肺炎臨床路徑

1、東莞市寮步醫(yī)院內科東莞市寮步醫(yī)院內科臨床路徑管理臨床路徑管理社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑定義臨床路徑定義 臨床路徑（臨床路徑（clinical pathwayclinical pathway，CPCP）是針對一組）是針對一組特特定診斷定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理等多學科醫(yī)學醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理等多學科醫(yī)學知識，依據(jù)知識，依據(jù)住院的時間流程住院的時間流程，結合治療過程中的效，結合治療過程中的效果，對果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定，建，建立一套立一套

2、標準化治療模式標準化治療模式，達到有效利用醫(yī)療資源，達到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程的目的?；t(yī)療服務流程的目的。公立醫(yī)院改革與醫(yī)院管理的變革公立醫(yī)院改革與醫(yī)院管理的變革v看病難，看病貴看病難，看病貴合理調配醫(yī)療資源；合理調配醫(yī)療資源；v醫(yī)療付費機制的變革醫(yī)療付費機制的變革單病種質量管理；單病種質量管理；v創(chuàng)建安全的醫(yī)療質量體系創(chuàng)建安全的醫(yī)療質量體系規(guī)范診療行為。規(guī)范診療行為。 公立醫(yī)院改革對醫(yī)院的規(guī)范管理、規(guī)范公立醫(yī)院改革對醫(yī)院的規(guī)范管理、規(guī)范運營，提出更高的要求，而從醫(yī)院微觀層面看，我運營，提出更高

3、的要求，而從醫(yī)院微觀層面看，我們并未取得實質性的突破！們并未取得實質性的突破！臨床路徑的實施背景臨床路徑的實施背景v新一輪醫(yī)改的啟動，衛(wèi)生部明確提出臨床路徑工作將作為公新一輪醫(yī)改的啟動，衛(wèi)生部明確提出臨床路徑工作將作為公立醫(yī)院改革的重點工作內容之一。立醫(yī)院改革的重點工作內容之一。v循證醫(yī)學、疾病的診療指南的推行。循證醫(yī)學、疾病的診療指南的推行。v醫(yī)療支付體系正在悄然變革。醫(yī)療支付體系正在悄然變革。v近年醫(yī)療服務流程的改善，信息化的支持。近年醫(yī)療服務流程的改善，信息化的支持。 由此可見醫(yī)療服務要在質量、成本和效率間取得由此可見醫(yī)療服務要在質量、成本和效率間取得平衡，臨床路徑是個有效的管理模式，而

4、信息化技術的應用平衡，臨床路徑是個有效的管理模式，而信息化技術的應用將為臨床路徑的實施提供良好的技術平臺。將為臨床路徑的實施提供良好的技術平臺。 為什么推行臨床路徑？為什么推行臨床路徑？v導入臨床路徑目的和期望 規(guī)范診療行為規(guī)范診療行為 持續(xù)改進質量持續(xù)改進質量 促進醫(yī)患溝通及信任促進醫(yī)患溝通及信任 降低醫(yī)療費用降低醫(yī)療費用為什么要實行臨床路徑？為什么要實行臨床路徑？v提高醫(yī)療質量v保證病人安全v醫(yī)療質量控制的抓手v為病種付費做準備實行臨床路徑的目的實行臨床路徑的目的v保障醫(yī)療水準，整齊劃一保障醫(yī)療水準，整齊劃一v促進多科協(xié)作，全面治療促進多科協(xié)作，全面治療v加強醫(yī)患溝通，信息共享加強醫(yī)患溝通

5、，信息共享v實現(xiàn)管理優(yōu)化，持續(xù)改進實現(xiàn)管理優(yōu)化，持續(xù)改進醫(yī)療質量的內涵醫(yī)療質量的內涵包括：包括：v診療技術效果診療技術效果v醫(yī)療服務過程醫(yī)療服務過程v生活服務質量生活服務質量 即達到即達到滿足病人康復滿足病人康復的的預定標準的程度預定標準的程度全面醫(yī)療質量管理全面醫(yī)療質量管理v基礎基礎質量管理：人員、技術、物資、規(guī)章制度、時質量管理：人員、技術、物資、規(guī)章制度、時間、環(huán)境六個基本要素管理間、環(huán)境六個基本要素管理v環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療服務、診斷、治療、護理等過質量管理：醫(yī)療服務、診斷、治療、護理等過程管理程管理v終末終末質量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效質量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療

6、終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質量問題果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質量問題加強醫(yī)療質量控制加強醫(yī)療質量控制v分層分層質量控制：個體、科室、院級逐級控制質量控制：個體、科室、院級逐級控制v重點重點質量控制：重點環(huán)節(jié)、重點對象質量控制：重點環(huán)節(jié)、重點對象v信息信息質量控制：全面、準確、及時、可靠質量控制：全面、準確、及時、可靠v實時實時質量控制：選擇關鍵要素、分析醫(yī)療過程質量控制：選擇關鍵要素、分析醫(yī)療過程上級文件精神上級文件精神v廣東省衛(wèi)生廳文件廣東省衛(wèi)生廳文件-粵衛(wèi)函粵衛(wèi)函20116032011603號號v目標：在前期臨床路徑管理試點工作基礎上，進一目標：在前期臨床路徑管理試點工作基礎上，進一步擴充轄區(qū)內臨床

7、路徑管理試點醫(yī)院的數(shù)量，達到步擴充轄區(qū)內臨床路徑管理試點醫(yī)院的數(shù)量，達到全省三級醫(yī)院全部開展臨床路徑管理試點，全省三級醫(yī)院全部開展臨床路徑管理試點，30%30%以以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理v病種數(shù)：三級綜合醫(yī)院病種數(shù)：三級綜合醫(yī)院1010個病種，其中至少包括個病種，其中至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關節(jié)植入治療各心血管介入、神經(jīng)血管介入和骨關節(jié)植入治療各1 1個病種；二級綜合醫(yī)院個病種；二級綜合醫(yī)院5 5個病種，其中至少包括個病種，其中至少包括骨關節(jié)植入治療骨關節(jié)植入治療1 1個病種。個病種。v要求：入經(jīng)率要求：入經(jīng)率50%50%；完成率；完成率70%70

8、%效績考核指標效績考核指標v1.1.效率指標：平均住院日較前縮短或持平效率指標：平均住院日較前縮短或持平v2.2.醫(yī)療質量和醫(yī)療安全指標：死亡率、院感發(fā)生率、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全指標：死亡率、院感發(fā)生率、 手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室 發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；治發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；治 愈及好轉率較前升高或持平愈及好轉率較前升高或持平v3.3.預防性抗生素藥物使用率較前下降或持平預防性抗生素藥物使用率較前下降或持平效績考核指標效績考核指標v衛(wèi)生經(jīng)濟學指標：衛(wèi)生經(jīng)濟學指標： 1.1.單病種總費用的監(jiān)控：較前下

9、降或持平；單病種總費用的監(jiān)控：較前下降或持平； 2.2.重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控：對心血管介入、神經(jīng)重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)控：對心血管介入、神經(jīng) 血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強血管介入、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強 監(jiān)控，尤其對高值耗材的使用進行管理，規(guī)范診監(jiān)控，尤其對高值耗材的使用進行管理，規(guī)范診 療行為，控制不合理醫(yī)療費用療行為，控制不合理醫(yī)療費用組織結構組織結構v醫(yī)院成立醫(yī)院成立-臨床路徑管理委員會臨床路徑管理委員會v醫(yī)院成立醫(yī)院成立-臨床路徑管理評價專家小組臨床路徑管理評價專家小組v科室成立科室成立-臨床路徑實施小組臨床路徑實施小組工工 作作 職職 責責v管理委員會：管理委

10、員會： 1.1.制定臨床路徑實施方案并組織實施制定臨床路徑實施方案并組織實施 2.2.明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調各部門工明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調各部門工 作作 3.3.確定實施臨床路徑管理病種與標準確定實施臨床路徑管理病種與標準 4.4.組織人員培訓組織人員培訓 5.5.督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價督查工作開展情況，實施臨床路徑效益的評價 6.6.定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問 題，改進工作方法，促進醫(yī)療質量的全面提高題，改進工作方法，促進醫(yī)療質量的全面提高工工 作作 職職 責責v指導評價小組：指導評價小組： 1.

11、1.對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導 2.2.制訂臨床路徑的評價指標和評價程序制訂臨床路徑的評價指標和評價程序 3.3.對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析 4.4.根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施工工 作作 職職 責責v實施小組：科主任任組長實施小組：科主任任組長 1.1.負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理 2.2.負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、 臨床檢驗、影像及

12、財務等部門制訂臨床路徑表單臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑表單 3.3.結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修 訂建議訂建議 4.4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并 根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進 行合理調整行合理調整工工 作作 職職 責責v個案管理員：高年資主治醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師個案管理員：高年資主治醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師擔任擔任 1.1.負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日 常聯(lián)絡

13、常聯(lián)絡 2.2.牽頭臨床路徑文本的起草工作牽頭臨床路徑文本的起草工作 3.3.指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī) 師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通 4.4.根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室 醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組 報告報告工工 作作 職職 責責v臨床醫(yī)師職責：臨床醫(yī)師職責： 1.1.參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關的措施 2.2.決定病人是否進入或退出臨床路徑

14、，并在醫(yī)囑中決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在醫(yī)囑中 注明注明 3.3.臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執(zhí)行臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執(zhí)行 4.4.進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的 預期進度預期進度 5.5.定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務 的項目的項目工工 作作 職職 責責v護士職責護士職責 1.1.依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關 的部分的部分 2.2.檢測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目檢測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目 3.3.負責病

15、人的活動、飲食和相關的護理措施負責病人的活動、飲食和相關的護理措施 4.4.協(xié)助和協(xié)調病人按時完成項目協(xié)助和協(xié)調病人按時完成項目 5.5.記錄和評價是否達到預期結果記錄和評價是否達到預期結果 6.6.負責提供病人與家屬的健康教育負責提供病人與家屬的健康教育 7.7.制定和執(zhí)行出院計劃制定和執(zhí)行出院計劃 8.8.有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論 并加以處理并加以處理 9.9.定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需 要改良服務的項目要改良服務的項目工工 作作 職職 責責v藥劑科職責藥劑科職責 1.1.

16、檢測合理用藥檢測合理用藥 2.2.在保證質量的基礎上，降低用藥成本在保證質量的基礎上，降低用藥成本 3.3.協(xié)助處理與藥物有關的變異協(xié)助處理與藥物有關的變異工工 作作 職職 責責v臨床輔助科室（檢驗科、放射科、臨床輔助科室（檢驗科、放射科、CTCT、B B超）職責超）職責 1.1.執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目，執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目， 2.2.協(xié)助處理與本科室有關的變異協(xié)助處理與本科室有關的變異我院選擇病種我院選擇病種v內科內科-社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎v兒科兒科-輪狀病毒腸炎輪狀病毒腸炎v婦科婦科-計劃性剖宮產(chǎn)計劃性剖宮產(chǎn)v骨科骨科-股骨頸骨折股骨頸骨折v外科外科-腹股溝疝

17、腹股溝疝臨床路徑實施臨床路徑實施4階段階段v1.理論研究階段理論研究階段v 重點工作內容重點工作內容-成立臨床路徑實施小組；成立臨床路徑實施小組； 組織實施小組學習臨床路徑理論學習及研究；組織實施小組學習臨床路徑理論學習及研究； 組織實施小組參觀、學習臨床路徑實踐；組織實施小組參觀、學習臨床路徑實踐； 將臨床路徑開發(fā)列入部門（質量改進部）重點將臨床路徑開發(fā)列入部門（質量改進部）重點 工作計劃工作計劃v 主要成果主要成果-初步了解臨床路徑相關概念；初步了解臨床路徑相關概念； 初步明確臨床路徑開發(fā)職能部門；初步明確臨床路徑開發(fā)職能部門； 初步明確臨床路徑開發(fā)的信息化發(fā)展路線；初步明確臨床路徑開發(fā)的

18、信息化發(fā)展路線； 將臨床路徑工作正式列入相關部門的工作計劃將臨床路徑工作正式列入相關部門的工作計劃臨床路徑實施臨床路徑實施-4階段階段v2.開發(fā)試行階段開發(fā)試行階段v主要工作內容：主要工作內容： 組建臨床路徑推廣實施的核心團隊；組建臨床路徑推廣實施的核心團隊； 成立臨床路徑開發(fā)小組，負責臨床路徑信息化系成立臨床路徑開發(fā)小組，負責臨床路徑信息化系 統(tǒng)開發(fā)；統(tǒng)開發(fā)； 醫(yī)院小范圍內開展臨床路徑培訓工作；醫(yī)院小范圍內開展臨床路徑培訓工作； 遴選臨床路徑試點科室及試點病種；遴選臨床路徑試點科室及試點病種； 在試點科室開展試點病種臨床路徑推行工作；在試點科室開展試點病種臨床路徑推行工作； 對試點科室臨床路

19、徑實施開展評估工作。對試點科室臨床路徑實施開展評估工作。臨床路徑實施臨床路徑實施-4階段階段v2.2.開發(fā)試行階段開發(fā)試行階段v主要成果：主要成果： 為后期臨床路徑推廣培養(yǎng)了一批核心人員及核心團為后期臨床路徑推廣培養(yǎng)了一批核心人員及核心團隊；隊； 初步開發(fā)了目前使用中初步開發(fā)了目前使用中臨床路徑流程管理軟件臨床路徑流程管理軟件雛形；雛形； 通過對試點病種實施效果的評估，堅定了醫(yī)院臨床通過對試點病種實施效果的評估，堅定了醫(yī)院臨床路徑推廣的信心；臨床路徑管理工作從科室層面躍路徑推廣的信心；臨床路徑管理工作從科室層面躍升為醫(yī)院重點工作項目之一。升為醫(yī)院重點工作項目之一。臨床路徑實施臨床路徑實施-4階

20、段階段v3.3.穩(wěn)定推行階段穩(wěn)定推行階段-重點工作內容重點工作內容 初步成立了醫(yī)院層面的臨床路徑管理小組；初步成立了醫(yī)院層面的臨床路徑管理小組； 初步制定了適合全院性的初步制定了適合全院性的臨床路徑管理辦法臨床路徑管理辦法； 每年開展全院性的臨床路徑培訓；每年開展全院性的臨床路徑培訓； 制定臨床路徑臨床計劃，逐個科室落實臨床路徑開展工作；制定臨床路徑臨床計劃，逐個科室落實臨床路徑開展工作； 根據(jù)臨床反饋，持續(xù)改進，逐步完善臨床路徑管理軟件；根據(jù)臨床反饋，持續(xù)改進，逐步完善臨床路徑管理軟件； 加強對外學習、交流工作，每年舉辦省級繼續(xù)教育學習班；加強對外學習、交流工作，每年舉辦省級繼續(xù)教育學習班；

21、 根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，開展臨床路徑推行工作；根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，開展臨床路徑推行工作； 開展臨床路徑依從性的持續(xù)改進工作開展臨床路徑依從性的持續(xù)改進工作臨床路徑實施臨床路徑實施-4階段階段v3.3.穩(wěn)定推行階段穩(wěn)定推行階段-主要成果主要成果 進一步完善醫(yī)院臨床路徑管理相關職責及措施；進一步完善醫(yī)院臨床路徑管理相關職責及措施； 通過堅持不懈的全方位培訓，為臨床路徑的推行打通過堅持不懈的全方位培訓，為臨床路徑的推行打造臨床基礎，完成醫(yī)務人員從拒絕造臨床基礎，完成醫(yī)務人員從拒絕 小范圍接受小范圍接受 部分接受部分接受 大部分接受的觀念轉變大部分接受的觀念轉變 打造一批臨床路徑實施的樣板科室；打造

22、一批臨床路徑實施的樣板科室； 制定了臨床路徑標準流程，涉及？個科室，？個病制定了臨床路徑標準流程，涉及？個科室，？個病種，共執(zhí)行臨床路徑管理？例；種，共執(zhí)行臨床路徑管理？例； 通過持續(xù)改進，使臨床路徑管理軟件在符合管理要通過持續(xù)改進，使臨床路徑管理軟件在符合管理要求的同時，更大程度的適應臨床需求求的同時，更大程度的適應臨床需求臨床路徑實施臨床路徑實施-4階段階段v4.4.規(guī)范完善階段規(guī)范完善階段-重點工作內容重點工作內容 調整組織架構及管理職責；調整組織架構及管理職責； 臨床路徑實施樣板科室經(jīng)驗分享；臨床路徑實施樣板科室經(jīng)驗分享； 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)規(guī)范，對以往制定的病種流程進行重新審核、重新制定

23、；根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)規(guī)范，對以往制定的病種流程進行重新審核、重新制定； 統(tǒng)一規(guī)范臨床路徑各類文本；統(tǒng)一規(guī)范臨床路徑各類文本； 進一步完善信息管理系統(tǒng)，以更大適合臨床需求及衛(wèi)生部門規(guī)范；進一步完善信息管理系統(tǒng)，以更大適合臨床需求及衛(wèi)生部門規(guī)范； 采取有效的激勵措施，積極推進臨床路徑的實施；采取有效的激勵措施，積極推進臨床路徑的實施； 加強培訓，培育醫(yī)院內部實施臨床路徑的骨干；加強培訓，培育醫(yī)院內部實施臨床路徑的骨干； 總結經(jīng)驗教訓，從臨床路徑的申請到執(zhí)行制定規(guī)范的臨床路徑管理辦法；總結經(jīng)驗教訓，從臨床路徑的申請到執(zhí)行制定規(guī)范的臨床路徑管理辦法； 積極參與衛(wèi)生部臨床路徑試點工作。積極參與衛(wèi)生部臨床路徑

24、試點工作。臨床路徑實施臨床路徑實施-4階段階段v4.4.規(guī)范完善階段規(guī)范完善階段-主要成果主要成果 臨床路徑實施樣板科室經(jīng)驗分享；臨床路徑實施樣板科室經(jīng)驗分享； 詳細制定了各部門職責及臨床路徑申請實施的流詳細制定了各部門職責及臨床路徑申請實施的流 程；程； 統(tǒng)一臨床路徑申請資料及文本格式；統(tǒng)一臨床路徑申請資料及文本格式； 完善了信息化管理軟件功能，實現(xiàn)臨床路徑信息完善了信息化管理軟件功能，實現(xiàn)臨床路徑信息 匯總分析及與患者滿意度調查系統(tǒng)的整合；匯總分析及與患者滿意度調查系統(tǒng)的整合； 有效的激勵措施進一步推進了臨床路徑的實施；有效的激勵措施進一步推進了臨床路徑的實施； 加強培訓，培育醫(yī)院內部實施

25、臨床路徑的骨干加強培訓，培育醫(yī)院內部實施臨床路徑的骨干舉例說明舉例說明v寮步醫(yī)院內科臨床路徑實施小組名單：寮步醫(yī)院內科臨床路徑實施小組名單： 組長：朱宣德組長：朱宣德 組員：楊燕輝（個案管理員）組員：楊燕輝（個案管理員） 汪應濤汪應濤 李國洪李國洪CAP的臨床診斷依據(jù)的臨床診斷依據(jù)v1.1.新近出現(xiàn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的咳嗽、咳痰或原有呼吸道呼吸道疾病疾病癥狀加重癥狀加重，并出，并出 現(xiàn)現(xiàn)膿性痰膿性痰，伴或不伴胸痛。，伴或不伴胸痛。v2.2.發(fā)熱。發(fā)熱。v3.3.肺實變肺實變體征和體征和( (或或) )聞及聞及濕性啰音濕性啰音。v4.WBC104.WBC1010109 9/L/L或或44

26、10109 9/L/L，伴或不伴細胞核左移。，伴或不伴細胞核左移。v5.5.胸部胸部X X線檢查顯示線檢查顯示片狀、斑片狀片狀、斑片狀浸潤性陰影或浸潤性陰影或間質性間質性改改 變，伴或不伴胸腔積液。變，伴或不伴胸腔積液。v以上以上1-41-4項中任何項中任何1 1項加第項加第5 5項，并項，并除外除外肺結核、肺部腫瘤、肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。 常見病原體初始常見病原體初始-經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

27、的抗菌藥物選擇v青壯年、無基礎疾病患者青壯年、無基礎疾病患者v肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等原體等 1 1）青霉素類）青霉素類( (青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等) )； 2) 2) 多西環(huán)素（強力霉素）；多西環(huán)素（強力霉素）； 3 3）大環(huán)內酯類；）大環(huán)內酯類； 4 4）第一代或第二代頭孢菌素；）第一代或第二代頭孢菌素； 5 5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）常見病原體初始常見病原體初始-經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇的抗菌藥物選擇v老年人或有基礎疾病患者老年人或有

28、基礎疾病患者v肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 1 1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢 克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類；克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類； 2 2）內酰胺類內酰胺類/內酰胺酶抑制劑（如阿莫西內酰胺酶抑制劑（如阿莫西 林林/ /克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ /舒巴坦）單用或聯(lián)用舒巴坦）單用或聯(lián)用 大環(huán)內酯類；大環(huán)內酯類； 3 3）呼吸喹諾酮類）呼吸喹諾酮類 常見病原體初始常見病原體初始-經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療的抗菌藥

29、物選擇的抗菌藥物選擇v需人院治療、但不必收住需人院治療、但不必收住ICUICU的患者的患者v肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等體、呼吸道病毒等 1 1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內酯類）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內酯類 2 2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；）靜脈注射呼吸喹諾酮類； 3 3）靜脈注射）靜脈注射內酰胺類內酰胺類/內酰胺酶抑制劑（如阿莫西內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林林/

30、 /克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ /舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內酯舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內酯類；類； 4 4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內酯類）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內酯類常見病原體初始常見病原體初始-經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇的抗菌藥物選擇v需入住需入住ICUICU的重癥患者的重癥患者vA A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等 1 1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)

31、合靜脈注射大環(huán)內酯類；）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類； 2 2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類； 3 3）靜脈注射）靜脈注射-內酰胺類內酰胺類/-/-內酰胺酶抑制劑（如內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ /舒巴坦聯(lián)合靜脈注舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類；射大環(huán)內酯類； 4 4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類常見病原體初始常見病原體初始-經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇的抗菌藥物選擇v需入住需入住ICUICU的重癥患者的重癥患者vB B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素組

32、：有銅綠假單胞菌感染危險因素A A組常見病原體組常見病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 1 1）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素（如內酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/ /他唑巴坦、頭孢他唑巴坦、頭孢哌酮哌酮/ /舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；注射大環(huán)內酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類； 2 2）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類抗生素聯(lián)合內酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射喹諾酮類； 3 3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左

33、旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類苷類CAP初始治療后評價初始治療后評價 v初始治療后初始治療后48-72h48-72h應對病情和診斷進行評價。有效應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降體溫下降，呼吸道癥狀呼吸道癥狀亦可以亦可以有有改善改善，白細胞恢復和，白細胞恢復和X X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。較遲。v凡凡癥狀明顯改善癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相

34、近、或對致病原敏感給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或對致病原敏感的制劑口服給藥，采用的制劑口服給藥，采用序貫治療序貫治療。 CAP初始治療后評價初始治療后評價 v初始治療初始治療72h72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無無效效，其常見原因和處理如下：，其常見原因和處理如下：v(1)(1)藥物藥物未能覆蓋未能覆蓋致病菌或細菌致病菌或細菌耐藥耐藥，結合實驗室痰培養(yǎng)結，結合實驗室痰培養(yǎng)結果并評價其意義，審慎調整抗感染藥物，并重復病原學檢查。果并評價其意義，審慎調整抗感染藥物，并重復病原學檢查。(2)(2)特殊病原體特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子

35、菌、包括感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARSSARS和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病。應重新對和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調整治療方案。整治療方案。v(3)(3)出現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥( (膿胸、遷徙性病灶等膿胸、遷徙性病灶等) )或存在影響療效的宿或存在影響療效的宿主因素主因素( (如免疫損害如免疫損害) )，應進一步檢查和確認，進行相應處理。，應進一步檢

36、查和確認，進行相應處理。(4)CAP(4)CAP診斷有誤診斷有誤時，應重新核實時，應重新核實CAPCAP的診斷，明確是否為非的診斷，明確是否為非感染性疾病。感染性疾病。出院標準出院標準-指南推薦指南推薦v經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下6 6項標準時，可以出院項標準時，可以出院( (原有基礎疾病可影響到以下原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外標準判斷者除外) )：v(1)(1)體溫正常超過體溫正常超過24h24h。v(2)(2)平靜時心率平靜時心率100100次次/min/min，v(3)(3)平靜時呼吸平靜時呼吸2424次次/min/

37、min，v(4)(4)收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，v(5)(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。v(6)(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況?？梢越邮芸诜幬镏委?，無精神障礙等情況。 出院標準出院標準 -衛(wèi)生部臨床路徑推薦衛(wèi)生部臨床路徑推薦v1.1.癥狀好轉，體溫正常超過癥狀好轉，體溫正常超過7272小時。小時。v2.2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。影像學提示肺部病灶明顯吸收。v標準住院日為標準住院日為7-147-14天天 進入路徑標準進入路徑標準 v1.1.第一診斷必須符合第一診斷必須符合ICD-10ICD-10：J15.901J15.9

38、01社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。肺炎疾病編碼。v2.2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。施時，可以進入路徑。入院后第入院后第1-3天天 v1.1.必需必需檢查項目：檢查項目：v（1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；v（2 2）肝腎功能、血糖、電解質、血沉、）肝腎功能、血糖、電解質、血沉、C C反應蛋白反應蛋白 （CRPCRP）、）、感染性疾病篩查感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋

39、病等）；滋病等）；v（3 3）病原學檢查及藥敏病原學檢查及藥敏；v（4 4）胸部正側位片、心電圖。）胸部正側位片、心電圖。v2.2.根據(jù)患者情況進行根據(jù)患者情況進行選擇選擇：血培養(yǎng)、血氣分析、胸：血培養(yǎng)、血氣分析、胸 部部CTCT、D-D-二聚體、血氧飽和度、二聚體、血氧飽和度、B B超、有創(chuàng)性檢查超、有創(chuàng)性檢查 等。等。治療方案與藥物選擇治療方案與藥物選擇v1.1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-84-8小時內小時內）給予抗菌藥物。）給予抗菌藥物。v2.2.藥物選擇：根據(jù)藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)

40、醫(yī)發(fā)20042004285285號）和號）和社區(qū)獲得性肺炎診社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，20062006年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。v3.3.初始治療初始治療2-32-3天天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調整抗菌藥物。變化調整抗菌藥物。v4.4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。變異及原因分析變異及原因分析v1.1.伴有影響本病治療效果的伴有影響本病治療效果的合并癥合并癥，需要進行相關，需要進行相關診斷和治療，導致住院時

41、間延長。診斷和治療，導致住院時間延長。v2.2.病情較重病情較重，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。v3.3.常規(guī)常規(guī)治療無效或加重治療無效或加重，轉入相應路徑。，轉入相應路徑。變異及原因分析變異及原因分析vA A 病人的變異病人的變異：并發(fā)癥、治療無效等：并發(fā)癥、治療無效等vB B 醫(yī)生的變異醫(yī)生的變異：開醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的延誤：開醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑的延誤vC C 系統(tǒng)變異系統(tǒng)變異：設備不足、等待時間延長、儀器故障等：設備不足、等待時間延長、儀器故障等vD D 院前差異院前差異：急診住院、轉院或拒絕住院，使病人在入院：急診住院、轉院或拒絕住院，使病人在入院 前離開路

42、徑前離開路徑vE E 出院變異出院變異：出院后無人照顧、欠費等：出院后無人照顧、欠費等 當變異發(fā)生時，當變異發(fā)生時，記錄原因記錄原因。只有正確的變異資料，才能使。只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。我們不斷完善臨床路徑。社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單v適用對象：第一診斷為第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)v患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： v住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天住院第住院第1-3天天 主要診療工作：主要診療工作： 1.1.詢問病史及體格檢查詢問病史及體格檢查 2.2.進行病情

43、初步評估進行病情初步評估 3.3.上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房 4.4.評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng) 驗性抗感染治療驗性抗感染治療 5.5.開化驗單，完成病歷書寫開化驗單，完成病歷書寫住院第住院第1-3天天v重點醫(yī)囑重點醫(yī)囑v長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 1.1.呼吸內科護理常規(guī)一三級護理（根據(jù)病情）呼吸內科護理常規(guī)一三級護理（根據(jù)病情） 2.2.吸氧（必要時）吸氧（必要時） 3.3.抗菌藥物抗菌藥物 4.4.祛痰劑祛痰劑 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 1.1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 2.2.肝腎功能、電解質、血糖、血沉、肝腎功能、電解質、血糖、

44、血沉、CRPCRP、感染性疾病篩查、感染性疾病篩查 3.3.病原學檢查及藥敏病原學檢查及藥敏 4.4.胸正側位片、心電圖胸正側位片、心電圖 5.5.血氣分析、胸部血氣分析、胸部CTCT、血培養(yǎng)、血培養(yǎng)、B B超、超、D-D-二聚體（必要時）二聚體（必要時） 6.6.對癥處理對癥處理住院第住院第1-3天天v護理工作： 1.介紹病房環(huán)境、設施和設備 2.入院護理評估，護理計劃 3.隨時觀察患者情況 4.靜脈取血，用藥指導 5.進行戒煙、戒酒的建議和教育 6.協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查住院第住院第1-3天天v病情變異記錄：病情變異記錄： 無無 有，有， 原因：原因： 1. 1. 2. 2.v護

45、士簽名：護士簽名：v醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：住院期間住院期間v主要診療工作：主要診療工作： 1.1.上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房 2.2.核查輔助檢查的結果是否有異常核查輔助檢查的結果是否有異常 3.3.病情評估，維持原有治療或調整抗菌藥物病情評估，維持原有治療或調整抗菌藥物 4.4.觀察藥物不良反應觀察藥物不良反應 5.5.住院醫(yī)師書寫病程記錄住院醫(yī)師書寫病程記錄住院期間住院期間v重點醫(yī)囑重點醫(yī)囑v長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 1.1.呼吸內科護理常規(guī)呼吸內科護理常規(guī) 2.2.一三級護理（根據(jù)病情）一三級護理（根據(jù)病情） 3.3.吸氧（必要時）吸氧（必要時） 4.4.抗菌藥物抗菌藥物 5.5.祛痰劑祛痰劑 6.6.根據(jù)病情調整抗菌藥物根據(jù)病情調整抗菌藥物v臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 1.1.對癥處理對癥處理 2.2.復查血常規(guī)復查血常規(guī) 3.3.胸片檢查（必要時）胸片檢查（必要時） 4.4.異常指標復查異常指標復查 5.5.病原學檢查（必要時）病原學檢查（必要時） 6.6.有創(chuàng)性檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）住院期間住院期間v護理工