料的處置v-已明確的作廢文件，職能部門應(yīng)及時收回，統(tǒng)一銷毀或標(biāo)注“作廢”字樣，防止作廢文件逾期使用。v-特殊情況需保留作廢文件時，對這些文件

4、加蓋作廢章或打“”作為標(biāo)識，防止誤用。v-超過保存期限的資料進(jìn)行集中銷毀。文件資料規(guī)范化管理要求v*依據(jù)分類框架建立文件盒內(nèi)文件夾名稱v*將同類文件、資料梳理，以時間順序放置，并建立文件資料目錄v*對完成分類的文件資料進(jìn)行分冊、組卷，固定存放位置，做好標(biāo)識。v*對使用方法做好人員培訓(xùn)。v*資料收集與歸檔注意事項資料收集與歸檔注意事項v1.及時收集：工作中形成的具有保存價值的資料都應(yīng)收集資料歸檔v2.記錄要求：歸檔資料記錄時要求用簽字筆或圓珠筆，禁止用鉛筆書寫。字跡要清晰、可辨，內(nèi)容要完整、準(zhǔn)確、真實，使用規(guī)定的表格。v3.明確崗位和職責(zé)：資料的形成收集和歸檔納入工作計劃，在專（兼）崗位職責(zé)中予

5、以明確。v4.分類、編目、裝訂：資料按形成先后排序分類、編制類目、分冊裝訂歸檔。資料收集與歸檔注意事項v5.資料定期裝訂歸檔：一般在年度工作完成后，各類管理運行記錄及相關(guān)資料必須在年度完成后于次年第一季度整理歸檔。v6.放置順序：資料按類別按年份擺進(jìn)檔案柜，并按形成時間自上而下，自左至右順序排列。v7.地點要求：資料保存地方要嚴(yán)格做到“七防工作”：防火、防盜、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防腐蝕。*文件管理在實際工作中應(yīng)用v包括：v1.管理依據(jù) v2.分類管理 v3.建立文件資料盒 v4.建立目錄 v 5.文件的修改 v6.歸檔保存*文件管理在實際工作中應(yīng)用v第一卷:法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范v1、國家衛(wèi)

6、計委頒布與本專業(yè)有關(guān)法律法規(guī)；v2、衛(wèi)生行政部門對本行業(yè)執(zhí)業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及要求，政策信息v3、護(hù)士管理辦法v4、護(hù)士條例v5、護(hù)士守則v6、法律法規(guī)學(xué)習(xí)記錄*文件管理在實際工作中應(yīng)用v第二卷:文件通知v1、衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)或通知要求v2、醫(yī)院護(hù)理下發(fā)的相關(guān)文件醫(yī)院護(hù)理下發(fā)的相關(guān)文件v第三卷:制度 職責(zé)v1、包含各層級的護(hù)士工作職責(zé)v2、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)v2、護(hù)理工作制度v3、各專科制度v4、考核人員崗位職責(zé)*文件管理在實際工作中應(yīng)用v第四卷:護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)v第五卷:護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范v第六卷:疾病護(hù)理常規(guī)v1、一般疾病護(hù)理常規(guī)v2、科室?？谱o(hù)理常規(guī)v3、危重病人護(hù)理常規(guī)v4、新技術(shù)

7、新技術(shù)/新業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)新業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)*文件管理在實際工作中應(yīng)用v第七卷:護(hù)理人力資源管理1、科室床位及護(hù)理人力資源、科室床位及護(hù)理人力資源 配置情況配置情況， 2、護(hù)理人員花名冊、護(hù)理人員花名冊3、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件4、護(hù)理人員排班表（近、護(hù)理人員排班表（近3個月）個月）5、護(hù)士補充及人才引進(jìn)計劃等、護(hù)士補充及人才引進(jìn)計劃等 人力管理相關(guān)材料人力管理相關(guān)材料文件管理在實際工作中應(yīng)用v第八卷：護(hù)理應(yīng)急預(yù)案v1、緊急狀態(tài)下人員調(diào)配方案（護(hù)理部 及科室)v2、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄v第九卷:：護(hù)理質(zhì)量管理v（一）質(zhì)量管理（組織機(jī)構(gòu)）（一）質(zhì)量管理（組織機(jī)構(gòu)） v1、護(hù)理質(zhì)量管理

8、組織運行圖v2、科室質(zhì)控小組管理運行圖v3、護(hù)理質(zhì)量管理委員會v4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會職責(zé)文件管理在實際工作中應(yīng)用第九卷:護(hù)理質(zhì)量管理v5、護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作方案v6、護(hù)理部質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案v7、科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案v8、科室質(zhì)控小組成員名單v9、病區(qū)質(zhì)控小組人員職責(zé)文件管理在實際工作中應(yīng)用v第九卷:護(hù)理質(zhì)量管理v質(zhì)量控制護(hù)理部及科室護(hù)士長質(zhì)量檢查記錄文件管理在實際工作中應(yīng)用v第十卷:護(hù)理安全管理v1、患者安全十大目標(biāo)及措施v2、護(hù)理不良事件上報，分析討論記錄v第十一卷:培訓(xùn)考核v1、分層培訓(xùn)計劃及記錄（科室完成培訓(xùn)記錄） v2、外出培訓(xùn)記錄-外出登記表-有效性評價v3、理論考試試卷、

9、成績登記，技術(shù)操作培訓(xùn)記錄 v4、年度理論、操作考核成績匯總分析及答案v5、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練記錄文件管理在實際工作中應(yīng)用v第十二卷:績效考核v 1、護(hù)理部績效考核指導(dǎo)原則v 2、科室實施方案v 3、 考核量化表（獎勵+缺陷扣分）v 4、考核結(jié)果文件管理在實際工作中應(yīng)用v第十三卷、院感資料v1：院方下發(fā)的院感文件資料(制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等）v2：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄（細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果）v3：科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組活動記錄本v4: 院感辦檢查反饋資料v5：其他:醫(yī)療廢物存根、紫外線消毒登記本、物品消毒登記本。文件管理在實際工作中應(yīng)用v第十四卷:滿意度v資料夾1：院級（護(hù)理部）v資料夾2：科室滿意度調(diào)查及分析改進(jìn)記錄文件管理在實際工作中應(yīng)用v第十五卷:護(hù)理查房v1、護(hù)理夜查房v2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄v第十六卷:優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作相關(guān)資料v1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理文件(上級及護(hù)理部)v2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作方案v3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作總結(jié)v4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作信息報表文件管理在實際工作中應(yīng)用v第十七卷:護(hù)士長管理v 1、科室管理的組織架構(gòu)（護(hù)理二級） 2、護(hù)士花名冊 3、護(hù)理部中長期規(guī)劃v6、計劃總結(jié)（護(hù)理部科室，半年、一年）v7、護(hù)士長手冊v8、護(hù)士長管理考核規(guī)定v9、護(hù)士長檢查工作要求文件管理在實際工作中應(yīng)用v第十七卷:護(hù)士長管理v10、護(hù)理人員崗位管