2020射頻消融法選擇性減胎術(shù)后短期流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)分析

1、2020射頻消融法選擇性減胎術(shù)后短期流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)分析目的通過(guò)總結(jié)射頻消融法（RFA）選擇性減5臺(tái)術(shù)后短期（2周內(nèi)）流產(chǎn)的臨床方法回顧性分析2015年9月至2020年1月在深圳市人民醫(yī)院接受RFA選擇性 減胎術(shù)后短期流產(chǎn)的單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA ）雙胎妊娠病例的臨床經(jīng) 過(guò)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查結(jié)果。結(jié)果共有30例MCDA雙胎孕婦接受了 RFA選擇性減5臺(tái)術(shù)，有5例發(fā)生減胎 術(shù)后短期流產(chǎn)；保留胎存活率為83% （ 25/30 ） o流產(chǎn)時(shí)保留胎均心率正 常，羊水清亮無(wú)異味；除1例為術(shù)后當(dāng)天流產(chǎn)外，其余4例流產(chǎn)距離RFA減 胎術(shù)超過(guò)7 d ;流產(chǎn)前孕婦血常規(guī)WBC不高、均低于15X109/L;

2、除了 2例發(fā) 熱以外,其余3例中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原（PCT ）和C反應(yīng)蛋白（CRP） 水平均無(wú)明顯升高；僅1例血培養(yǎng)糞腸球菌陽(yáng)性（+ ） ; 4例取經(jīng)陰道流 出的羊水進(jìn)行培養(yǎng)，其中2例解腺支原體（+ ）、2例無(wú)菌生長(zhǎng)；胎膜病理 檢查表現(xiàn)有局灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、嚴(yán)重程度以減除胎為中心漸變的中性粒 細(xì)胞浸潤(rùn)、羊膜壞死但無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等。結(jié)論RFA選擇性減胎術(shù)后短期流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理改變與典型 的絨毛膜羊膜炎不同，提示可能有不同的流產(chǎn)發(fā)生機(jī)制。討論降低RFA減胎術(shù)后短期流產(chǎn)率是提高保留胎存活率的重要舉措。Nobili等2 報(bào)道的2例RFA減胎術(shù)后流產(chǎn)均發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，而Kuma

3、r等8 回 顧性分析100例RFA減胎術(shù)后的6例流產(chǎn)患者中,3例發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)。這些文獻(xiàn)報(bào)道中均未描述RFA減胎術(shù)后短期流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)。RFA減胎術(shù)后保留胎的存活率在不同文獻(xiàn)中差異很大，不同減胎指征的保留 胎存活率差異也很大，但TTTS進(jìn)行RFA減胎術(shù)的保留胎存活率晉遍不高， 文獻(xiàn)報(bào)道在63.0%71.4%之間5,7-8。本研究中，也是TTTS指征的術(shù) 后短期（2周內(nèi)）保留胎存活率最低，僅9/14。本研究報(bào)道的5例減胎術(shù)后短期流產(chǎn)有以下特點(diǎn)：手術(shù)指征均為TTTS ,且 均以供血胎為目標(biāo)減除胎；多數(shù)流產(chǎn)距離RFA減胎術(shù)的時(shí)間超過(guò)1周；流 產(chǎn)時(shí)保留胎的胎心率正常、羊水清亮無(wú)異味；4例中2例羊水培

4、養(yǎng)無(wú)致病 菌（例1和例4） ; 5例流產(chǎn)前血常規(guī)WBC均低于15x109/L, 3例未 發(fā) 熱病例的中性粒細(xì)胞比例、CRP和PCT均正常（例35）；減除胎和 保 留胎的臍帶均無(wú)炎癥性的病理改變,1例PPROM病例的羊膜無(wú)中性粒 細(xì)胞 浸潤(rùn)（例4） , 3例胎膜的中性粒細(xì)胞局灶性浸潤(rùn)（例1、2、5）。盡管94%的孕2124周終止妊娠的孕婦有急性絨毛膜羊膜炎12,而本文 中的多數(shù)病例與典型的急性絨毛膜羊膜炎的臨床特征13和病理特彳 14嚇符合提示RFA減胎術(shù)后短期流產(chǎn)可能存在其他發(fā)病機(jī)制15 L胎膜的完整性下降是分娩發(fā)動(dòng)的機(jī)制之一。本組4例有胎盤病理檢查結(jié)果的 流產(chǎn)病例中，3例表現(xiàn)為胎膜損傷、部分

5、羊膜上皮細(xì)胞壞死或炎癥改變。熱 傳導(dǎo)所致胎膜受損有可能是TTTS減胎術(shù)后流產(chǎn)率較高的原因之一，例2胎 膜的中性粒細(xì)胞分布以減除胎附著處為中心向外呈漸變減輕改變,與常見的 感染導(dǎo)致的絨毛膜羊膜炎時(shí)均勻分布不同。例4 RFA減胎術(shù)時(shí)僅穿刺1次， 2個(gè)循壞都在胎體內(nèi)完成,而羊膜間隔卻呈現(xiàn)多個(gè)孔洞,不符合穿刺造成的胎 膜改變；羊水培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)；病理檢查羊膜表現(xiàn)為壞死改變而無(wú)中性粒細(xì)胞 漫潤(rùn)，不符合感染性的改變。從臨床癥狀、病理改變及手術(shù)至流產(chǎn)間隔時(shí)間 較長(zhǎng)等特點(diǎn)，例25的流產(chǎn)更符合胎膜組織壞死后觸發(fā) 炎癥因子啟動(dòng)分娩 的機(jī)制。本研究更傾向認(rèn)為是由于RFA減胎術(shù)時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)損傷胎膜導(dǎo)致流產(chǎn)。 RFA減

6、胎術(shù)的原理是使用高頻電流使組織離子震動(dòng)產(chǎn)熱,溫度升高致蛋白質(zhì) 變性及組織凝固壞死。TTTS供血胎羊水幾近無(wú),胎膜直接貼附于胎體表面， 且供血胎大多發(fā)育受限而腹圍較小，位于減除胎臍血管腹腔段的射頻消融針 針傘更貼近于胎體表面,而貼附于胎體表面的胎膜有可能受到熱傳導(dǎo)而損傷。Tollenaar等16 報(bào)道了 1例RFA減胎術(shù)后11周+ 1保留胎死亡的病例, 引產(chǎn)后病理檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后TTTS雙胎羊膜間隔破損，形成功能性單絨毛膜單 羊膜囊（MCMA），雙胎臍帶相互纏繞致保留胎死亡。推測(cè)該例是由于RFA 減胎術(shù)時(shí)羊膜間隔受熱損傷后，逐漸壞死，導(dǎo)致功能性MCMAo不僅胎膜 可在RFA減胎術(shù)中受損，子宮及保留胎

7、也可能自身受損8 o因此，RFA 減胎術(shù)時(shí)要注意操作細(xì)節(jié),減少或避免熱損傷。本研究中，例1是唯一具典型絨毛膜羊膜炎臨床特征的病例。RFA減胎術(shù)后 發(fā)熱寒戰(zhàn)，當(dāng)天流產(chǎn)，血培養(yǎng)見糞腸球菌，但羊水清亮、培養(yǎng)陰性，病理檢 查見中性粒細(xì)胞在絨毛膜板分布較多，偶見于羊膜，臍帶未見中性粒細(xì)胞浸 潤(rùn)，這種方向性分布提示絨毛膜羊膜炎為母源性菌血癥導(dǎo)致，并非來(lái)源于宮 內(nèi)的介入操作。糞腸球菌定植于腸道，并非皮膚定植菌，該細(xì)菌屬條件致病 菌，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，正常菌群經(jīng)腸道進(jìn)入組織或血液擴(kuò)散而引起感 染癥狀。孕婦免疫力低下，合并急性TTTS ,羊水短時(shí)間內(nèi)增多，孕婦精神 緊張' 睡眠差，增加了菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，減除胎靠近子宮頸時(shí)，流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高3 。本研究的 5例減胎術(shù)后短期流產(chǎn)病例中，2例減除胎為F1.3例減除胎為F2 ,暫不能證 實(shí)減除胎的宮內(nèi)位置與減胎術(shù)后短期流產(chǎn)有密切關(guān)系。例1及例5減胎術(shù)前子宮頸管長(zhǎng)度均短于25 mm ,術(shù)前子宮頸管縮短可 能 是流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一。本研究對(duì)RFA選擇性減胎術(shù)后短期流產(chǎn)病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行歸納分析。RFA減胎術(shù)后短期流產(chǎn)的機(jī)制是多方面的,減除胎局部熱效應(yīng)對(duì)胎膜造成的損傷、孕婦免疫力低下、術(shù)前子宮頸管縮短等均可能是術(shù)后短期流產(chǎn)的原因。減胎術(shù)前除認(rèn)真評(píng)估