鄂爾多斯市內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司煤矸石熱電廠“4·01”物體打擊較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

1、鄂爾多斯市內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司煤矸石熱電廠“4·01”物體打擊較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 2014年4月1日18時許，內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司承建的內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司大路煤化工基地的煤矸石熱電廠建設(shè)項目鍋爐安裝施工工地，在進行吊裝并調(diào)整鍋爐中段水冷壁過程中，懸掛的水冷壁失控墜落，造成4名現(xiàn)場施工工人死亡。鄂爾多斯市人民政府依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）成立了由市安監(jiān)局、市住建委、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會、市經(jīng)信委、市發(fā)改委、市質(zhì)監(jiān)局等部門并邀請市檢察院組成的事故調(diào)查組，對事故進行了調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查

2、取證、聘請專家鑒定，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，明確了事故責任，提出了防范措施。事故調(diào)查報告如下。一、基本情況（一）項目建設(shè)基本情況內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司大路2x300MW坑口煤矸石熱電廠工程為熱電聯(lián)產(chǎn)項目。本項目工程總投資為27億元，由華電煤業(yè)集團有限公司和內(nèi)蒙古蒙泰煤電有限公司合資建設(shè)，工程2011年6月開工建設(shè)，預計于2014年10月一號機組投入運行。（二）項目審批核準情況2008年6月，該項目取得國家發(fā)改委關(guān)于開展前期工作的復函；2008年7月，取得國家安監(jiān)總局關(guān)于該項目的安全預評價報告?zhèn)浒傅暮?009年5月，取得國土資源部關(guān)于對該項目建設(shè)用地預審意見的復函；2010年

3、9月，取得國家環(huán)保部關(guān)于該項目的環(huán)境影響報告批復。截止事發(fā)前，該建設(shè)項目未取得國家發(fā)展改革部門核準批復。（三）事故相關(guān)單位基本情況1.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司，該公司與中國華電工程（集團）有限公司簽訂了分包合同。法定代表人：楊利勇，工程承包范圍：電力工程施工總承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級、火電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級；隸屬于內(nèi)蒙古電力（集團）有限責任公司，國有企業(yè)。2.中國華電工程（集團）有限公司，該項目施工總承包單位，法定代表人：孫青松，公司資質(zhì)：電力行業(yè)專業(yè)甲級承包資質(zhì)。隸屬于中國華電集團公司，中央企業(yè)。  3.四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司，法定代表人：

4、劉偉，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、電力工程監(jiān)理甲級。隸屬于中國電力工程顧問集團西南電力設(shè)計院，中央企業(yè)。4.內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司，該項目建設(shè)單位，經(jīng)營范圍：煤炭生產(chǎn)、銷售、供熱等。企業(yè)性質(zhì)：股份制企業(yè)。 二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2014年3月31日，內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司承建并安裝的2號鍋爐后側(cè)水冷壁右側(cè)中段上部組件（長9.309米、高8.533米、重21.261噸，）用大型起重吊機吊裝到高度37.53米后，由3臺10噸手拉葫蘆懸掛就位，4月1日上午進行對接管口的打磨，4月1日下午進行調(diào)整對口焊接。2014年4月1日18點許，內(nèi)蒙古

5、第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部工人馬宗春、常林、錢守龍、馬少美、高建華5人在2號鍋爐36米處對用手拉葫蘆懸掛的水冷壁組件進行對口焊接調(diào)整，馬宗春負責指揮作業(yè)（作業(yè)過程中，馬宗春、常林將安全帶掛在水冷壁對口腳手架管上，錢守龍、高建華的安全帶懸掛于鍋爐右側(cè)平臺欄桿上），常林、錢守龍、馬少美、高建華負責操作手拉葫蘆倒鏈。而此時在懸掛該水冷壁下方地面上，有其他5名內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司項目部工人正在進行其余水冷壁的組裝焊接工作（5人分別是：范丕峰、田志貴、馬少進 、支向龍、張憲法）。18時10分左右，在調(diào)整懸掛的水冷壁進行對口時，3臺手拉葫蘆其中一個10噸倒鏈鏈條突然斷

6、裂，隨即其它2個倒鏈相繼發(fā)生斷裂，懸掛的水冷壁組件向下墜落，于23米處碰撞到二次熱風風箱，水冷壁組件及1節(jié)風箱向下墜落于地面。高空作業(yè)的馬宗春、常林隨水冷壁墜落地面，在地面作業(yè)的張憲法、支向龍被壓在墜落的風箱和水冷壁下。（二）事故救援情況內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部副經(jīng)理馬亮接到施工現(xiàn)場人員電話后得知事故發(fā)生，便立即通知工程部部長曲偉、項目部經(jīng)理張文正，并趕往事發(fā)現(xiàn)場。工程部長曲偉首先趕到事發(fā)現(xiàn)場，并組織救援，隨后趕到的張文正立即調(diào)集施工現(xiàn)場其他作業(yè)面30多名工人，吊車2臺，輔助車輛2臺進行救援。120急救車趕到事發(fā)現(xiàn)場后，先將受傷的兩名工人范丕峰、田志貴送往醫(yī)院。

7、18時10分，第1名被埋壓者支向龍從風箱底部被救出（被藏匿在路旁的一輛白色貨車車斗內(nèi)）；18時40分許第2名被埋壓者馬宗春從爐前右側(cè)水冷壁組件之間被救出。此時準格爾旗人民政府、準格爾旗大路煤化工基地管委會等相關(guān)部門負責人也趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮并參與救援。21時許，第3名被埋壓者張憲法從爐后右側(cè)水冷壁組件之間被救出；23時許第4名被埋壓者常林從爐右中間水冷壁組件之間被救出，經(jīng)過4個半小時救援，被埋壓人員全部救出，經(jīng)120醫(yī)生確認，馬宗春、張憲法、常林3人死亡，另1名死者支向龍被藏匿。地面施工人員范丕峰和田志貴2人受傷。三、事故謊報情況2014年4月1日18時10分許，事故發(fā)生后，內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工

8、程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部工程部長曲偉首先趕到事發(fā)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)已有4名工人確認死亡，并對項目部書記馬亮進行了電話匯報，5分鐘后，馬亮趕到事發(fā)現(xiàn)場后，曲偉向馬亮匯報：“3人以上10以下是重大事故，商量一下怎么上報”，經(jīng)2人商討后，馬亮決定由曲偉組織2名現(xiàn)場工人，將其中1名死者支向龍的尸體藏匿于事故現(xiàn)場的一輛白色貨車內(nèi)，同時向正在趕往事發(fā)現(xiàn)場的項目部經(jīng)理張文正將此情況做了電話匯報。張文正在電話中同意了此事，并說：“先不要驚動當?shù)卣褪芎φ咚较绿幚??！本仍Y(jié)束后，張文正向有關(guān)政府部門匯報時，謊稱3人死亡。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成4人死亡、2人受傷。直接經(jīng)濟損失人民幣：

9、柒佰貳拾玖萬玖仟柒佰元整（7299700.00元）。五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因在施工過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員違反作業(yè)指導書要求，使用手拉葫蘆既用于承重又用于調(diào)整；手拉葫蘆用為承重，違反了國家電力行業(yè)標準電力建設(shè)安全工作工程（DL5009.1-2002）第13.3.2.2條規(guī)定，造成懸掛鍋爐后墻中部水冷壁的3臺手拉葫蘆中的1臺斷裂，造成其余2臺手拉葫蘆超負荷而相繼斷裂引發(fā)中段水冷壁墜落。（二）間接原因1.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，現(xiàn)場施工存在冒險性、盲目性、隨意性。（1）對懸掛的水冷壁未設(shè)置保險繩。違反電力建設(shè)安全工作規(guī)程（DL50

10、09.1-2002）第13.3.6條標準。（2）施工現(xiàn)場作業(yè)人員上下交叉作業(yè)，未按電力建設(shè)安全工作規(guī)程（DL5009.1-2002）第8.2.1條標準和內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司B標段工程作業(yè)指導書（MDYJ-GL-007）要求，進行封閉作業(yè)或采取隔離措施錯開作業(yè)面。（3）高空作業(yè)人員安全防護措施不當，只佩戴安全帶，未佩戴速差自控器，違反電力建設(shè)安全工作規(guī)程（DL5009.1-2002）第8.1.10條、8.1.11條標準要求。（4）事故發(fā)生前內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部相關(guān)技術(shù)人員、安監(jiān)部門有關(guān)人員對施工現(xiàn)場的安全施工、技術(shù)的監(jiān)督指導不力,未對工人的違章作

11、業(yè)行為進行有效制止。2.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司對大路煤矸石熱電廠項目部的隱患排查治理和安全管理工作督促指導不力，對項目安全施工管理不到位；安全生產(chǎn)大檢查存在死角、盲區(qū)，特別是在開展的安全生產(chǎn)檢查中，隱患排查工作不深入、不細致。3.四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司作為工程監(jiān)理單位，審核同意了施工作業(yè)指導書，現(xiàn)場監(jiān)理人員未對施工現(xiàn)場作業(yè)人員違反作業(yè)指導書作業(yè)的違章行為監(jiān)督整改，未對工人吊裝物下交叉作業(yè)存在的安全隱患及時糾正處理。4.中國華電工程（集團）有限公司大路煤矸石項目部對事故現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不力，其分包單位曾經(jīng)多次出現(xiàn)在吊裝的重物下有交叉作業(yè)及手拉葫蘆下長時間懸掛重物且未設(shè)置安全繩

12、索的違章行為，雖然對發(fā)現(xiàn)的問題要求過整改，但并沒監(jiān)督跟蹤整改落實，違章行為依然存在。5.中國華電工程（集團）有限公司作為工程總承包單位的安全管理工作及安全制度落實不到位，對其大路煤矸石項目部門的監(jiān)督不力，安全檢查不徹底，隱患排查整改落實不力。6.內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司作為項目建設(shè)單位，安全管理意識淡薄，對總包單位及分包單位的安全管理工作不力等問題失察失管;在沒有獲取發(fā)展改革部門的核準批復的前提下組織開工建設(shè)。7.準格爾旗大路煤化工基地管委會建設(shè)局未嚴格按照鄂爾多斯市機構(gòu)編制委員會關(guān)于中共鄂爾多斯市大路煤化工基地工作委員會鄂爾多斯大路煤化工基地管理委員會主要職責內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制方案的

13、批復（鄂機編字2013129號）要求嚴格履行大路煤化工基地建設(shè)工程的審查、質(zhì)量監(jiān)督、竣工驗收及施工安全生產(chǎn)管理工作。8.準格爾旗大路煤化工基地管委會對該建設(shè)項目在沒有取得發(fā)展改革部門核準的前提下，同意開工建設(shè)，對項目的建設(shè)監(jiān)管不力。9.準格爾旗人民政府屬地監(jiān)督職責落實不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，鄂爾多斯市內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司煤矸石熱電廠“4·01”物體打擊事故屬于較大生產(chǎn)安全責任事故。六、事故初步責任劃分和處理建議（一）內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部違反了安全生產(chǎn)法第35條、第36條、第37條；生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第4條；電力建設(shè)

14、安全工作規(guī)程第8.1.10條、8.1.11條、8.2.1條規(guī)定，在該起事故中負有直接管理責任。1.根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第36條第1款和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例罰款處罰暫行規(guī)定第12條、第15條規(guī)定，建議對內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司處以規(guī)定上限的罰款。2.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部對接水冷壁施工指揮工人馬宗春，未嚴格執(zhí)行安全作業(yè)規(guī)程，在該起事故中負有直接指揮責任，鑒于馬宗春已死亡，建議免于追究責任。3.事故發(fā)生前內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部技術(shù)員白強、安監(jiān)部門李玉才、田宗保、安監(jiān)部部長任小虎、鍋爐部門負責人武三

15、龍、技術(shù)專工劉文珠對施工現(xiàn)場的安全施工、技術(shù)的監(jiān)督指導不力,未對工人的違章作業(yè)行為進行有效制止。建議內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司按照公司內(nèi)部管理規(guī)定，對白強、李玉才、田宗保、予以開除；對任小虎、武三龍、劉文珠予以撤職。4.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部工程部部長曲偉違反了生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第4條規(guī)定，在該起事故中負有謊報事故的責任，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第36條規(guī)定，建議將曲偉移交司法機關(guān)追究處理。5.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部書記馬亮違反生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第4條規(guī)定，在該起事故中負有領(lǐng)導責任及謊

16、報事故的責任，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第36條規(guī)定，建議將馬亮移交司法機關(guān)追究處理。6.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司大路煤矸石熱電廠項目部經(jīng)理張文正違反生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第4條規(guī)定，在該起事故中負有主要領(lǐng)導責任及謊報事故的責任，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第36條規(guī)定，建議將張文正移交司法機關(guān)追究處理。7.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司安監(jiān)部部長孫寶海對項目單位管理人員貫徹落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督、檢查工作不力。在該起事故中負有管理責任，根據(jù)內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司管理制度第8條規(guī)定，建議給予記過處分。8.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司副總經(jīng)

17、理劉忠義分管公司安全生產(chǎn)工作。作為公司分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，履行安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導職責、貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對該項目部施工安全生產(chǎn)工作不力問題失察。在該起事故中負有領(lǐng)導責任，根據(jù)內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司管理制度第8條規(guī)定，建議給予警告處分。9.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司副總經(jīng)理王稱心，負責對接該項目的管理。對項目存在的安全管理混亂、公司有關(guān)部門不認真履行職責等問題失察。在該起事故中負有領(lǐng)導責任，根據(jù)內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司管理制度第8條規(guī)定，建議給予警告處分。10.內(nèi)蒙古第一電力建設(shè)工程有限責任公司總經(jīng)理楊利勇作為該建設(shè)項目的主要負責人，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導責

18、任，督促指導施工項目的安全生產(chǎn)工作不到位。在該起事故中負有領(lǐng)導責任，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入40%的罰款。（二）四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司項目監(jiān)理部違反建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例第14條規(guī)定，在該起事故中負有監(jiān)理不力的責任，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第37條第2款規(guī)定，建議處以規(guī)定內(nèi)罰款。1.建議四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定，對在該建設(shè)項目中沒有認真落實崗位監(jiān)理職責的安全、安裝調(diào)試組監(jiān)理人員高文軍、周力平、雷鳴、李顯良、易波、石錫志進行嚴肅處理。2.四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司項目安全副總監(jiān)卓徐貴，負責項目

19、施工的安全監(jiān)理，未嚴格履行安全副總監(jiān)工作職責，在該起事故中負有監(jiān)理責任，根據(jù)四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司安全生產(chǎn)管理規(guī)定第44條規(guī)定，建議給予記過處分。3.四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司項目安裝調(diào)試副總監(jiān)楊文宗，負責項目設(shè)備的安裝、調(diào)試安全監(jiān)理工作，未嚴格履行副總監(jiān)工作職責，在該起事故中負有監(jiān)理責任。根據(jù)四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司安全生產(chǎn)管理規(guī)定第44條規(guī)定，建議給予記過處分。4.四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司項目總監(jiān)賀興，是該建設(shè)項目的現(xiàn)場監(jiān)理單位主要負責人，履行監(jiān)理領(lǐng)導責任和督促指導施工項目的安全監(jiān)理工作不力，在該起事故中負有領(lǐng)導責任。根據(jù)四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司安全生產(chǎn)管理規(guī)

20、定第44條規(guī)定，建議給予警告處分。5.四川省江電建設(shè)監(jiān)理有限責任公司法定代表人劉偉，作為該公司主要負責人，履行領(lǐng)導職責，對監(jiān)督、指導施工項目的安全監(jiān)理工作不到位，在該起事故中負有領(lǐng)導責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入的40%的罰款。（三）中國華電工程（集團）有限公司違反建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例第21條規(guī)定，在該起事故中負有主要管理責任，根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例第24條、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第37條第2款規(guī)定，建議處以規(guī)定內(nèi)罰款。（四）中國華電工程（集團）有限公司大路煤矸石項目部對事故現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理不力，建議中國華電工程（集團）

21、有限公司按照中國華電工程（集團）有限公司生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定，對項目部安全專工蔣恒軍、項目部安監(jiān)部經(jīng)理葉翔、項目部副經(jīng)理楊淑平楊淑平分別給予記過處分；對項目經(jīng)理張國志給予警告處分。（五）中國華電工程（集團）有限公司法人代表孫青松，作為該公司主要負責人，履行領(lǐng)導職責，對該施工項目的監(jiān)督、指導安全工作不到位，在該起事故中負有領(lǐng)導責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入的40%的罰款。（六）內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司違反建筑法第7條規(guī)定，在該起事故中負有管理責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第37條第2款規(guī)定，建議處以規(guī)定內(nèi)罰款。（七

22、）內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司總經(jīng)理王澤民，作為該公司主要負責人，履行領(lǐng)導職責，對貫徹落實公司安全管理規(guī)章制度落實不力，督促指導施工項目的安全管理工作不到位，在該起事故中負有領(lǐng)導責任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例第38條第2款規(guī)定，建議處以2013年年收入的40%的罰款。（八）準格爾旗大路煤化工基地管委會建設(shè)局在該起事故中負有監(jiān)管責任，根據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第8條第5款、建議給予建設(shè)局局長張華（正科級）行政記過處分；給予副局長奇亮（副科級）行政記過處分。（九）準格爾旗大路煤化工基地管委會分管領(lǐng)導尹來義對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據(jù)安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫

23、行規(guī)定第8條第5款、鄂爾多斯市人民政府重大安全事故行政責任追究辦法第7條第7款規(guī)定，建議給予分管領(lǐng)導尹來義（正處級）行政警告處分。（十）準格爾旗大路煤化工基地管委會在該起事故中負有管理責任。建議由鄂爾多斯市委、市人民政府分別對大路煤化工基地黨工委書記趙銀柱及管委會主任李冬進行通報批評。（十一）準格爾旗人民政府屬地監(jiān)督職責落實不到位，在該起事故中負有屬地監(jiān)督責任。根據(jù)鄂爾多斯市人民政府重大安全事故行政責任追究辦法第10條第2款，建議準格爾旗人民政府聯(lián)系大路煤化工基地管委的副旗長魯占清向準格爾旗人民政府作出書面檢查；建議由鄂爾多斯市委、市人民政府分別對準格爾旗旗委書記祁畢西勒圖、旗長麻永飛進行誡勉談話。七、建議整改措施（一）要求內(nèi)蒙古蒙泰不連溝煤業(yè)有限責任公司熱電廠建設(shè)項目全面停工整改，開展施工廠區(qū)安全大檢查，對發(fā)現(xiàn)的隱患要立即整改，將在此次事故中暴露的問題要對所有的施工人員進行警示教育