院感預(yù)防工作制度與人員崗位職責(zé)

1、第一章醫(yī)院管理工作制度二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提 供員工以遵循。2. 醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等）的要求，制定有 對(duì)員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3. 應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的 措施。4. 應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時(shí)緊急處理的 基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。七十四、病房消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)

2、菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換 藥車或輸液車上的無(wú)菌器械、罐、槽、盤(pán)等，使用后應(yīng)和時(shí)蓋嚴(yán)，定時(shí)更換和滅菌，并注明滅 菌日期和開(kāi)啟日期和時(shí)間。2. 治療室每日定時(shí)通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無(wú)菌物品抽樣做細(xì)菌培 養(yǎng)，每月一次，并有報(bào)告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布和墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。3. 病室各房間應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時(shí)用濕布套掃床，一床一套；每日擦 小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換。5. 患者用過(guò)的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6. 注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾

3、袋中，各種器械浸泡在 消毒溶液中。7. 餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必 須使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9. 治療室、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。10. 體溫表一人一支，每次使用后浸泡于 70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消 毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。11. 門(mén)診采取血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過(guò)的棉棍、棉球要集中放 入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。12. 床單元隔離：12.1 隔離患者有條件時(shí)住單間，病室內(nèi)或病室門(mén)口要

4、備隔離衣，懸掛方法正確。12.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用。12.4 隔離單位門(mén)外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量 250mg/L 健之素）溶液。12.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集 中處理。12.6 隔離患者用過(guò)的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑 （有效氯含量 2000mg/L ）浸泡消毒， 血壓表、聽(tīng)診器等用消毒液擦拭 , 血壓計(jì)袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有 效溴或有效氯的消毒劑浸泡 30 分鐘后清洗干凈 , 晾干備用。12.7 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時(shí)在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。12.8 臟被服放入有隔離標(biāo)

5、志的黃色袋中，送洗衣房單獨(dú)消毒后再洗滌。13. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要 進(jìn)行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。14. 口腔科護(hù)理中要求一律使用一次性漱口杯， 口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過(guò)高壓滅 菌方可使用，做到一人一鉆針。15. 對(duì)呼吸機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開(kāi)口器等使 用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過(guò)口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。16. 各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進(jìn)行 嚴(yán)格消毒。17. 診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。

6、18. 轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。19. 醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃 色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)和時(shí)送到醫(yī)院暫存地。第四章 醫(yī)院感染管理制度九十七、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防 治法實(shí)施細(xì)則和醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī) 院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；2. 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò) 程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。3. 建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理部

7、門(mén)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管 理程序與措施。4. 制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定 臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn) 行核查。5. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入 定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度， 定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔 離工作制度，加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)窺

8、鏡室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和 消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物 用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為和時(shí)予以干預(yù)。9. 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn) 行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。九十八、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多 發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)和耐藥性等，為醫(yī)院感染控

9、制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn) 行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。3. 每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè) 人數(shù)的 20，漏報(bào)率低于 10。4. 對(duì)醫(yī)院感染病原體分布和其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5. 有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難 點(diǎn)決定。6. 對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所 致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)

10、測(cè)。滅菌效果合格率必須 達(dá)到 100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入 人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)9. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù) 病房、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行， 懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)和時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó) 家規(guī)定。九十九、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接 觸皮膚粘膜的器具和用品必

11、須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再 消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅 菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅 菌法；手術(shù)器械和物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅 菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、 精密儀器、 人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法， 如環(huán)氧乙烷滅菌等， 內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒 的方可選化學(xué)方法。3. 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、

12、高效、中效、低效消毒劑。使用化 學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注 意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處 理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要一人一用一 消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸 機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范（ 2002 年版）。6. 地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)， 應(yīng)即時(shí)以含氯消

13、毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用 后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。一 00 、消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2. 醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行 審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題和時(shí)匯報(bào)醫(yī)院 感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。4. 采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見(jiàn)進(jìn)

14、行采購(gòu)， 按國(guó)家規(guī)定查 驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5. 醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6. 醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日期、 操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。7. 醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定期消 毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。8. 使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥 械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管 理科。9. 禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥

15、械。一 0 一、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次 性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2. 醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、 臨床應(yīng)用和回收 處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3. 醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療 器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證，建立一次性使用無(wú)菌 醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。4. 在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)和貨款匯寄 帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，

16、內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú) 損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5. 醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于 陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉 變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6. 臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查， 若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)， 包裝有破損、 過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即 停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須和時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)和時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理 辦公室。7. 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并和時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)

17、督管理部 門(mén)，不得自行作退、換貨處理。8. 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。9. 對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必 須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。一 0 二、醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定 對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。3. 污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)和設(shè)備操作技術(shù)。4. 處理后的污水、

18、污泥應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測(cè)。5. 化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照 放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。一 0 三、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范和消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：、1.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、 防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以和銳器傷、 化學(xué)燒傷和時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng) 立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施， 防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人 身傷害。2. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)

19、行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操 作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)和時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則3.1 基本防護(hù) 適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén) （ 急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員 防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。3.2 加強(qiáng)防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、 護(hù)、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SA

20、RS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳 染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染 病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、 血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。3.3 嚴(yán)密防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。防護(hù)要求： 在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。一 0 四、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú) 創(chuàng)通氣

21、的措施。1.2 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范和相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn) 與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12次, 回路管道如有明顯分泌物污染則和時(shí)更換。1.5 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)和時(shí)引流、傾去，并有制度保證。1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小 時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌和其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分

22、析與反饋。2. 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范和 相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料， 覆蓋紗布或覆膜變濕、 弄臟時(shí)，能和時(shí)更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能和時(shí)更換。2.5 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng) 在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.

23、7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌和其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。3. 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、 護(hù)理規(guī)范和相關(guān)感染的控制方法， 并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)， 使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3 插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的 尿液引流系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。3.6 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢

24、查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌 空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)和時(shí)獲得治療， 72 小時(shí) 無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌和其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。4. 手術(shù)部位感染4.1 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天， I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2 如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛 方法。4.4 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范 要

25、求使用抗菌藥。4.5 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。4.6按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原 菌和其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。一 0 五. 手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手和手消毒 方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員雙 向保護(hù)的有效手段。1. 洗手的指征1.1 進(jìn)入或離開(kāi)病房前必須洗手。1.2 在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。1.3 處理清潔或無(wú)菌物品前。1.4 無(wú)菌技術(shù)操作前后。1.5 手上有污染物

26、或與微生物污染的物品或體液接觸后。1.6 接觸病人傷口前后。1.7 手與任何病人接觸（診察、護(hù)理病人之間）前后1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。1.9 戴手套之前，脫手套之后。1.10 戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。1.11 使用廁所前后。2 手消毒指征2.1 為患者實(shí)施侵入性操作之前。2.2 診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐藥株定植或感染者之后。2.4 接觸感染傷口和血液、體液之后。2.5 接觸致病微生物所污染的物品之后。2.6 雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。2.7 接觸每一例傳染性病人后應(yīng)進(jìn)行手消毒； 微生

27、物檢疫人員接觸污物前應(yīng)戴一次性手套 或乳膠手套，脫手套后應(yīng)進(jìn)行手消毒。3 手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理3.1 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。3.4 定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。3.5 定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意 見(jiàn)。一 0 六、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī) 院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、重點(diǎn)部位、危險(xiǎn)因素 以和采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。4. 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染 病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。5. 建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。6. 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 , 配合藥事