門(mén)診病歷規(guī)范和評(píng)價(jià)細(xì)則

1、通知根據(jù)我院創(chuàng)建三級(jí)甲等婦幼保健院要求，為規(guī)范門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)，持續(xù)改進(jìn)和提高門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，結(jié)合信息化系統(tǒng)特點(diǎn)，特制定門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)細(xì)則。 定于 2015 年 12 月份開(kāi)始檢查，請(qǐng)各科認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。全質(zhì)辦 醫(yī)務(wù)科2015 年 11 月 20 日曲阜盛德醫(yī)院門(mén)診電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、門(mén)（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。2、門(mén)（急）診病歷為電子版。3、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)

2、和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中不允許出現(xiàn)錯(cuò)字。6、門(mén)（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15 年；電子版要有備份。二、門(mén)急診病歷格式與說(shuō)明（一）初診病例 :主訴 ：要簡(jiǎn)明扼要、規(guī)范, 包括主要表現(xiàn)加時(shí)間。現(xiàn)病史 ： 要詳細(xì) , 包括發(fā)病時(shí)間 +主要癥狀表現(xiàn)+必要的陰性表現(xiàn)+主要的診療經(jīng)過(guò)。既往史 ：要提及。體格檢查 ：要詳細(xì)記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。治療意見(jiàn) ：要具體 , 包括主要治療措施+注意事項(xiàng)+隨訪。已開(kāi)藥或已進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目、 治療項(xiàng)目可不用記錄到此欄。 對(duì)患

3、者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明， 必要時(shí)可要求患者簽名。 應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。初步診斷意見(jiàn) ： 指醫(yī)師根據(jù)患者病史， 體檢結(jié)果， 原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷， 并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。 初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名， 原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。多個(gè)診斷按主次依次排列。（二）同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、 治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣

4、。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征， 并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。 診斷無(wú)變化者填寫(xiě)同樣診斷，診斷改變者則需寫(xiě)新的診斷。三、評(píng)價(jià)細(xì)則每月隨機(jī)抽取每位醫(yī)師10 份門(mén)診病歷。每份滿分100 分，平均分 80 分以上為合格。具體評(píng)價(jià)細(xì)則如下：項(xiàng)目分?jǐn)?shù)評(píng)分辦法主訴20未填寫(xiě)扣20分，填寫(xiě)不全或未寫(xiě)時(shí)間每項(xiàng)扣 5分現(xiàn)病史20未填寫(xiě)扣20分，缺時(shí)間、主要癥狀、診療經(jīng)過(guò)每項(xiàng)扣 5分，復(fù)診患者無(wú)治療后癥狀變化、治療效果、檢查結(jié)果等扣5分既往史5重點(diǎn)詢問(wèn)有尢感染、中毒、局熱、昏迷、抽搐、腦外傷等。 如有，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)， 有無(wú)并發(fā)癥或后 遺癥，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)，診斷不肯定者可簡(jiǎn) 述

5、病情。未填寫(xiě)扣5分體格檢查10未填寫(xiě)扣20分，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征/、全各扣 5分， 復(fù)診患者缺病情艾化后查體扣10分，未復(fù)查初診陽(yáng)性體征扣5分精神檢查20精神檢查書(shū)寫(xiě)要簡(jiǎn)明扼要，檢查要系統(tǒng)，與診斷相符合，不符 合的扣20分，內(nèi)咨不系統(tǒng)的扣10分治療總見(jiàn)5未填寫(xiě)扣5分，診療經(jīng)過(guò)、復(fù)診意見(jiàn)不詳細(xì)扣5分（此處有輸 液、口服液、外用約治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目的記錄視為已填寫(xiě)）初步診斷意見(jiàn)20未填寫(xiě)扣20分，診斷名不規(guī)范扣5分，診斷與現(xiàn)病史不符扣10分門(mén)診病歷檢查表檢查月份：被檢醫(yī)師：檢查者：得分:病人姓 名 內(nèi)容 12345678910主訴(20)現(xiàn)病史(20)既往史(10)體征(20)處理(10)診斷(20)合