產(chǎn)前出血培訓(xùn)

1、產(chǎn) 前 出 血產(chǎn)前出血 原因早期出血早期出血 流產(chǎn)流產(chǎn)( (先兆先兆 不全不全 完全完全 ) ) 葡萄胎葡萄胎 異位妊娠異位妊娠中晚期出血中晚期出血 前置胎盤前置胎盤 胎盤早剝胎盤早剝臍帶帆狀附著血管破裂臍帶帆狀附著血管破裂胎盤邊緣血竇破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變宮頸病變發(fā)病率較低(4%)，但危險(xiǎn)性大。 1 產(chǎn)前反復(fù)或大量、嚴(yán)重出血易導(dǎo)致母體發(fā)生貧血、休克、甚至死亡。 2 胎兒可因失血導(dǎo)致缺氧、宮內(nèi)窘迫或死亡，出血也可使醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率增高。非產(chǎn)科因素造成的產(chǎn)前出非產(chǎn)科因素造成的產(chǎn)前出血血1,子宮頸病變:如宮頸外翻、宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸乳頭狀瘤和其它良性增生物,出血不嚴(yán)重,但宮頸浸潤(rùn)癌可致

2、嚴(yán)重的出血； 2,陰道疾病:如陰道裂傷、陰道靜脈曲張、陰道乳頭狀瘤及惡性增生物等； 3,子宮肌瘤:特別是妊娠伴有粘膜下子宮肌瘤者也可致嚴(yán)重的出血。異位妊娠定義definition 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。病因etiology1.輸卵管炎癥2.輸卵管手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術(shù)5. 放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗6.盆腔腫物輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于輸卵管壺腹部妊娠 多在輸卵管妊娠812周發(fā)病 受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離 如囊胚完全剝離輸

3、卵管妊娠完全流產(chǎn) 如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn) 輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血盆腔血腫腹腔積血輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠 發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂 因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶

4、內(nèi)妊娠輸卵管妊娠的子宮變化 輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng) 如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn) 如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起（對(duì)診斷異位妊娠有一定價(jià)值）A-S反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀: 停經(jīng) 腹痛 陰道流血

5、 暈厥、休克 腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查癥狀 停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。 腹痛 主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血 暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起 腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征 一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出

6、血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。 腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）。 盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。輔助檢查 妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血HCG升高，尿HCG陽(yáng)性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。 超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和

7、腹腔有液性暗區(qū)。 陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血 故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。后穹隆穿刺診斷癥狀體征輔助檢查鑒別診斷 具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別 流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。 黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。 急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性闌尾炎 其它急腹癥：如急性胃腸炎等如何鑒別 停經(jīng)史有無 腹痛性質(zhì) 陰道流血情況 是否發(fā)熱 休克的有無及特點(diǎn) 盆腔檢查情況 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否陽(yáng)性

8、 彩超或B超結(jié)果 后穹隆穿刺結(jié)果處理手術(shù)治療輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測(cè)血-HCG的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療異位妊娠的手術(shù)式輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)，開腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；對(duì)側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機(jī)會(huì)；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進(jìn)行（輸卵管整形術(shù)）。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過3cm；輸卵管妊娠未

9、破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；血-HCG25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：術(shù)中所見腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見一1.5cm破口，有活動(dòng)性出血。行右輸卵管切除術(shù)。 輸卵管妊娠的特殊診治方法腹腔鏡宮腔鏡腹腔鏡適于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者與其它原因不明的急腹癥相鑒別早期、較小病灶可同時(shí)鏡下治療宮腔鏡主要為與其它難于鑒別的陰道流血相鑒別而進(jìn)行其它異位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠 前 置 胎 盤Placenta Previa定義定義: :胎盤位于子宮下段或胎盤位于子宮下段或 位置低于胎兒先露部位置低于胎兒先露部覆蓋宮頸內(nèi)口覆蓋宮頸內(nèi)口前 置 胎 盤分

10、 類 邊緣性邊緣性(24%) (24%) 部分性部分性(29%) (29%) 完全性完全性(47%) (47%) marginal partial complete marginal partial complete 前置胎盤癥狀 妊娠晚期妊娠晚期無誘因無誘因、無痛性無痛性、反復(fù)反復(fù)陰道出血陰道出血+ 完全性完全性: : 出血早出血早, ,于于2828周左右周左右+ 邊緣性邊緣性: : 出血較晚出血較晚, , 易與先兆易與先兆早早 產(chǎn)及先兆臨產(chǎn)混淆產(chǎn)及先兆臨產(chǎn)混淆 + 部分性部分性: : 介于二者間介于二者間前置胎盤出血原因 子宮下段子宮下段 解剖學(xué)內(nèi)口至組織學(xué)內(nèi)口解剖學(xué)內(nèi)口至組織學(xué)內(nèi)口 未妊

11、娠時(shí)長(zhǎng)未妊娠時(shí)長(zhǎng) 1 cm1 cm 子宮下段形成子宮下段形成 妊娠晚期漸拉長(zhǎng)至妊娠晚期漸拉長(zhǎng)至7cm7cm 正常胎盤形成正常胎盤形成 樹根理論樹根理論 前置胎盤出血原因前置胎盤出血原因 子宮下段形成時(shí)子宮下段形成時(shí) 胎盤與宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離胎盤與宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離前置胎盤體征全身狀況全身狀況: :與陰道出血量相關(guān)與陰道出血量相關(guān)腹部腹部 宮高與停經(jīng)月份相符宮高與停經(jīng)月份相符胎位胎位 清清, ,可有胎位異常可有胎位異常, ,如胎頭高如胎頭高浮浮胎心胎心 正常或異常正?；虍惓m縮宮縮 無無; ;有宮縮時(shí)子宮可放松有宮縮時(shí)子宮可放松子宮體壓痛子宮體壓痛 (-) (-) 恥骨聯(lián)合上胎盤雜音恥骨聯(lián)合上胎盤雜

12、音 (+)(+)前置胎盤輔助檢查 B B超超:34:34周周, ,顯示胎盤邊緣距內(nèi)口顯示胎盤邊緣距內(nèi)口 7 CM; 7 CM; 達(dá)或覆蓋內(nèi)口達(dá)或覆蓋內(nèi)口 ( (準(zhǔn)確準(zhǔn)確95%) 95%) 內(nèi)診內(nèi)診: :必要時(shí)在一定條件下做必要時(shí)在一定條件下做 胎盤檢查胎盤檢查 + 陰道分娩陰道分娩 胎膜破口距胎盤邊緣胎膜破口距胎盤邊緣7CM 400 ml400 ml 已臨產(chǎn)已臨產(chǎn) 估計(jì)胎兒體重估計(jì)胎兒體重2300g2300g 胎 盤 早 剝 Placental Abruption 定義定義 妊娠妊娠2020周后周后或分娩期或分娩期 正常位置正常位置的胎盤的胎盤 在胎兒娩出前在胎兒娩出前 部分或全部從子宮壁剝離

13、部分或全部從子宮壁剝離胎盤早剝分類 根據(jù)胎盤剝離面積可分為根據(jù)胎盤剝離面積可分為 輕型輕型1/3 1/31/3 根據(jù)出血類型分為根據(jù)出血類型分為 外出血型外出血型 ( (顯性出血顯性出血) ) 內(nèi)出血型內(nèi)出血型 ( (隱性出血隱性出血) ) 混合型混合型胎盤早剝出血原因 血管病變?cè)斐商ケP后點(diǎn)狀出血血管病變?cè)斐商ケP后點(diǎn)狀出血, ,小血小血腫腫 連成較大血腫連成較大血腫 外傷造成胎盤血竇破裂外傷造成胎盤血竇破裂 - - 形成血腫形成血腫 胎盤后血腫形成胎盤后血腫形成 血腫向?qū)m壁滲透血腫向?qū)m壁滲透 - - 子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中 血腫向羊膜滲透血腫向羊膜滲透 - - 血性羊水血性羊水胎盤早剝癥狀

14、有誘因、有腹痛、有出血有誘因、有腹痛、有出血( (外出外出血血- -顯性、混合性顯性、混合性; ;內(nèi)出血內(nèi)出血- -隱性隱性) ) 、失血伴隨癥狀失血伴隨癥狀 輕型輕型 易與先兆臨產(chǎn)混淆易與先兆臨產(chǎn)混淆 重型重型 大量失血致母兒的癥狀大量失血致母兒的癥狀胎盤早剝體征 貧血貧血 貧血程度與外出血量不符貧血程度與外出血量不符 腹部腹部 宮底升高宮底升高 胎位胎位 觸不清觸不清 胎心胎心 異?；蛳М惓；蛳? ( 剝離面剝離面1/2 )1/2 ) 宮縮宮縮 強(qiáng)直性強(qiáng)直性, ,放松不好放松不好 壓痛壓痛 ( () () (前壁胎盤前壁胎盤) ) 恥骨聯(lián)合上胎盤雜音恥骨聯(lián)合上胎盤雜音 （）（） 胎盤早

15、剝輔助檢查 輔助檢查輔助檢查 B B超胎盤與宮壁間有暗區(qū)超胎盤與宮壁間有暗區(qū) 胎心胎心 異?；蛳М惓；蛳?凝血功能凝血功能 BPC PT FIB CT BT FDP BPC PT FIB CT BT FDP 胎盤與胎兒同時(shí)娩出胎盤與胎兒同時(shí)娩出, ,或胎兒娩出后或胎兒娩出后很很 快胎盤娩出快胎盤娩出, ,伴有大量血及血伴有大量血及血塊塊 胎盤檢查胎盤檢查 可見壓跡可見壓跡概 念 前置胎盤前置胎盤 Placenta Previa 胎盤位置異常胎盤位置異常 胎盤早剝胎盤早剝 Placental Abruption 胎盤位置正常胎盤位置正常分 類 前置胎盤前置胎盤邊緣性邊緣性 marginal部

16、分性部分性 partial 完全性完全性 complete 胎盤早剝胎盤早剝 輕型輕型1/3 1/31/3外出血型外出血型( (顯性顯性) )內(nèi)出血型內(nèi)出血型( (隱性隱性) )混合型混合型癥 狀前置胎盤前置胎盤無誘因無誘因無痛性無痛性出血出血( (反復(fù)反復(fù)- -顯性顯性) ) 胎盤早剝胎盤早剝有誘因有誘因有痛性有痛性出血出血( (內(nèi)或外內(nèi)或外) )體 征前置胎盤前置胎盤宮高宮高 無變化無變化胎位胎位 可觸清可觸清胎心胎心 正?；虍惓Ｕ；虍惓m縮宮縮 無或有無或有子宮體壓痛子宮體壓痛 (-) (-) 胎盤雜音胎盤雜音 (+)(+)胎盤早剝胎盤早剝宮高宮高 升高升高胎位胎位 觸不清觸不清 胎心

17、胎心 異?；蛳М惓；蛳m縮宮縮 強(qiáng)直不放松強(qiáng)直不放松壓痛壓痛 (+)(+)胎盤雜音胎盤雜音: (-): (-)輔 助 檢 查 前置胎盤前置胎盤B B超示胎盤邊緣距超示胎盤邊緣距內(nèi)口內(nèi)口5CM 5CM 達(dá)或達(dá)或覆蓋內(nèi)口覆蓋內(nèi)口陰道分娩陰道分娩 胎膜破胎膜破口距胎盤邊口距胎盤邊7CM 400ml 400ml 胎盤早剝胎盤早剝一旦發(fā)現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn), ,及時(shí)處及時(shí)處理理 終 止 方 式 前置胎盤前置胎盤剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 完全性前置胎盤完全性前置胎盤產(chǎn)婦狀況差產(chǎn)婦狀況差有胎兒宮內(nèi)窘迫有胎兒宮內(nèi)窘迫 胎盤早剝胎盤早剝剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫 產(chǎn)婦一般情況差產(chǎn)婦一般情況差( (不不論胎兒存亡論胎兒

18、存亡) )終止方式- -陰道分娩條件 前置胎盤前置胎盤陰道分娩陰道分娩邊緣性或部分性邊緣性或部分性出血量少出血量少產(chǎn)婦一般情況好產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟宮頸條件成熟 胎盤早剝胎盤早剝陰道分娩陰道分娩輕型早剝胎心好輕型早剝胎心好產(chǎn)婦一般情況好產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟宮頸條件成熟短時(shí)可陰道分娩短時(shí)可陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦陰 道 分 娩 前置胎盤前置胎盤破膜破膜-促兒頭下促兒頭下降壓迫胎盤止血降壓迫胎盤止血禁作肛查必要時(shí)禁作肛查必要時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備行作好術(shù)前準(zhǔn)備行穹隆指診穹隆指診期待療法期待療法* * 胎盤早剝胎盤早剝破膜破膜-降低宮內(nèi)壓降低宮內(nèi)壓, ,防促凝物入血循環(huán)防促凝物入血循環(huán)催產(chǎn)素靜點(diǎn)加強(qiáng)

19、宮催產(chǎn)素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮縮, ,縮短產(chǎn)程縮短產(chǎn)程凝血功能檢查凝血功能檢查 DICDIC處理處理預(yù) 防 前置胎盤前置胎盤搞好計(jì)劃生育搞好計(jì)劃生育防早產(chǎn)防早產(chǎn)避免多次刮宮避免多次刮宮防宮腔感染防宮腔感染 胎盤早剝胎盤早剝治療合并癥治療合并癥避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥避免外傷避免外傷羊水過多羊水過多雙胎分娩雙胎分娩 3535歲歲, ,第一胎妊第一胎妊3636周周, ,有慢性高血壓病有慢性高血壓病史史, ,現(xiàn)合并妊高征現(xiàn)合并妊高征, ,血壓血壓160/100 mmHg,160/100 mmHg,突然發(fā)生劇烈腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛, ,惡心惡心, ,嘔吐嘔吐, ,出汗出汗, ,血血壓下降至壓下降至60/40

20、mmHg,60/40mmHg,有少量陰道出血有少量陰道出血, ,子宮體較硬子宮體較硬, ,收縮與間歇不明顯收縮與間歇不明顯, ,胎心不胎心不清清, ,陰道檢查陰道檢查: :宮口未開宮口未開, ,應(yīng)采取哪項(xiàng)措應(yīng)采取哪項(xiàng)措施施? ?病歷v.立即搶救孕婦休克立即搶救孕婦休克, ,如胎兒已死可對(duì)待自然分娩？如胎兒已死可對(duì)待自然分娩？v.搶救孕婦休克搶救孕婦休克, ,盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠！盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠！v.立即人工破膜立即人工破膜, ,加催產(chǎn)素靜點(diǎn)？加催產(chǎn)素靜點(diǎn)？v.立即人工擴(kuò)張宮口立即人工擴(kuò)張宮口, ,剝膜剝膜, ,再加催產(chǎn)素靜點(diǎn)？再加催產(chǎn)素靜點(diǎn)？v.擴(kuò)大宮口行毀胎術(shù)擴(kuò)大宮口行毀胎術(shù). .？討論發(fā)病率較低(4%)，但危險(xiǎn)性大。 1 產(chǎn)前反復(fù)或大量、嚴(yán)重出血易導(dǎo)致母體發(fā)生貧血、休克、甚至死亡。 2 胎兒可因失血導(dǎo)致缺氧、