醫(yī)院風險管理制度

1、文檔序號：XXYY-ZWK001-文檔編號：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院風險管理制度編制科室： 知丁日期:風險管理制度1. 目的及時識別、報告、有效處置、防范各類事故和不良事件 的發(fā)生，建立科學、高效的風險防范體系，保障患者及員工 的安全。2. 范圍適用于全院3. 定義醫(yī)院風險是指能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院 員工以及所有來訪者嚴重危害性影響的人為或自然的事件。4. 內(nèi)容4.1風險管理組織及職責：4.1.1 組織：風險管理組織分為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委 員會、專業(yè)委員會和職能部門三級。4.1.2 職責：4.121醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會：審核醫(yī)院風險評估及風險管理行動計劃；審核不良

2、事件及警訊事件的分析、 改進；指導開展風險分析、不良事件及警訊事件的調(diào)查分析。4.1.2.2 專業(yè)委員會：負責專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)風險管理的指導 和監(jiān)督；審核專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的風險調(diào)查、分析結(jié)果及改進行動 計劃；監(jiān)督風險防范及改進措施的落實，每年向醫(yī)院質(zhì)量與 安全管理委員會匯報4.1.2.3 職能部門：4.123.1 每年11月底，各職能部門應(yīng)用災(zāi)害脆弱性分析（HVA）方法，對專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的工作進行風險管理項目評估， 提交各委員會討論確定，報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。4.1.2.3.2按照風險優(yōu)先原則，根據(jù)HVA或失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）、根本原因分析（RCA）等分析結(jié)果，對持續(xù)性風險管理項目重新設(shè)計防范

3、措施及流程，實施持續(xù)質(zhì)量改進，降低流 程中的風險。4.1.2.3.3 對風險管理項目實施行動后，每年1 1月底完成再評估.并寫出年度回顧性總結(jié)，作為下一年度醫(yī)院風險項目評估的依據(jù)，經(jīng)相關(guān)質(zhì)量委員會討論確定。4.2醫(yī)院風險分類：醫(yī)院風險分為患者直接診療風險和 間接診療風險兩類?；颊咧苯釉\療風險：醫(yī)院發(fā)生的異常事件（包括警訊事件、不良后果事件、未造成后果事件、臨界差錯事件），醫(yī)療投訴與糾紛事件，日常質(zhì)量監(jiān)管、安全巡查發(fā)現(xiàn)的危害性事 件。4.2.1 患者間接診療風險：包括自然災(zāi)害風險、人為災(zāi) 害風險和技術(shù)災(zāi)害風險。4.3風險管理流程：4.3.1風險識別：4.3.1.1每季度回顧分析質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

4、數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)潛在風險流程。43 1.2每年回顧醫(yī)院制度、流程。431.3 日常安全檢查、現(xiàn)場巡查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。4.3. 1.4每年開展 HVA。4.3.2風險分析：4.3.2.1每季度分析不良事件、警訊事件、投訴事件等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)風險環(huán)節(jié)及領(lǐng)域。4.322利用FMEA、SAC等工具進行前瞻性風險評估。4.3.2.3 對警訊事件進行RCA。4.3. 2.4每年回顧醫(yī)院風險，確定風險優(yōu)先級。4.3.3風險預(yù)防和應(yīng)對策略：4.3.3.1 根據(jù)前瞻性風險分析結(jié)果，制定相應(yīng)的防范和處置預(yù)案。4.3.3.2 對已經(jīng)發(fā)生的不良事件，采取積極措施，最大限度地降低不良事件造成的后果，處理結(jié)束后，由主管部門進行

5、事件調(diào)查、分析，尋找系統(tǒng)存在的問題，制定并實施計 劃。4.3.3.3 對突發(fā)應(yīng)急事件，立即啟動相應(yīng)預(yù)案，快速有 效地應(yīng)對，最大限度地降低損失4.3.3.4 臨床科室根據(jù)專業(yè)特點和收治范圍制定醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警及處置預(yù)案，降低臨床技術(shù)風險的發(fā)生。4.3.3.5制定、實施并每年回顧質(zhì)量改進和患者安全計 劃、應(yīng)急管理計劃、感染預(yù)防控制計劃、設(shè)施安全計劃、醫(yī) 用設(shè)備安全管理計劃、實驗室質(zhì)量和安全計劃、放射質(zhì)量和 安全計劃、藥事管理計劃、消防安全計劃、安全保衛(wèi)管理計 劃等。4.336開展員工安全操作、不良事件防范、異常事件上報管理、應(yīng)急處置等內(nèi)容的培訓，重點領(lǐng)域定期開展演練。4.3.3.7 風險報告詳見醫(yī)院異常事件管理制度。4.3.3.8 詳見醫(yī)院投訴管理辦法。4.4異常事件調(diào)查：4.4.1 由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護理部、藥學部、后勤保障 部、財務(wù)部等分別負責各自領(lǐng)域的異常事件的調(diào)查和分析。4.4.2 警訊事件由醫(yī)院組織RCA小組調(diào)查并進行根本原因分析。4.4.3 投訴事件由醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全管理辦公室組織 當事科室和部門進行調(diào)查和分析。4.4.4 調(diào)查報告：4.4