病例討論-麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如何會(huì)診外科病人

1、臨床病例討論麻醉科醫(yī)師如何做好會(huì)診復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科外科請(qǐng)麻醉科會(huì)診：我們應(yīng)該怎么做？n病情評(píng)估和判斷準(zhǔn)確切忌夸大或縮小病情是否存在需要花時(shí)間準(zhǔn)備的內(nèi)科情況n確定手術(shù)是否可以進(jìn)行，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)還是應(yīng)該推遲，甚至取消n提出術(shù)前準(zhǔn)備方案n對(duì)手術(shù)方案提出自己的看法n提出圍術(shù)期注意事項(xiàng)病史摘要n男性，71歲n主訴 ：腹部隱痛一月伴里急后重感四天n現(xiàn)病史一月前出現(xiàn)覺(jué)腹部隱痛不適，進(jìn)食后可加重。四天前開(kāi)始出現(xiàn)大便里急后重感，次數(shù)每日達(dá)10余次，大便為少量不成形大便。遂在外院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)15cm處結(jié)節(jié)樣隆起，表面糜爛壞死，占據(jù)整個(gè)腸腔。今患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院病史摘要n既往史患者有慢支，

2、肺氣腫10余年，外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙。平時(shí)予支氣管擴(kuò)張藥物以及白三稀拮抗劑等治療，目前穩(wěn)定，無(wú)呼吸困難等表現(xiàn)有“前列腺增生”，排尿稍有不暢高血壓病史，予硝苯地平緩釋片1片 qd，控制良好否認(rèn)心臟病，糖尿病史吸煙30年/包，戒煙20余年病史摘要n體格檢查T(mén) 37 P 75 次/分 R 16 bpm BP 138 /85 mmHgSpO2 97%（FiO2 21%）n本科檢查神清，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，查體配合 桶狀胸，雙肺聽(tīng)診未及明顯干濕啰音腹平軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音正常；肛指檢查未及腫塊，指套未見(jiàn)染血病史摘要n血常規(guī)血紅蛋白：122g/Ln肝功能總蛋白：56 g/

3、L ；白蛋白：35g/Ln腎功能正常肌酐：65 mol/Ln電解質(zhì)鈉：141 mmol/L；鉀：4.0mmol/L；鈣：2. 03 mmol/L病史摘要病史摘要n腸鏡診斷：直腸MTn病理：腺癌8病史摘要n輔助檢查腹部增強(qiáng)CT ：直腸乙狀結(jié)腸MT侵犯周?chē)鹃g隙，伴灶周腫大淋巴結(jié)，腸系膜種植可能；肝及右腎小囊腫，前列腺增大。胸部X片：左上肺少許慢性炎癥可能胸部增強(qiáng)CT：肺氣腫，左肺上葉少許慢性炎癥及微小炎性結(jié)節(jié)胸片胸部增強(qiáng)CTAOPATumorAO肺功能主要肺功能指標(biāo)肺功能報(bào)告n肺功能診斷重度以阻塞為主混合性通氣功能障礙一氧化碳彌散量：重度降低配合程度：差超聲心動(dòng)圖檢查報(bào)告呼吸科會(huì)診n病史敬悉，

4、不贅述?；颊哂新?、肺氣腫史10余年；外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙（報(bào)告未見(jiàn)）。血?dú)夥治鑫醋?。自述平時(shí)登樓3層以上即氣急需要休息。規(guī)律吸入舒利迭50/250及口服順爾寧n查體：一般情況可，雙肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。n診斷：直腸惡性腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫呼吸科會(huì)診n意見(jiàn)患者極重度阻塞性通氣功能障礙，預(yù)計(jì)行腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，需向家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中可能出現(xiàn)氣胸；術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困難等建議完善胸部CT、血?dú)夥治?、我院?fù)查肺功能建議加用噻托溴銨粉吸入劑，每天1次，每次1吸。若必須手術(shù)，圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸道管理：術(shù)前咳痰訓(xùn)練，術(shù)后翻身拍背，預(yù)防肺部感染；可予化痰解痙

5、藥物霧化我科隨訪外科請(qǐng)麻醉科會(huì)診：我們表現(xiàn)如何n病史總結(jié)直腸癌，擬行Dixon術(shù)長(zhǎng)期吸煙，目前已戒煙COPD病史，重度阻塞性通氣功能障礙高血壓病史，控制好。心功能良好n是否還缺點(diǎn)什么？心肺聯(lián)合試驗(yàn)n簡(jiǎn)化登樓試驗(yàn)SpO2監(jiān)測(cè)，登樓6分鐘，攀登臺(tái)階計(jì)數(shù)病人在6分鐘內(nèi)登樓46臺(tái)階，SpO2從93%降至90%，心率從78 bpm升至105 bpm，主訴胸悶和氣急，但無(wú)心絞痛發(fā)作麻醉科會(huì)診n病史敬悉，患者男性，71歲，因“腹部隱痛一月伴里急后重感四天”，診斷為直腸MT，擬行手術(shù)收治入院。既往有高血壓病史10余年，平時(shí)口服硝苯地平緩釋片 1片 qd，血壓控制良好。有COPD、肺氣腫病史10年，已戒煙20余

6、年。平時(shí)生活可自理，每日可步行1小時(shí)，可上三層樓，自訴季節(jié)交替、感冒時(shí)，以及重體力活動(dòng)后會(huì)有氣短癥狀，噴舒利迭后可緩解。平時(shí)每日服用白三稀拮抗劑治療。近期無(wú)上呼吸道感染癥狀。n體格檢查：神志清，精神可，桶狀胸，雙肺聽(tīng)診呼吸音低，未及明顯啰音，腹部平軟，心率75次/分，律齊。腹軟，雙下肢無(wú)水腫。n輔助檢查：心電圖 未見(jiàn)心超：輕中度肺動(dòng)脈高壓，EF:67% 胸部CT：肺氣腫，左上肺少許慢性炎癥。肺功能：FVC 1.91 52.22%,FEV1 0.80 27.70% 重度阻塞性通氣功能障礙。pH 7.43，PCO2 49 mmHg, PO2 66mmHg, BE 7.0, SpO2 93.0%.n

7、會(huì)診意見(jiàn)ASA II 級(jí)，麻醉無(wú)禁忌，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中危。拜新同口服至手術(shù)當(dāng)日晨舒利迭帶入手術(shù)室建議手術(shù)排在第一臺(tái)，手術(shù)方式選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜建議請(qǐng)外監(jiān)會(huì)診，術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，圍術(shù)期積極預(yù)防肺部感染圍術(shù)期積極預(yù)防深靜脈血栓 20麻醉科會(huì)診意見(jiàn)nASA 級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中危。麻醉和手術(shù)無(wú)禁忌n拜新同口服至手術(shù)當(dāng)日晨n舒利迭帶入手術(shù)室n選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜，手術(shù)應(yīng)安排在第一臺(tái)n建議請(qǐng)外監(jiān)會(huì)診n術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，使用激勵(lì)型肺量計(jì)n圍術(shù)期積極預(yù)防肺部感染n圍術(shù)期早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓 臨床實(shí)際情況n根據(jù)麻醉科和呼吸科建議進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備n胸段硬膜外阻滯（T10-11）復(fù)合全身麻醉

8、n剖腹“Dixon”術(shù)，術(shù)畢即拔管入PACUnPACU轉(zhuǎn)入SICU 24小時(shí)后轉(zhuǎn)入普通病房n術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量n術(shù)后康復(fù)良好，第5天出院病例2 直腸癌病例病史摘要n男性，75歲n現(xiàn)病史2013-8-20因“活動(dòng)后胸悶氣促”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示：竇速，V3-V6、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5mm，cTnT增高，血常規(guī)Hb 35g/L，診斷為“急性前壁非ST段抬高型心梗、貧血”，給予輸少漿血9U并口服立普妥、倍他樂(lè)克、依那普利和琥珀酸亞鐵等治療期間經(jīng)檢查后新增診斷“直腸癌”病史n既往史高血壓病30余年，平素口服科素亞、絡(luò)活喜，血壓控制可；痔瘡史30余年；否認(rèn)糖尿病史吸煙史30余年

9、，1包/天25病史摘要n體格檢查T(mén) 37 ，P 70 次/分，R 18 bpm，BP 140 /90 mmHg，神清，精神可，心肺聽(tīng)診無(wú)殊n本科檢查輕度貧血貌，腹部查體無(wú)殊；直腸指檢：K-C位距肛緣3cm可及腫塊，位于直腸7-4點(diǎn)位置，占管腔3/4圈，較固定，菜花狀、質(zhì)硬、有觸痛、指套少量染鮮血病史摘要n輔助檢查腸鏡：距肛緣27cm見(jiàn)35cm腫塊，考慮MT；病理為腺癌血常規(guī)：Hb 87g/L，RBC 3.91012/L血生化：白蛋白31g/L，余肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常凝血功能正常cTnT 0.017ng/ml，NT-proBNP 2551pg/mlB超：肝囊腫、右腎囊腫肺功能和血?dú)夥治稣?/p>

10、病史摘要n輔助檢查心電圖示：竇性心律，HR 70bpm；QRS電軸右偏；ST段改變（ST段在V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈水平型及下垂型壓低0.5-1mm）；T波改變（T波在I、aVF 、V3-V6導(dǎo)聯(lián)雙相、倒置55bpm，建議增加劑量n立普妥20mg po qdn雅施達(dá)4mg po qd，監(jiān)測(cè)血壓n速尿20mg po qd，安體舒通20mg po qdn隨訪 31急性心肌梗死的分型nType 1：spontaneous MI，冠脈內(nèi)斑塊破裂nType 2：MI secondary to an ischemic imbalanceMI consequent to increased oxygen deman

11、d or decreased supply (eg, coronary artery spasm, anemia, respiratory failure, hypertension or hypotension) n3型：致死型n4型：PCI術(shù)后或支架內(nèi)血栓形成n5型：CABG術(shù)后心梗不同的分型，不同的機(jī)制和預(yù)后n這個(gè)病人屬于哪一種類(lèi)型？n預(yù)估：2型n確診需要什么？n治療中需要解決哪些矛盾？冠心?。盒枰p抗，阿司匹林和波利維直腸癌出血：需要盡快止血麻醉科會(huì)診意見(jiàn)n患者ASA 級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危，麻醉無(wú)禁忌n結(jié)合患者病史，考慮嚴(yán)重貧血致心肌缺氧和心梗可能性較大；已行冠脈CT，如合并冠脈粥樣硬化伴管腔顯著狹窄，提示本次心梗與冠脈粥樣斑塊破裂關(guān)系不能除外，建議急性心梗后一月再行手術(shù)以降低圍術(shù)期再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)n告知患者圍術(shù)期出現(xiàn)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)較大n繼續(xù)遵心內(nèi)科醫(yī)囑給予美托洛爾、立普妥、雅施達(dá)治療至手術(shù)當(dāng)天，圍術(shù)期可考慮給予阿司匹林治療34麻醉科會(huì)診意見(jiàn)n圍術(shù)期加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，避免循環(huán)劇烈波動(dòng)，維持心率6080bpm，避免缺氧及過(guò)度通氣n積極預(yù)