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四川省申請認定教師資格人員教育教學基本素質(zhì)和能力審查表姓 名曾用名性 別民 族出生日期出生地（照片）畢業(yè)學校及時間近期 2寸最后學歷（學免冠彩照所學專業(yè)位）現(xiàn)從事專業(yè)專業(yè)技術(shù)職務通訊地址郵政編碼身份證號碼E-mail申請認定何種教師資格申請任教學科原取得何種教師資格認定時間認定機構(gòu)證書編號試講內(nèi)容（課程）測試項目專家評分12345671實現(xiàn)教學目的能力2掌握課程教材內(nèi)容能力3教學組織能力4教學基本素養(yǎng)運用現(xiàn)代教育技術(shù)和教5具（實驗、實踐）能力6教學效果專家評分匯總試講總平均分1教育教學基本素質(zhì)和能力測試 面試成績 試講成績總 成 績評議組專家意見學科（專業(yè)）評議組組長（簽名蓋章）年月日總?cè)藬?shù)參加人數(shù)表決意見備注同意不同意棄權(quán)人數(shù)人數(shù)人數(shù)教師資格專家審查委員會審查意見主任委員（簽名蓋章）公章年月日總?cè)藬?shù)參加人數(shù)表決意見備注同意不同意棄權(quán)人數(shù)人數(shù)人數(shù)備注23

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