現(xiàn)代麻醉與快速康復外科

1、哪些因素影響著患者術后康復？哪些因素影響著患者術后康復？BMJ 2001;322:4736影響著患者術后康復進程及死亡的因素丹麥丹麥H Kehlet教授教授于于1997年提出年提出ERAS概念概念丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS 一個嶄新的理念一個嶄新的理念ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及

2、心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復術后快速康復功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物） 減輕應激反應的干預措施ERAS在多個領域得到廣泛應用在多個領域得到廣泛應用BMJ 2001;322:4736已在許多擇期手術中取得成功，其中以結腸切除手術最為成功多個領域已制定了相應的多個領域已制定了相應的ERAS指南共識指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ER

3、AS指南骨關節(jié)術后ERAS指南結直腸術ERAS手冊腎切除術ERAS手冊普外科普外科ERAS應用應用最早、最早、最為最為成功的領域成功的領域早在早在2005年，年，已發(fā)布歐洲已發(fā)布歐洲版版ERAS專家共識指導臨床工作專家共識指導臨床工作2009年年，ERAS工作組發(fā)布結直腸手術專家共識工作組發(fā)布結直腸手術專家共識2009年年，ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復方案實施指南（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復方案實施指南2012年，年，ERAS學會發(fā)布學會發(fā)布普外科三大普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作指南，規(guī)范臨床工作Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800Clin

4、ical Nutrition 31 (2012) 801-816Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830ERAS 的實施離不開麻醉的配合的實施離不開麻醉的配合1.麻醉方法的改進 聯(lián)合局部麻醉 常規(guī)手術日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管2.液體治療 以病人的需求為目標的導向治療 避免液體過多導致的胃腸道水腫ERAS 的實施離不開麻醉的配合的實施離不開麻醉的配合3.圍術期疼痛治療 預防性鎮(zhèn)痛包括術前、術中和術后 多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術為主的多模式鎮(zhèn)痛4.其他措施 體溫監(jiān)測和保溫 抗血栓治療ASA指南對禁食時間的推薦指南對禁食時間的推薦 美國麻醉

5、學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417ERAS要求要求預防術中低體溫預防術中低體溫胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術體溫36NICE 2008指南：指南：圍手術期患者的體溫應不低于圍手術期患者的體溫應不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：ERAS對術中對術中體液管理體液管理的建議的建議胰十二指腸切除術擇期結腸手術平衡晶體液優(yōu)于優(yōu)于0.9的生理鹽水的生理鹽水術中體液控制術中

6、體液控制指南中術中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否FTc：降主動脈血流速度（Velocity of biood fiow in the descending aorta）SV：

7、 每搏輸出量（stroke volume）術后疼痛管理：術后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié)Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術后病生和康復中，認為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.8成患者術后經(jīng)歷中成患者術后經(jīng)歷中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害嚴重疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復緩慢恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛ERAS推薦普外科術后采取推薦普外科術后

8、采取多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術 McDonnell在在2004年年ASA年會上個案報道將腹年會上個案報道將腹橫肌平面阻滯用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛并發(fā)現(xiàn)病人橫肌平面阻滯用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛并發(fā)現(xiàn)病人的感覺阻滯平面為的感覺阻滯平面為T8-L1,2 。 McDonnellJG,ODonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproach

9、tothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A899術后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗術后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗 2007年年McDonnell，腹部手術腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛試驗。，腹部手術腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛試驗。全麻誘導后，經(jīng)雙側全麻誘導后，經(jīng)雙側Petit三角給予腹橫肌平面三角給予腹橫肌平面0.375%左左旋布比卡因旋布比卡因20ml。 結果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯降低蘇醒后即刻結果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯降低蘇醒后即刻VAS評分評分（11.4 vs 6.62.8, P0.05）及術后各個時間點（）及術后

10、各個時間點（2h、4h、6h、24h）的）的VAS評分。評分。 術后術后24h嗎啡總需要量下降嗎啡總需要量下降 21.98.9mg vs 80.419.2mg, P0.05。McDonnellJG,ODonnellB,CurleyG,etal.Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2007,104(1):193-7腹橫肌平面阻滯腹橫肌平面阻滯 支配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之支

11、配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。間的神經(jīng)筋膜層。 經(jīng)經(jīng)Petit三角的腹橫肌平面阻滯能提供三角的腹橫肌平面阻滯能提供T10-L1的感的感覺阻滯平面，適合于下腹部手術的術后鎮(zhèn)痛。覺阻滯平面，適合于下腹部手術的術后鎮(zhèn)痛。 超聲引導下腹橫肌平面阻滯可用于上腹部手術的超聲引導下腹橫肌平面阻滯可用于上腹部手術的復合麻醉或術后鎮(zhèn)痛，并且最大程度減少并發(fā)癥。復合麻醉或術后鎮(zhèn)痛，并且最大程度減少并發(fā)癥。 超長效局麻藥腹壁阻滯超長效局麻藥腹壁阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛可能會成為腹靜脈鎮(zhèn)痛可能會成為腹部手術的主要鎮(zhèn)痛方式，這符合快速康復的理念。部手術的主要鎮(zhèn)痛方式，這符合快速康復的理念。IARS學會推薦的術后惡心嘔吐處理方案學會推薦的術后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學會（International Anesthesia Research Society）推薦的術后惡心嘔吐處理方案總結：總結：ERAS：眾多圍術期處理措施的綜合