長(zhǎng)慶油田安平179井著火事故調(diào)查報(bào)告

1、長(zhǎng)慶油田安平179井著火事故調(diào) 查報(bào)告長(zhǎng)慶油田安平179井鉆井井場(chǎng)油氣火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告集團(tuán)公司事故調(diào)查組長(zhǎng)慶油田安平179井鉆井井場(chǎng)油氣火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告2014年8月11日21時(shí)40分，由長(zhǎng)城鉆探工程公司西部 鉆井有限公司（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)城西部鉆井公司）代管的靖邊縣天通實(shí)業(yè)有限公司40609鉆井隊(duì)（該隊(duì)號(hào)為長(zhǎng)城鉆探工程公司鉆井一公司 隊(duì)號(hào)，此為套牌隊(duì)），其施工的長(zhǎng)慶油田采油六廠安平179井在下完油層套管循環(huán)鉆井液過(guò)程中，發(fā)生井場(chǎng)油氣著火事故， 造成井架燒毀、鉆具報(bào)廢及部分設(shè)施損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬(wàn)元。著火區(qū)域主要集中在排污池和井口附近，事故沒有造成人員傷亡和環(huán)境污染。一、基本情況（一）相關(guān)單位基

2、本情況1 .長(zhǎng)慶油田分公司第六采油廠長(zhǎng)慶油田分公司第六采油廠（簡(jiǎn)稱采油六廠）設(shè)有機(jī)關(guān)科室 12個(gè)、機(jī)關(guān)附屬單位 8個(gè)、基層單位15個(gè)（其中采油作業(yè)區(qū) 8 個(gè)）。地跨三縣（陜西定邊、吳起，寧夏鹽池），油區(qū)總面積3244 平方公里，主要承擔(dān)胡尖山、姬塘油田部分油藏 38個(gè)區(qū)塊的開 發(fā)管理。目前，全廠共有各類站點(diǎn)107座，油水井4281 口，日產(chǎn)油6368噸，平均單井日產(chǎn) 1.93噸。2 .第六采油廠產(chǎn)能建設(shè)項(xiàng)目組2013年12月，長(zhǎng)慶油田分公司下發(fā)長(zhǎng)油2013285號(hào) 文件，組建了采油六廠產(chǎn)能建設(shè)項(xiàng)目組（簡(jiǎn)稱六廠項(xiàng)目組），共計(jì)41人，其中項(xiàng)目經(jīng)理1名、項(xiàng)目副經(jīng)理6名、環(huán)境總監(jiān)1名， 項(xiàng)目管理人員3

3、3人；業(yè)務(wù)部門包括對(duì)外協(xié)調(diào)室、地質(zhì)研究室、 鉆井工程室等8個(gè)組室；一名項(xiàng)目副經(jīng)理及鉆井工程室負(fù)責(zé)鉆井 工程方案的制定、實(shí)施及鉆井生產(chǎn)管理，目前管理32支鉆井隊(duì)施工。在六廠項(xiàng)目組施工的鉆井、試油、測(cè)井、錄井、固井隊(duì)伍均 是由長(zhǎng)慶油田分公司委托招標(biāo)公司通過(guò)招投標(biāo)進(jìn)入。3 .長(zhǎng)城西部鉆井有限公司2012年9月，根據(jù)長(zhǎng)城鉆探201295號(hào)文件，成立長(zhǎng)慶 石油工程監(jiān)督公司，作為二級(jí)單位管理，主要業(yè)務(wù)為代管民營(yíng)鉆 井隊(duì)伍、自營(yíng)鉆機(jī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理及長(zhǎng)慶石油工程監(jiān)督服務(wù)。2013年，經(jīng)長(zhǎng)城鉆探及集團(tuán)公司核準(zhǔn)，在長(zhǎng)慶石油工程監(jiān)督公司原有人員及資產(chǎn)設(shè)備基礎(chǔ)上，于11月15日注冊(cè)法人公司，成立長(zhǎng)城西部鉆井有限公司（與

4、長(zhǎng)慶石油工程監(jiān)督公司一套人馬、兩塊牌子），為長(zhǎng)城鉆探下屬全資子公司，注冊(cè)資本為1.2億元，注冊(cè)地為遼寧省盤錦市，2013年12月1日以新公司的名義正式 運(yùn)營(yíng)。目前長(zhǎng)城西部鉆井公司用工總數(shù)1040人，其中管理崗位68人，操作崗位972人。共有自營(yíng)鉆井隊(duì)26支，代管民營(yíng)鉆井隊(duì)82支。4 .長(zhǎng)城西部鉆井公司靖邊項(xiàng)目部長(zhǎng)城西部鉆井公司 2014年2月25日下發(fā)長(zhǎng)西鉆2014 5號(hào)文件，成立靖邊項(xiàng)目部，編制定員8人，其中項(xiàng)目經(jīng)理（科級(jí)）1人，項(xiàng)目副經(jīng)理1人，工程技術(shù)、井控管理 3人，安全生 產(chǎn)、外部協(xié)調(diào)3人。負(fù)責(zé)長(zhǎng)慶油區(qū)市場(chǎng)各甲方關(guān)系協(xié)調(diào)、代管民營(yíng)鉆井施工隊(duì)伍的安全監(jiān)督、工程技術(shù)支持及井控管理、協(xié)助合同

5、簽訂與結(jié)算、督促施工隊(duì)伍的資料上交等工作。5 .長(zhǎng)城40609鉆井隊(duì)“長(zhǎng)斕0609鉆井隊(duì)”是一支民營(yíng)鉆井隊(duì)，鉆機(jī)型號(hào)為ZJ40J , 隸屬于靖邊縣天通實(shí)業(yè)有限公司（公司經(jīng)理王天貴），2014年5月7日在陜西省榆林市與長(zhǎng)城西部鉆井有限公司簽訂鉆井工程承包合同。目前施工安平179井的隊(duì)伍人員于 2014年3月開 始組建，隊(duì)長(zhǎng)劉守勇由天通實(shí)業(yè)有限公司王天貴通過(guò)私人關(guān)系聘 任，并全權(quán)負(fù)責(zé)招募井隊(duì)人員，井隊(duì)共有員工31人，其中：副隊(duì)長(zhǎng)2人，技術(shù)員1人。6.長(zhǎng)城第三監(jiān)督部經(jīng)長(zhǎng)慶油田分公司工程技術(shù)管理部委派，長(zhǎng)城鉆探長(zhǎng)慶石油工程監(jiān)督公司第三監(jiān)督部 （簡(jiǎn)稱長(zhǎng)城第三監(jiān)督部）進(jìn)入長(zhǎng)慶油田采油六廠，代表甲方實(shí)施監(jiān)督

6、作業(yè)。長(zhǎng)城第三監(jiān)督部設(shè)鉆井、 試油、測(cè)井、錄井四個(gè)專業(yè)，總?cè)藬?shù)78人，其中管理人員 4人，鉆井專業(yè)38人，試油專業(yè)15人，測(cè)井專業(yè)6人，錄井專業(yè)17 人，對(duì)鉆井作業(yè)實(shí)行單井駐隊(duì)監(jiān)督。（二）安平179井基本情況安平179井位于陜西省定邊縣楊井鎮(zhèn)馮灣村姬塘油田安83井區(qū)南部。該區(qū)塊目的層段為三疊系延長(zhǎng)組長(zhǎng)72致密油層，油層埋深2190米，平均厚度15米，平均孔隙度 8.9% ,滲透率 0.17毫達(dá)西，地面原油密度 0.83 g/cm 3,粘度4.3mPa s,原始 地層壓力16.5MPa ,原始?xì)庥捅?9.3m 3/t。該井為水平采油井， 設(shè)計(jì)井深3339米，垂深2374米，水平段長(zhǎng)800米，鉆井

7、工程 設(shè)計(jì)為油井一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)井，安裝2FZ35-35防噴器組合。該井于2014年7月16日一開，311.2mm鉆頭鉆進(jìn)至471.86 米，下入244.5mm 表層套管。7月19日二開，8月4日215.9mm 鉆頭鉆至井深3411米時(shí)發(fā)生井漏，漏失 60方，漏速8-9m3/h, 鉆井液密度1.16g/cm 3,粘度60秒，進(jìn)行隨鉆堵漏后繼續(xù)鉆進(jìn)， 鉆至井深3467米完鉆。完鉆垂深2380.32米，水平段長(zhǎng)866米。 8月5日電測(cè)直升段，至8月7日水平段對(duì)槍測(cè)井，由于堵漏后 循環(huán)不徹底無(wú)法對(duì)槍測(cè)井，鉆井隊(duì)請(qǐng)示六廠項(xiàng)目組后改為脈沖測(cè)井。8月8日8時(shí)許，下脈沖測(cè)井鉆具至井深3420米時(shí)發(fā)生井涌，井口噴由鉆

8、井液，噴高 2-3米，當(dāng)班人員關(guān)井觀察，套壓立 壓為零，開井循環(huán)正常。鉆井隊(duì)請(qǐng)示六廠項(xiàng)目組同意該井免電測(cè)， 9日23點(diǎn)下鉆通井到底，循環(huán)起鉆。10日起由通井鉆具，將封井器半封閘板由5寸更換為5寸半套管閘板，12點(diǎn)開始下139.7mm油層套管。二、事故經(jīng)過(guò)與應(yīng)急處置（一）事故經(jīng)過(guò)8月11日13點(diǎn)30分，該井下入139.7 mm油層套管 3449.80米。由于本井采用芯軸式套管頭，芯軸式套管懸桂器坐在套管頭下部本體內(nèi)， 密封了油層套管環(huán)空， 采取在套管頭下本 體旁通閥接高壓軟管至地面排污池進(jìn)行固井前循環(huán)，循環(huán)排量 10 l/s ,循環(huán)時(shí)間1.5小時(shí)。15點(diǎn)30分，鉆井隊(duì)關(guān)閉套管頭旁通閥。16點(diǎn)30

9、分，固井隊(duì)接好固井管線進(jìn)行例行檢查時(shí)，固井工程師馬學(xué)如發(fā)現(xiàn)停泵后高壓軟管由口有溢流并有油花，為保證固井質(zhì)量和井控安全，要求鉆井隊(duì)先循環(huán)壓穩(wěn)井然后再固井，鉆井隊(duì)不同意。由于雙方意見不一致， 鉆井隊(duì)向六廠項(xiàng)目組報(bào)告有油 氣浸，要求固井，項(xiàng)目組主管鉆井的副經(jīng)理王安成決定先循環(huán)壓 穩(wěn)井后再固井，并要求長(zhǎng)城第三監(jiān)督部鉆井副總監(jiān)楊殿清落實(shí)。 因現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)備加重材料不夠，鉆井隊(duì)關(guān)閉套管頭旁通閥準(zhǔn)備配漿。18點(diǎn)30分，加重材料到井后，鉆井隊(duì)配制密度為1.18 g/cm 3 的鉆井液70方。19點(diǎn)，打開套管頭旁通閥，單凡爾排量10 l/s循環(huán)至21點(diǎn), 注入60方鉆井液，停泵觀察，由口依然有溢流。隨后，鉆井隊(duì) 繼續(xù)

10、配制密度1.18 g/cm 3鉆井液35方。21點(diǎn)37分開泵循環(huán)。21點(diǎn)40分，距井口 15米左右的排污池發(fā)生油氣閃爆著火， 著火范圍為排污池。著火后司鉆停泵緊急撤離井場(chǎng)，其他人員全 部跑由井場(chǎng)。23點(diǎn)40分，火焰順高壓軟管燃燒至距井口8米左右。8月12日2點(diǎn)火焰燃燒至井口，火焰高 15米左右；3點(diǎn) 30分井架倒塌。17點(diǎn)30分，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)滅火降溫，火焰撲滅。（二）應(yīng)急處置8月11日21點(diǎn)40分發(fā)生閃爆后鉆井隊(duì)人員全部撤離井場(chǎng)， 撤離時(shí)沒有關(guān)閉套管頭旁通閥切斷油氣混合物噴由通道，沒有關(guān)停柴油機(jī)、發(fā)電機(jī)。固井隊(duì)人員撤由井場(chǎng)觀察火情后又及時(shí)返回 井場(chǎng)，拆卸管匯，將9臺(tái)固井車輛開由井場(chǎng)，人員車輛安全撤

11、離。21點(diǎn)50分，井隊(duì)干部、駐井監(jiān)督分別向六廠項(xiàng)目組、長(zhǎng)城第三監(jiān)督部、靖邊項(xiàng)目部和119報(bào)警，上述單位隨即分別啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案。22點(diǎn)30分一23點(diǎn)左右，采油六廠副廠長(zhǎng)兼項(xiàng)目組經(jīng)理唐 華、副廠長(zhǎng)陳自省，項(xiàng)目組副經(jīng)理王安成、第三監(jiān)督部總監(jiān)陳康蘇、副總監(jiān)楊殿清等相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，成立了以唐華為組長(zhǎng)、陳自省為副組長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，并調(diào)動(dòng)部分消防、工程車輛及應(yīng)急物資到現(xiàn)場(chǎng)。因現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系不上鉆井隊(duì)人員，在場(chǎng)的駐井工程 監(jiān)督張大鎖對(duì)如何處置現(xiàn)場(chǎng)不清楚，僅進(jìn)行了井場(chǎng)外警戒和清場(chǎng) 工作。8月12日0點(diǎn)50分，靖邊項(xiàng)目部經(jīng)理李愛國(guó)等人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)， 成立了現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)處置小組，甲乙雙方就物資調(diào)配、協(xié)助消防、檢測(cè)警戒、處置方

12、案等開展情況進(jìn)行了溝通。8月12日2點(diǎn)，8輛消防車就位開始滅火施救，因水源不足，滅火不成功。 此時(shí)火焰蔓延至井口，火焰高15米左右；3點(diǎn)30分井架倒塌。6點(diǎn)采 油六廠廠長(zhǎng)唐鑫自西安趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織現(xiàn)場(chǎng)清障，為滅火和壓井做好準(zhǔn)備。17點(diǎn)30分井場(chǎng)火勢(shì)逐漸變小， 火焰被撲滅，關(guān)閉套管頭旁 通閥實(shí)現(xiàn)關(guān)井，險(xiǎn)情解除。8月14日15點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)完成油層套管固井。三、事故原因分析事故發(fā)生后，集團(tuán)公司成立了由安全環(huán)保與節(jié)能部、工程技術(shù)分公司、勘探與生產(chǎn)分公司、勘探開發(fā)研究院和安全環(huán)保技術(shù) 研究院有關(guān)人員組成的聯(lián)合調(diào)查組，勘察了事故現(xiàn)場(chǎng)，先后與長(zhǎng)慶油田分公司相關(guān)職能部門、采油六廠、六廠項(xiàng)目組、長(zhǎng)城西部鉆井公司、靖邊

13、項(xiàng)目部、靖邊天通實(shí)業(yè)有限公司、長(zhǎng)城 40609 鉆井隊(duì)、長(zhǎng)城第三監(jiān)督部等單位相關(guān)人員問(wèn)詢談話38人次，查 閱各類管理文件和施工記錄 72份，并組織技術(shù)分析，基本查清 了事故的經(jīng)過(guò)和原因。 調(diào)查組認(rèn)定，這是一起由于鉆井隊(duì)違章操 作、處置不當(dāng)導(dǎo)致的責(zé)任事故。（一）直接原因該井在下完油層套管循環(huán)鉆井液過(guò)程中，井內(nèi)返生的鉆井液直接排放到排污池，鉆井液中含有的原油和伴生氣在排污池聚集 一定濃度閃爆著火，引燃排污池表面的油氣混合物，火焰從排污池順高壓軟管燃燒至井口，導(dǎo)致井架坍塌損毀。（二）間接原因1 .鉆井隊(duì)在完井作業(yè)過(guò)程中，鉆井液循環(huán)不充分，導(dǎo)致地 層油氣侵入井筒，形成溢流。9日下通井鉆具至井底，開泵循

14、環(huán)約 50分鐘，泵入鉆井液 約90方后起鉆。因井筒容積約 130方，循環(huán)鉆井液量不夠，致 使水平段被地層油氣污染的鉆井液未完全循環(huán)由井筒，井內(nèi)液柱壓力降低，地層油氣繼續(xù)侵入井筒。11日油層套管下至距井底 400米時(shí)，采用2個(gè)凡爾循環(huán)約 1.5小時(shí)，泵入鉆井液約108方，水平段被油氣污染的鉆井液仍 未被排由井筒。油層套管下至距井底約 60米時(shí)，井口由現(xiàn)溢流， 未引起重視。套管下完后，開泵單凡爾循環(huán)1.5小時(shí)，泵入鉆井液約54方，未節(jié)流控制，進(jìn)一步造成地層油氣侵入井筒。停泵 后，井口由現(xiàn)溢流。2 .循環(huán)壓井時(shí)間滯后，導(dǎo)致油氣運(yùn)移并聚集在井口附近。11日井口由現(xiàn)溢流后，因井場(chǎng)加重材料儲(chǔ)備不足，鉆井隊(duì)

15、關(guān)閉了循環(huán)通道3小時(shí)左右，致使侵入井筒的油氣上竄并聚集。 隨后，采用單凡爾開泵循環(huán)壓井，約 2小時(shí)泵入60方鉆井液， 不僅將水平段新被油氣污染的鉆井液推到直井段，而且使上部井段聚集的油氣混合物接近井口。停泵觀察仍有溢流，未采取有效措施。3 .油氣混合物高速噴由，在高壓軟管由口處爆燃，引起排 污池起火。21點(diǎn)37分再次開泵后，由于井內(nèi)油氣在井筒內(nèi)膨脹上竄， 形成的油氣混合物從高壓軟管由口處瞬間噴由，發(fā)生爆響，在氣流沖擊波作用下，夾雜的巖屑與管口金屬等物品撞擊產(chǎn)生火花， 致使噴由氣體和排污池表面的油氣混合物閃爆著火。（三）管理原因1 .鉆井隊(duì)未認(rèn)真執(zhí)行井控實(shí)施細(xì)則規(guī)定和設(shè)計(jì)要求，在關(guān) 鍵作業(yè)環(huán)節(jié)存

16、在嚴(yán)重違章行為。調(diào)查認(rèn)定，該鉆井隊(duì)沒有按要求執(zhí)行坐崗制度、鉆開油氣層檢查驗(yàn)收和申報(bào)審批制度、井控例會(huì)制度等井控安全管理規(guī)定， 鉆開油氣層和完井作業(yè)階段沒有按照要求進(jìn)行短程起下鉆、低泵沖實(shí)驗(yàn)，井隊(duì)技術(shù)員和崗位員工也不具備正確執(zhí)行上述要求的基 本能力，致使井控關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)重失控。鉆井隊(duì)在本井完井作業(yè)期間，沒有按照井控要求對(duì)全井段認(rèn)真通井和循環(huán)，沒有建立井內(nèi)壓力平衡，致使866米水平井段反復(fù)發(fā)生油氣侵并發(fā)展為溢流， 甚至把溢流當(dāng)氣侵用錯(cuò)誤方法處理。下套管前后沒有按照設(shè)計(jì)要 求調(diào)整好泥漿性能和儲(chǔ)備泥漿材料，數(shù)次關(guān)井等待壓井材料， 加重井下復(fù)雜。一系列違章作業(yè)沒有及時(shí)得到糾正，放任油氣在環(huán)空聚集，形成氣柱

17、上移至井口， 最終導(dǎo)致本次事故發(fā)生。 發(fā)生事 故后井隊(duì)沒有可執(zhí)行的預(yù)案，沒有組織實(shí)施正確的關(guān)井應(yīng)急處置 措施。2 .鉆井隊(duì)人員素質(zhì)低下，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)。整個(gè)鉆井隊(duì)人員來(lái)源復(fù)雜，素質(zhì)參差不齊，既不成建制也沒有進(jìn)行過(guò)工作磨合，對(duì)鉆機(jī)、地質(zhì)條件、工作環(huán)境都不熟悉。鉆 井隊(duì)長(zhǎng)劉守勇是通過(guò)私人關(guān)系從長(zhǎng)城鉆探原32996鉆井隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)崗位介紹來(lái)的；鉆井隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)趙俊杰是1995年復(fù)員招工到井隊(duì)，本井開鉆前借休假之際通過(guò)劉守勇臨時(shí)借用到40609隊(duì)；技術(shù)員任衛(wèi)國(guó)是以前在中原油田買斷的鉆工，只有技校文化程 度，通過(guò)劉守勇招募到該隊(duì)， 他認(rèn)為壓井就是將重泥漿充滿水平 段就能壓住井；泥漿工孟永峰此前跟隨靖邊縣天通實(shí)業(yè)有

18、限公司 經(jīng)理王天貴從事過(guò)本工種工作，屬于王天貴指定人員；其他鉆工 則由劉守勇個(gè)人全權(quán)招募承包組建，除部分人員以前曾作為勞務(wù)派遣工從事過(guò)鉆井作業(yè)外，還有一些人員是只有小學(xué)文化的農(nóng)民 工，根本沒有接觸過(guò)鉆井作業(yè)，需要取證或換證。這些人原計(jì)劃于2014年3月在遼河石油職業(yè)技術(shù)學(xué)院培訓(xùn)中心參加15天培訓(xùn)I,但由于項(xiàng)目急于開工， 未等培訓(xùn)結(jié)束便匆忙上崗。 問(wèn)詢了解 到，全隊(duì)人員沒有ZJ40鉆機(jī)工作經(jīng)驗(yàn)，以前多是在老型號(hào)的大 慶130鉆機(jī)工作，對(duì)該鉆機(jī)操作、該地區(qū)井控要求以及處理并 下復(fù)雜情況等沒有經(jīng)驗(yàn)，同班組成員之間互相不認(rèn)識(shí)。如場(chǎng)地工 張偉，只有小學(xué)文化程度， 一直在家務(wù)農(nóng)，上崗前僅在遼河石油 職業(yè)技

19、術(shù)學(xué)院培訓(xùn)中心經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)，未取得操作證書，便到崗工作；作為當(dāng)班坐崗工，不知道如何監(jiān)測(cè)鉆井液體積變化量，不了解油氣侵含義，形同擺設(shè)；目前為止只認(rèn)識(shí)隊(duì)干部和司鉆，同班其他人員均不熟悉。3 .鉆井隊(duì)紀(jì)律松懈、管理混亂，錯(cuò)失關(guān)井時(shí)間，應(yīng)急處置 不當(dāng)。當(dāng)井隊(duì)下完套管循環(huán)由現(xiàn)溢流后， 沒有采取正確的壓井措施 （上提套管柱，暢通環(huán)空通道；關(guān)閉封井器和套管頭旁通閥，通過(guò)節(jié)流管匯節(jié)流循環(huán)壓井），對(duì)井涌可能導(dǎo)致的油氣噴由、井場(chǎng) 著火等嚴(yán)重后果估計(jì)不足。 溢生的油氣在遠(yuǎn)離井口的排污池閃爆 著火后，當(dāng)班隊(duì)長(zhǎng)、司鉆及當(dāng)班人員立即慌忙逃跑。人員撤離后也沒有研究關(guān)井、滅火方案，在請(qǐng)示天通實(shí)業(yè)有限公司經(jīng)理王天 貴并獲得撤離

20、指令后， 遠(yuǎn)離井場(chǎng)躲避未返回。 一是錯(cuò)失了關(guān)井時(shí) 機(jī)，由井場(chǎng)失火最終演變成井口著火并燒倒井架；二是由于井隊(duì)人員撤離后失去通訊聯(lián)系， 導(dǎo)致救援人員到來(lái)后， 對(duì)井場(chǎng)情況不 熟悉，無(wú)法組織和制定有效的壓井和滅火方案，造成事故擴(kuò)大。4 .監(jiān)督人員能力、素質(zhì)不高，在處理復(fù)雜情況、應(yīng)對(duì)突發(fā) 事件等方面，監(jiān)督責(zé)任落實(shí)不到位。該隊(duì)駐井監(jiān)督張大鎖在 2009年調(diào)入監(jiān)督部前，盡管在井隊(duì) 工作過(guò)31年，但主要在井隊(duì)從事炊事員、柴油機(jī)工、場(chǎng)地工等 崗位，從未有在鉆臺(tái)上的工作經(jīng)歷，更沒有鉆井工程技術(shù)工作經(jīng)驗(yàn)。對(duì)工程由現(xiàn)的復(fù)雜情況，既不懂又不明白，所以對(duì)鉆井隊(duì)的違章行為無(wú)法進(jìn)行制止和有效監(jiān)督。從調(diào)查情況看，部分監(jiān)督人員業(yè)

21、務(wù)不熟、技術(shù)素質(zhì)不高、監(jiān)督能力不強(qiáng)，當(dāng)鉆井過(guò)程中由現(xiàn) 一些關(guān)鍵技術(shù)措施問(wèn)題或是幾方爭(zhēng)執(zhí)的業(yè)務(wù)問(wèn)題時(shí)，缺少技術(shù)權(quán)威，難以發(fā)揮監(jiān)督的作用。 在突發(fā)事件處置上缺少組織協(xié)調(diào)職責(zé) 和能力，沒有應(yīng)急預(yù)案與措施，不能完全履行甲方監(jiān)督職責(zé)。5 .長(zhǎng)城西部鉆井公司投標(biāo)違規(guī)，使用無(wú)資質(zhì)的民營(yíng)鉆井隊(duì) 從事鉆井作業(yè)。長(zhǎng)城西部鉆井公司未按照中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司招標(biāo)管 理辦法（中油物采2012570號(hào)）及有關(guān)招投標(biāo)規(guī)定，冒牌 借用正規(guī)鉆井隊(duì)隊(duì)伍及人員資質(zhì)頂替投標(biāo)，中標(biāo)后換用沒有資質(zhì)的套牌隊(duì)伍進(jìn)行施工。調(diào)查核實(shí)，長(zhǎng)城西部鉆井公司投標(biāo)及接受 招標(biāo)檢查時(shí)所用鉆井隊(duì)資質(zhì)，均是借用長(zhǎng)城鉆探公司40609鉆井隊(duì)人員及資質(zhì)，中標(biāo)后又

22、與天通實(shí)業(yè)有限公司簽下鉆井承包合 同，用民營(yíng)鉆井隊(duì)冒用 40609鉆井隊(duì)從事鉆井作業(yè)，特別是從 事高風(fēng)險(xiǎn)水平井的鉆井作業(yè)，為這次因井場(chǎng)失火導(dǎo)致井口失控，進(jìn)而燒倒井架埋下嚴(yán)重禍根6 .長(zhǎng)城西部鉆井公司沒有認(rèn)真履行承包商管理責(zé)任，安全 管理失控。長(zhǎng)城西部鉆井公司在違規(guī)使用民營(yíng)鉆井隊(duì)工作中，無(wú)論是該公司還是該公司的靖邊項(xiàng)目部，也都沒有嚴(yán)格按照 中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司承包商安全監(jiān)督管理辦法（中油安2013483號(hào)）及有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)“五關(guān)”管理（資質(zhì)關(guān)、HSE業(yè)績(jī)關(guān)、隊(duì)伍 素質(zhì)關(guān)、施工監(jiān)督關(guān)和現(xiàn)場(chǎng)管理關(guān)）。長(zhǎng)城西部鉆井公司將代管民營(yíng)鉆井隊(duì)伍的監(jiān)督監(jiān)管、 工程技術(shù)支持及井控管理職責(zé)交給該 公司靖邊項(xiàng)目部履

23、行，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)目前靖邊項(xiàng)目部的人員配備、 技術(shù)能力、實(shí)際職能定位都不能有效履行這些職責(zé)。項(xiàng)目部主要忙于代管民營(yíng)鉆井隊(duì)關(guān)系協(xié)調(diào)、合同簽訂與結(jié)算、督促施工隊(duì)伍的資料上交等工作，相關(guān)人員沒有意識(shí)、 時(shí)間、能力對(duì)現(xiàn)有分散 在長(zhǎng)慶油區(qū)的34支鉆井隊(duì)的生產(chǎn)過(guò)程和井控安全實(shí)施有效管理 控制。從該隊(duì)的施工過(guò)程來(lái)看，公司、項(xiàng)目部對(duì)該鉆井隊(duì)從事一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)井的過(guò)程監(jiān)督、井控管理基本處于失控狀態(tài)。7 .六廠項(xiàng)目組鉆井管理人員少，缺少鉆井管理工作經(jīng)驗(yàn)， 對(duì)鉆井作業(yè)過(guò)程管理及監(jiān)督力量薄弱。鉆井工程室編制3人，加上分管鉆井的項(xiàng)目副經(jīng)理王安成共 計(jì)4人，負(fù)責(zé)采油六廠全部 282 口產(chǎn)建井鉆井工程方案的制定 及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理，項(xiàng)目

24、副經(jīng)理王安成只是在今年才開始分管鉆井管理工作，鉆井工程室的其他3人中，一人負(fù)責(zé)生產(chǎn)協(xié)調(diào)和現(xiàn)場(chǎng) 檢查，一人負(fù)責(zé)井場(chǎng)驗(yàn)收和水源井管理，一人負(fù)責(zé)鉆井信息資料收集和生產(chǎn)調(diào)度。這些人員既無(wú)鉆井工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，又無(wú)鉆井工程技術(shù)管理經(jīng)歷，也無(wú)時(shí)間對(duì)井隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工進(jìn)行有效管理。項(xiàng)目組主要精力放在協(xié)調(diào)鉆井進(jìn)度上，沒有依照集團(tuán)公司對(duì)承包商的 相關(guān)管理規(guī)定對(duì)井隊(duì)資質(zhì)、施工技術(shù)能力進(jìn)行嚴(yán)格審核。另外， 對(duì)油井施工沒有按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行管控，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)并沒有制定風(fēng)險(xiǎn)管控流程，明確責(zé)任主體。 對(duì)鉆井作業(yè)中涉及的多單位、 多業(yè)務(wù) 合作，缺少統(tǒng)一的綜合協(xié)調(diào)， 沒有制定和細(xì)化有關(guān)管理制度，項(xiàng)目組、駐井監(jiān)督、鉆井隊(duì)及有關(guān)各方各行其事， 致

25、使事故發(fā)生時(shí)， 由現(xiàn)多頭管理，無(wú)法統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，小事件引發(fā)大后果。8 .井控意識(shí)不強(qiáng)，井控素質(zhì)不高，對(duì)“一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)井”管理不到 位。調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲乙方各相關(guān)管理部門井控意識(shí)淡薄，對(duì)致密油藏開發(fā)存在的井控風(fēng)險(xiǎn)普遍認(rèn)識(shí)不足。設(shè)計(jì)明確提示該井為油井一 級(jí)風(fēng)險(xiǎn)井，但負(fù)有直接管理責(zé)任的六廠項(xiàng)目組、長(zhǎng)城西部鉆井公司、長(zhǎng)城第三監(jiān)督部和鉆井隊(duì)沒有采取任何針對(duì)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)井的井 控防控措施。長(zhǎng)慶油田井控險(xiǎn)情管理辦法（暫行）第八條規(guī)定 發(fā)生一般性溢流由項(xiàng)目組、 監(jiān)督公司會(huì)同施工單位及時(shí)處置；較復(fù)雜的井控險(xiǎn)情油田公司安排有處置經(jīng)驗(yàn)的人員上升共同處置； 但該井發(fā)生現(xiàn)溢流后， 六廠項(xiàng)目組、長(zhǎng)城西部鉆井公司、 長(zhǎng)城第 三監(jiān)督部均

26、當(dāng)做氣侵對(duì)待， 未指導(dǎo)鉆井隊(duì)按溢流處置恢復(fù)井筒壓力平衡。今年該隊(duì)承鉆安平129井時(shí)也曾發(fā)生溢流，關(guān)井套壓3.5MPa ,壓井處理用時(shí) 3天，油田公司也沒有按上述規(guī)定安排人員上井處置，事后也未按井控零匯報(bào)制度向上級(jí)匯報(bào)，既說(shuō)明共控意識(shí)淡漠，也說(shuō)明并控制度沒有落實(shí)。四、事故責(zé)任者處理建議依據(jù)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境責(zé) 任人員行政處分規(guī)定，和事故處理“四不放過(guò)”原則，對(duì)事故責(zé) 任劃分及相關(guān)責(zé)任人處理意見如下：1 .長(zhǎng)城西部鉆井公司靖邊項(xiàng)目部郭志勇，作為分管靖邊項(xiàng) 目鉆井的負(fù)責(zé)人，為套牌鉆井隊(duì)資質(zhì)審核作假，對(duì)民營(yíng)鉆井隊(duì)管理失職，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任， 給予開除廠籍，留用察看一年處 分。2

27、 .長(zhǎng)城西部鉆井公司靖邊項(xiàng)目部經(jīng)理李愛國(guó)，作為安全生 產(chǎn)第一責(zé)任人，井控風(fēng)險(xiǎn)管理不到位， 對(duì)鉆井隊(duì)井控素質(zhì)和能力 失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予撤職處分。3 .長(zhǎng)城西部鉆井公司副經(jīng)理兼總工程師李松濱，作為分管 工程技術(shù)、井控工作的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)鉆井隊(duì)的井控工作、 安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過(guò)處分。4 .長(zhǎng)城西部鉆井公司副經(jīng)理邱新江，作為公司分管生產(chǎn)運(yùn) 行、民營(yíng)隊(duì)伍和靖邊項(xiàng)目部管理的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)從事水平井隊(duì)伍資質(zhì)能力、井控以及應(yīng)急管理等監(jiān)管不到位，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予免職、行政降級(jí)處分。5 .長(zhǎng)城西部鉆井公司經(jīng)理王志宏，作為公司安全生產(chǎn)第一 責(zé)任人，對(duì)承包商管理、

28、安全生產(chǎn)把關(guān)不嚴(yán)， 違反規(guī)定套用資質(zhì) 桂靠民營(yíng)隊(duì)伍，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給行政記大過(guò)處分。6 .長(zhǎng)城西部鉆井公司原經(jīng)理宋增禮，作為公司原安全生產(chǎn) 第一責(zé)任人，對(duì)承包商管理把關(guān)不嚴(yán)， 違反規(guī)定套用資質(zhì)桂靠民 營(yíng)隊(duì)伍，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分。7 .長(zhǎng)城鉆探公司西部井控管理中心主任王鐵臣，作為公司 工程技術(shù)分管西部井控技術(shù)主要負(fù)責(zé)人，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)升井控管理工作重視不夠，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過(guò)處分。8 .長(zhǎng)城鉆探公司工程技術(shù)部主任張倫，作為公司分管井控 工作部門負(fù)責(zé)人，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)井的井控工作重視不夠，監(jiān)管不到位，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。9 .長(zhǎng)慶石油工程監(jiān)督公

29、司第三監(jiān)督部駐井監(jiān)督張大鎖，代 表甲方負(fù)責(zé)對(duì)井隊(duì)鉆井現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督，業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，監(jiān)督水平不高，對(duì)重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)不能發(fā)揮監(jiān)督作用，監(jiān)督責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，取消其鉆井監(jiān)督資質(zhì)，給予行政記過(guò)處分。10 .長(zhǎng)慶石油工程監(jiān)督公司第三監(jiān)督部副總監(jiān)楊殿清，作為鉆井監(jiān)督主管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)井的井控監(jiān)督不到位負(fù)有主要領(lǐng) 導(dǎo)責(zé)任，給予免職、行政降級(jí)處分。11 .長(zhǎng)慶石油工程監(jiān)督公司第三監(jiān)督部總監(jiān)陳康蘇，作為主要領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)井的井控監(jiān)督工作不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任，給予行政降級(jí)處分。12 .長(zhǎng)慶油田分公司采油六廠產(chǎn)能建設(shè)項(xiàng)目組副經(jīng)理王安 成，作為項(xiàng)目組主管鉆井井控負(fù)責(zé)人，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)井的井控工作重視

30、不夠，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予免職、行政記大過(guò)處分。13 .長(zhǎng)慶油田分公司采油六廠副廠長(zhǎng)、產(chǎn)能建設(shè)項(xiàng)目組經(jīng)理唐華，作為項(xiàng)目組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)井的井控工作重視不夠，相關(guān)井控制度不健全， 負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行 政記大過(guò)處分。14 .長(zhǎng)慶油田分公司采油六廠廠長(zhǎng)唐鑫， 作為安全生產(chǎn)第一 責(zé)任人，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)井的井控工作重視不夠， 相關(guān)井控制度不健 全，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。15 .長(zhǎng)慶油田分公司工程技術(shù)管理部主任姚建國(guó)，作為公司分管井控工作部門負(fù)責(zé)人，對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)井的井控工作重視不夠， 監(jiān)管不到位，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。建議由長(zhǎng)城鉆探公司、長(zhǎng)慶油田分公司依據(jù)上述處理意見， 對(duì)事故原因特別是管理上還存在的不足認(rèn)真分析，舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員以及管理上履職不到位的 有關(guān)人員，按照責(zé)任追究規(guī)定和工作程序，進(jìn)行組織處理和行政 處分，并將處理結(jié)果報(bào)集團(tuán)公司備案。對(duì)桂靠的“長(zhǎng)城40609鉆井隊(duì)”清由中石油市場(chǎng)，取消天通實(shí) 業(yè)有限公司在中石油企業(yè)投標(biāo)資格；取消長(zhǎng)城鉆探工程公司鉆井 一公司40609鉆井隊(duì)編號(hào)，收回資質(zhì)。五、糾正預(yù)防措施與建議1 .必須充分認(rèn)識(shí)并控聯(lián)責(zé)、聯(lián)管、聯(lián)動(dòng)的重要意義，切實(shí) 發(fā)揮“三聯(lián)”作用。井控責(zé)任甲乙方同