傳染病病人個案調(diào)查表

1、 傳染病病人調(diào)查管理登記表 一、病例的發(fā)現(xiàn)/報告情況 1. 病例的首次發(fā)現(xiàn)單位（具體到科室）： 1.1聯(lián)系方式：（1）電話： 1.2發(fā)現(xiàn)時間：年 月 日 時 分 2. 首次報告單位： _ 報告人： _ 2.1 接到才器單位： 2.2 才器方式：電話（） 網(wǎng)絡(luò)直報（ ) 其它（ ) 2.3 才器時間： 龍 E 月 日 時 分 2.4 才器疾病名稱： 3. 首次報告時，是否進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報：是（ ） 否（） 3.1若進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，報告單位為： 3.2報告時間：年 月 日 時 分 3.3報告疾病名稱： 二、病例一般情況 1. 患者姓名： 家長姓名（若是兒童，請?zhí)顚懀?2. 性別：男（ ） 女（ ） 3

2、. 出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，則實(shí)足年齡： ） 4. 住址： 鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）號 5. 學(xué) 習(xí) 或工作單位: _ 6. 聯(lián)系電話: _ 7. 職業(yè)： _ 三、 病例的發(fā)病與就診經(jīng)過 1. 發(fā)病日期：年 月 日 2. 發(fā)病地點(diǎn)：家中（ ） 單位（ ） 其他（ 3. 前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：是（ ） 否（ ）不知道（ ） 3.1若自行服藥，則服藥種類： _ 4. 請?zhí)顚懸韵戮驮\情況 就診次數(shù) 第1次 第2次 第3次 四、病例的臨床表現(xiàn)就診單位 就診日期 治療大數(shù) 診斷結(jié)果 是否隔離 入住院時間 門診/住院病歷號 轉(zhuǎn)歸 1. 首發(fā)癥狀（描述）: 2. 流感樣表現(xiàn)：

3、 口發(fā)熱：體溫（范圍） C 持續(xù)時間： 口寒戰(zhàn) 口咳嗽 口咳痰 口咽癰 口頭癰 口鼻塞 口流涕 口肌肉酸癰 口關(guān)節(jié)酸癰 口乏力 口胸悶 口氣促 呼吸困難 口腹瀉 口結(jié)膜炎 3. 其它臨床表現(xiàn)（描述）: 五、密切接觸者情況 姓名 性別 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 六、實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 血常規(guī)： 檢查結(jié)果：WBC: X 109/L ; N % ; L % 2. X線檢查： 檢查結(jié)果： 3. 病原學(xué)和血活學(xué)檢查： 標(biāo)本類型 采集時間 檢測結(jié)果 七、轉(zhuǎn)歸與取終診斷鬲況 是否轉(zhuǎn)診是（ ： 1. 轉(zhuǎn)否（） 如是繼續(xù)填寫以下內(nèi)容 一月 _ 日 轉(zhuǎn)診醫(yī)生及聯(lián)系電話 轉(zhuǎn)診單位用藥情況： 接診單位 _ 接診單位用藥情況： _ 接診科室 _ 3. 最終診斷：確診病例（）疑似病例（）臨床診斷病例（ 4. 診斷單位： ）排除（） 5.轉(zhuǎn)歸： 好轉(zhuǎn)（ 5.1若死亡，死亡日期 ）、痊愈（）、加重（）、死亡（） : 月 日 死亡原因： 八、病 人 隨 訪 隨訪日期 病 例 情 況 記 錄 隨訪 調(diào)查人 治療方式 病 情 進(jìn) 展 方式 簽名 注1、隨訪次數(shù)：一個最長潛伏期內(nèi)每日訪問一次 2、治療方式：隔離治療、居家觀察 3