護(hù)理查房上消化道出血

1、護(hù)理查房上消化道出血 一一 基本資料基本資料 床號(hào)：床號(hào)：17姓名：李孝清姓名：李孝清性別：男性別：男 年齡：年齡：55歲歲工作單位：農(nóng)業(yè)人口工作單位：農(nóng)業(yè)人口入院時(shí)間：入院時(shí)間：2013年年4月月1日日入院體征：入院體征：T：36.6.C P：96次次 R：20 BP ：100|66mmHg 病程經(jīng)過病程經(jīng)過4月月10日患者又嘔血倆次量日患者又嘔血倆次量約約1800ml，立即與三腔二，立即與三腔二囊管置入予病危治療上予囊管置入予病危治療上予止血止血 輸血輸血 補(bǔ)液等處理，心補(bǔ)液等處理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等。電監(jiān)護(hù)，吸氧等。患者與患者與4月月7日無明顯誘因日無明顯誘因下出現(xiàn)嘔鮮紅色血性液體下出現(xiàn)嘔

2、鮮紅色血性液體約約1000ml入院，患者既往入院，患者既往酒精性肝硬化。神清精神酒精性肝硬化。神清精神差，立即予止血補(bǔ)液等處差，立即予止血補(bǔ)液等處理理 患者現(xiàn)未有再出血現(xiàn)象患者現(xiàn)未有再出血現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)。三腔二，生命體征平穩(wěn)。三腔二囊管與囊管與4月月15日已拔除，日已拔除，治療同前治療同前入院時(shí)入院時(shí)病程中病程中目前目前輔助檢查輔助檢查4月月10日日紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：2.57*1012/L，血紅蛋白：血紅蛋白：74g/L血小板：血小板：88*109/L總蛋白：總蛋白：43.3g/L，白蛋白：白蛋白：30.8g/L，球蛋白：球蛋白：12.5g/L，4月月19日日胃鏡示：重度靜脈曲張紅胃鏡示：重

3、度靜脈曲張紅色征陽性，活動(dòng)性出血。色征陽性，活動(dòng)性出血。 4 4月月2323日日紅細(xì)胞：紅細(xì)胞： *1012/L，血紅蛋白：血紅蛋白： g/L血小板：血小板： *109/L總蛋白：總蛋白： g/L，白蛋白：白蛋白： g/L，球蛋白：球蛋白： g/L，2 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)上消化道大出血的定義：上消化道大出血的定義：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管胃胃十二指腸十二指腸胰胰膽道疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血膽道疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 最常見的病因：最常見的病因：消化性潰瘍消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂

4、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。急性糜爛出血性胃炎和胃癌。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1.嘔血與黑便嘔血與黑便 2.失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 3.發(fā)熱發(fā)熱 4.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 2 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)出血量的判斷出血量的判斷出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性者提示每日出血量在出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在5070ml以上。以上。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液

5、與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低等表現(xiàn)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 嘔血嘔血 咯血咯血 病因病因 消化性潰瘍消化性潰瘍 肝硬化肝硬化 肺結(jié)核肺結(jié)核 支擴(kuò)，支擴(kuò)，出血前出血前 上腹不適，惡心上腹不適，惡心 喉部不適，咳嗽喉部不適，咳嗽出血方式出血方式 嘔出嘔出 ，可為噴射樣，可為噴射樣 咯出咯出血中混有血中混有 食物殘?jiān)敢菏澄餁堅(jiān)?，胃?痰，泡沫痰，泡沫反

6、應(yīng)反應(yīng) 酸性酸性 堿性堿性黑便黑便 有有 可無可無嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) 上消上消 下消下消既往史既往史 潰瘍潰瘍 肝膽等肝膽等 下腹痛下腹痛 包塊等包塊等出血先兆出血先兆 上腹不適上腹不適 惡心惡心 中下腹不適中下腹不適 欲排便欲排便出血方式出血方式 嘔血伴柏油便嘔血伴柏油便 便血便血 無嘔血無嘔血便血特點(diǎn)便血特點(diǎn) 柏油便，稀或成型柏油便，稀或成型 暗紅與鮮紅便暗紅與鮮紅便 稀稀 無血塊無血塊 多不成型，血塊多不成型，血塊 上下消化道出血的鑒別上下消化道出血的鑒別出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約一次出血后黑糞

7、持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。天后糞便色澤恢復(fù)正常。有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時(shí)處理：有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時(shí)處理：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈

8、壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 3 診斷相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷P1：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)P2：恐懼：與生命受到威脅有關(guān)：恐懼：與生命受到威脅有關(guān)P3：有窒息的危險(xiǎn)：與大量嘔血有關(guān)：有窒息的危險(xiǎn)：與大量嘔血有關(guān)P4：營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量與出血及禁食有關(guān)：低于機(jī)體需要量與出血及禁食有關(guān)P5：舒適的改變：與絕對(duì)

9、臥床及管道刺激有關(guān)：舒適的改變：與絕對(duì)臥床及管道刺激有關(guān)P6：有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及絕對(duì)臥床有關(guān)：有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及絕對(duì)臥床有關(guān)P7：知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病及預(yù)防知識(shí)：知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病及預(yù)防知識(shí)相關(guān)護(hù)理診斷04月月7日日 21:00P1：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)：體液不足：與消化道大量出血有關(guān)I1：建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予輸血補(bǔ)液等。：建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑予輸血補(bǔ)液等。I2：監(jiān)測生命體征及神志的變化：監(jiān)測生命體征及神志的變化I3：準(zhǔn)確記錄出入量，如有異常及時(shí)匯報(bào)。：準(zhǔn)確記錄出入量，如有異常及時(shí)匯報(bào)。I4：備血，必要時(shí)立即輸血。：備血，必要時(shí)立即輸血

10、。04月月26日日08:00 O:患者患者停止出血生命體征平穩(wěn)患者患者停止出血生命體征平穩(wěn)4月月7日日 21:00P2恐懼：與生命受到威脅有關(guān)恐懼：與生命受到威脅有關(guān)I1：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)集中并有次序的完成并沉著冷靜：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)集中并有次序的完成并沉著冷靜I2：出血時(shí)及時(shí)清除血跡以減少不良刺激：出血時(shí)及時(shí)清除血跡以減少不良刺激I3 : 及時(shí)安慰患者及家屬及時(shí)安慰患者及家屬I4：盡量滿足患者及家屬的合理要求：盡量滿足患者及家屬的合理要求4月月22日日 10:00 O：患者出血停止接黃色軟便恐懼感減輕。：患者出血停止接黃色軟便恐懼感減輕。04月月14日日20:00P3:有窒息的危險(xiǎn)：

11、與大量嘔血有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與大量嘔血有關(guān)I1：嘔血時(shí)囑患者頭偏向一側(cè)勿擯氣保持呼吸道通暢。：嘔血時(shí)囑患者頭偏向一側(cè)勿擯氣保持呼吸道通暢。I2：密切監(jiān)測氧飽和度變化。：密切監(jiān)測氧飽和度變化。I3：遵醫(yī)囑吸氧。：遵醫(yī)囑吸氧。04月月26日日08:00 O患者未發(fā)生窒息。患者未發(fā)生窒息。04月月10日日10:00（總蛋白：（總蛋白：43.3g/L，白蛋白：，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：，球蛋白：12.5g/L）P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與出血及禁食有關(guān)：營養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與出血及禁食有關(guān)I1: 遵醫(yī)囑輸入血漿或白蛋白。遵醫(yī)囑輸入血漿或白蛋白。I2：靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。：靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。I3：

12、病情允許時(shí)可循序漸進(jìn)的補(bǔ)充營養(yǎng)。：病情允許時(shí)可循序漸進(jìn)的補(bǔ)充營養(yǎng)。04月月26日日08:00 O患者現(xiàn)：患者現(xiàn)：04月月10日日02:00P4：舒適的改變：與絕對(duì)臥床及管道刺激有關(guān)：舒適的改變：與絕對(duì)臥床及管道刺激有關(guān)I1：向病人解釋絕對(duì)臥床及管道置入的必要性使病人接受并合作，：向病人解釋絕對(duì)臥床及管道置入的必要性使病人接受并合作，I2：妥善固定導(dǎo)管，做好警示標(biāo)志。：妥善固定導(dǎo)管，做好警示標(biāo)志。I3：家屬床邊陪伴多安慰陪伴患者。：家屬床邊陪伴多安慰陪伴患者。04月月20日日10:00 O患者三腔兩囊管已拔除可進(jìn)行簡單的床上運(yùn)動(dòng)?；颊呷粌赡夜芤寻纬蛇M(jìn)行簡單的床上運(yùn)動(dòng)。04月月10日日10:0

13、0P6:有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及長期臥床有關(guān)有皮膚受損的危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及長期臥床有關(guān)I1：遵醫(yī)囑予以血漿及白蛋白輸入或經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。：遵醫(yī)囑予以血漿及白蛋白輸入或經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。I2：保持床單位及皮膚的整齊：保持床單位及皮膚的整齊 清潔清潔 干燥干燥 I3：做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，剪指甲防止抓傷皮膚。：做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，剪指甲防止抓傷皮膚。04月月26日日08:00 O患者皮膚完整。患者皮膚完整。04月月07日日21:00P7：知識(shí)缺乏：缺乏疾病及相關(guān)預(yù)防知識(shí)：知識(shí)缺乏：缺乏疾病及相關(guān)預(yù)防知識(shí)I1:使病人及家屬認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重使病人及家屬認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性。性。I2:向病人家屬介紹肝臟疾病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)他們向病人家屬介紹肝臟疾病的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)他們正確正確認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)肝硬化及肝硬化及各種誘發(fā)各種誘發(fā) 因素，并避免因素，并避免再出血再出血。I3:指導(dǎo)病人遵從醫(yī)囑服藥，并了解藥物的主指導(dǎo)病人遵從醫(yī)囑服藥，并了解藥物的主 要副作用。要副作用。04月月20日日10:00 O患者及家屬對(duì)疾病及預(yù)防治療等有所了解?；颊呒凹覍賹?duì)疾病及預(yù)防治療等有所了解。本文觀看結(jié)束！謝 謝欣 賞！祝各位身體健康