電視媒體內容生產趨向

1、在數(shù)字化時代的今天，電視媒體正處在一個轉型期。如電視資深工作者、 美國公共廣播公司的約翰 ? 布蘭德所說我們 正在經(jīng)歷這樣一個階段， 一只腳停留在 20 世紀，另一只腳邁入 21 世 紀，這是一個持續(xù)的過程。當傳統(tǒng)電視受眾依舊定時定點守候在電視機前等待收看高質 量的電視節(jié)目時， 新生代的受眾早已將視線轉移到了互聯(lián)網(wǎng)、 手機等 新興媒體，期待著更為精彩的多媒體平臺的體驗。如何在滿足傳統(tǒng)受眾需求的同時， 吸引新媒體的受眾？這是電視 媒體在當下得以生存和發(fā)展不可回避的問題。電視媒體人正在積極探索轉型路徑。近年來， 在歐美電視媒體興起的跨媒體敘事的內容生產模式， 正 使傳統(tǒng)電視媒體在數(shù)字化時代呈現(xiàn)出新

2、的生機。而在媒介全球化的今天， 跨媒體敘事將成為電視媒體內容生產需 順應的一種新趨勢及強化媒介產品本土化傳播能力的新策略。一、媒介融合營造電視跨媒體敘事環(huán)境亨利 ? 詹金斯在 2001 年 提出了重塑媒介景觀的五種融合形態(tài)全球化融合、 有機體融合、 經(jīng)濟 融合、技術融合和文化融合。全球化融合是指媒介內容的國際化傳播； 有機體融合是描述媒介 消費者處理多重媒介任務的能力； 經(jīng)濟融合涉及的是媒介組織的協(xié)同 合作；技術融合是媒介內容的數(shù)字化； 而文化融合意指媒介內容的生 產者和消費者之間逐漸模糊的界限。全球化與有機體融合的重要性不言而喻，我們將重點分析經(jīng)濟、 技術和文化融合如何為電視媒體創(chuàng)造一個跨媒

3、體敘事的媒介環(huán)境。1媒介經(jīng)濟融合跨媒體敘事的組織環(huán)境當今越來越多的國際傳媒 大鱷如維亞康姆、 時代華納、 迪斯尼都實現(xiàn)了媒介內容產品的多元化 經(jīng)營，即公司同時生產電影、電視、漫畫、游戲等不同形態(tài)的媒介產 品。這種橫向業(yè)務整合， 使得媒介集團有積極性為了實現(xiàn)利潤的最大 化，利用同一個故事題材，開發(fā)不同形態(tài)的媒介產品，他們可以從不 同的媒介分支中獲取收益，而不必把業(yè)務外包給他們的競爭對手。由于實現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟， 相對小的傳媒企業(yè)、 傳媒集團對一個故事 產品經(jīng)銷權的維護和擴展顯得更為容易。他們可以通過擁有的多媒介平臺的便利， 為觀眾創(chuàng)設多個通往故 事世界的通道。但這種通道的創(chuàng)設， 已不能僅停留在跨媒體

4、的品牌營銷， 因為飽 受廣告轟炸的觀眾早已練就了過濾廣告的能力。觀眾對于他們鐘愛的故事， 渴望有更深入的體驗， 他們想要挖掘 與故事的角色和情節(jié)相關的一切信息。正如詹金斯所說， 觀眾希望每一個作品都能給他們新的洞見和體 驗，如果媒體能滿足這樣的需求，觀眾就會感到愉悅而更加投入，反 之，他們就會厭煩地走開。因此，傳媒公司有效的生產策略是要在不同媒介平臺為品牌故事 不斷增加新的有價值的內容， 以維系和加深觀眾與故事之間的情感聯(lián) 系。正如跨媒體敘事的經(jīng)典案例星球大戰(zhàn)。30 年來，星球大戰(zhàn)故事的不同化身不斷呈現(xiàn)在各個媒介平 臺上，大批星球迷忠實追隨不離不棄， 一個故事的經(jīng)銷權為生產者凈 賺了逾 200

5、 億美元。2媒介技術融合跨媒體敘事的內容環(huán)境媒介融合讓傳媒大鱷看到 了跨媒體商機，也給電視媒體在 20 時代以生存啟示。20，通常理解為電視媒體在與 20 相結合后變得互聯(lián)網(wǎng)化。在傳統(tǒng)媒體時代， 電視媒體可以控制受眾收視的時間、 地點和方 式。而今天的電視節(jié)目， 觀眾可以通過互聯(lián)網(wǎng)在線觀看、 錯時點播觀 看、下載本地觀看，還可以通過數(shù)字光碟、手機或其他手持數(shù)字設備 隨時隨地觀看。數(shù)字化傳播技術使得觀眾不再依附某一個平臺和渠道消費電視 內容，觀眾對電視節(jié)目消費的基本單元也不再是某一個劇， 而是某一 集、某一個場景。在數(shù)字媒體環(huán)境中， 電視的渠道優(yōu)勢逐漸消失， 而電視媒體的競 爭者也擴展到所有的內

6、容生產商。電視媒體人不得不思索， 如何打破電視機的邊框， 將不同媒介平 臺傳播的電視內容市場化、 品牌化， 讓電視觀眾可以變換觀看電視節(jié) 目方式的同時，又不至于失去電視內容的生產與播出的主動權。這一切意味著我們不能只單純生產電視節(jié)目， 我們需要互聯(lián)網(wǎng)環(huán) 節(jié)、銷售流通環(huán)節(jié)我們的商業(yè)模式要更注重內容的生產， 要在觀眾想 要進入的任何渠道提供他們想要看的節(jié)目內容。而一些媒體研究者對電視的未來也持樂觀態(tài)度。阿卡維斯認為， 電視媒體要有拓展業(yè)務的雄心， 要將電視的節(jié)目 內容向多媒體平臺延伸，從全球化的受眾中獲益。換言之，在媒體內容融合的進程中， 融合不是對電視媒體的威脅， 而是電視邁向 20 時代的機遇

7、。3媒介文化融合跨媒體敘事的觀眾環(huán)境媒介的融合不僅是一個技 術的進程，同時也是一個文化的演化過程。這個過程的推動力是自上而下的， 同時又是自下而上的， 是兩個 方向力量相互作用的結果。一方面媒體組織在利益驅動下， 積極將內容產品推向多媒體平臺；而另一方面，受眾，或者應稱為媒體的使用者，正活躍地參與到媒介 內容的生產與創(chuàng)造中。利用數(shù)字技術， 只要舉手之勞， 他們就能編輯文字、 圖像、視頻， 生產出他們自己的內容并上傳到互聯(lián)網(wǎng)的平臺， 制造了欣欣向榮的參 與文化。而參與文化的核心理念是集體智力。眾人將自己的智力匯集到互聯(lián)網(wǎng)平臺， 使得他們可以完成個體所 不能完成的任務。正如美國電視劇迷失，復雜的敘

8、事情節(jié)點燃了迷失迷們刨根 問底的激情。他們重復觀看，仔細解讀，在網(wǎng)站上激烈討論，只為解開劇中的 每一個細小劇情謎團， 他們在與主流媒體編劇的智力較量中獲得巨大 的滿足感。對于這一現(xiàn)象， 詹金斯認為， 媒介使用者的參與力量并不會破壞 媒介的商業(yè)文化。相反，通過重寫、修改、拓展媒介內容，增加更多樣化的視點與 觀點，并對其再傳播，給主流媒體以豐富的給養(yǎng)。媒體使用者對媒體提供的故事內容的娛樂預期正在改變。他們不僅是觀眾， 還是故事的捕獵者和拼接者， 在不同媒介平臺 追蹤故事每一個片段， 在這個過程中得到更為豐富的娛樂體驗， 他們 渴望主流媒體故事產品的敘事能夠為他們提供參與的機會， 以展現(xiàn)他 們參與的

9、能力。特別是與數(shù)字技術同生的千禧新生代們， 他們具有強大的媒介平 臺遷徙能力， 能自如地在不同的媒介平臺穿行往來， 輕易捕獲他們想 要的內容獵物。為了迎合媒體使用者跨媒體的預期， 敏銳的電視媒體人正在嘗試 使用邀請策略，通過不同的方式邀請電視觀眾參與到電視節(jié)目當中， 無論是像美國偶像一樣簡單地讓觀眾參與投票，還是像迷失 一樣讓觀眾破解敘事謎團， 都增加了受眾對電視節(jié)目的忠實度， 提升 了節(jié)目的品牌意識，逐漸消除權威主流媒體與消極受眾之間的隔閡。而媒體與草根受眾之間的持續(xù)互動， 將加劇跨媒體敘事的發(fā)展態(tài) 勢。二、跨媒體敘事 360度的故事世界媒介的融合為電視媒體的跨媒體敘事創(chuàng)造了環(huán)境條件，但究竟

10、如何跨媒體敘事，并沒有一個統(tǒng)一的 模式可循。詹金斯在融合文化中對跨媒體敘事的定義被廣泛采用一個跨 媒體的故事穿越不同的媒介平臺展開，每一個平臺都有新的內容為整 個故事做出有差異的、有價值的貢獻。理想的跨媒體敘事是每一個媒介形態(tài)都發(fā)揮最佳的功能一一這 個故事可能首先是一個電影，它可以擴展到電視、小說、漫畫每一個 媒介平臺的敘事本身又都是一個完整的故事， 這樣你不需要看電影也 能玩游戲，反之亦然。這個定義很容易讓我們形象化成一幅像素馬賽克圖，每一個媒 介平臺的敘事就是一個像素，它們本身都是一張完整的圖畫，而所有 的像素拼接在一起，又形成了一個更大的圖畫。根據(jù)詹金斯的定義，不是所有跨越媒體的故事都能

11、被稱為跨媒體 敘事。為了更好地理解這個術語，我們需要區(qū)分哪些現(xiàn)象不能被稱為跨 媒體敘事。首先，跨媒體品牌營銷不是跨媒體敘事。網(wǎng)絡上蜘蛛俠的廣告片或者是印著蜘蛛俠的恤衫，并沒有豐 富蜘蛛俠的故事世界。其次，媒介內容的數(shù)字化或再媒體化不是跨媒體敘事。電子書、電影、電視在網(wǎng)絡傳播，或制作成數(shù)字光碟，雖然都將 故事轉換到了另一個媒介平臺，但沒有增加任何有差異的敘事內容再次，不同媒介形態(tài)的故事改編也不是跨媒體敘事。哈利 ? 波特的電影重新敘述了 ? ? 羅琳的小說，同樣的情節(jié)、 角色和對白，只是為適應電影媒介的形式做了一些主觀的解釋性改編。雖然視覺的愉悅感是電影對哈利 ? 波特故事有價值的貢獻， 但它并

12、不能符合跨媒體敘事中每一個媒介平臺的故事都是整個故事 世界的有差異的組成部分的內涵。票房取得巨大成功的黑客帝國，被詹金斯稱為最大膽的跨媒 體敘事的嘗試。觀眾帶著謎團走出黑客帝國放映廳不是偶然，因為電影的創(chuàng) 作者沃卓斯基兄弟將故事中的一些情節(jié)線索有意掩藏于電腦游戲中， 觀眾只有玩了游戲才能恍然大悟。而電影的背景故事則通過一系列的動畫短片揭示， 觀眾必須從網(wǎng) 站下載或購買觀看才能了解故事的緣由。在電影取得成功后， 創(chuàng)作者不斷推出系列相關的漫畫、 電影續(xù)集 和網(wǎng)絡游戲， 電影里的配角可能成為游戲中的主角， 關鍵的道具可能 是不同平臺故事的共同情節(jié)線索， 由此擴展出一個個新的、 有差異的 但又相關聯(lián)的

13、故事。創(chuàng)作者運籌帷幄， 巧布篇局， 引導著黑客帝國迷穿梭于不同的媒 介平臺，不斷探索更為宏大的故事空間。同時，黑客帝國的新觀眾，在任何一個媒介平臺的故事入口 點，都能體驗到完整的故事單元， 360 度的敘事打造出一個壯觀的故 事世界。三、的跨媒體敘事跨媒體敘事的內容產品， 在數(shù)字媒體時代迎合 了新生代故事迷對多媒體平臺體驗、 探索和參與的消費高要求， 同時 也滿足了一般觀眾對故事隨意或偶然的娛樂消費需求。而這正是電視媒體在轉型時期渴望實現(xiàn)的目標。 為迎接媒介融合時代的挑戰(zhàn)， 歐美諸多電視媒體翹楚已開始電視 跨媒體敘事的生產實踐。的就是一個案例。，譯為神秘博士，是制作播出的科幻題材的故事產品，被

14、馬 克 ? 湯普森自譽為將跨媒體敘事策略付諸實踐的最為成功、 最可持續(xù) 的案例。的故事在英國享有悠久的多媒體形態(tài)敘事傳統(tǒng)， 從 1964 年開始， 的故事就不斷地出現(xiàn)在連環(huán)畫、電視、廣播劇、漫畫等不同的媒介平 臺中，但我們不能說這些是跨媒體敘事的雛形， 因為和書本的發(fā)行商 之間并沒有任何合作關系， 相反，不同媒介平臺的故事之間不但沒有 必然的聯(lián)系， 他們敘述的情節(jié)也往往相互矛盾， 對主人公的描述大相 徑庭。而踏入融合文化的第一步，是 1989 年由于收視率急劇下滑而在 停播以后邁出的。1電視停播期從 1989年的停播，到 2005年重新活躍在電視屏幕， 經(jīng)歷了 16 年的停播期。但停播并不意味

15、著銷聲匿跡。在電視停播的早期， 當一些草根同人小說和低成本音像制品想要填補空白的時候， 毅然將同人小說的版權授予英國主流發(fā)行商維真出 版。1991年，該出版社面向與同成長的成年讀者，發(fā)行原創(chuàng)小說。 而此次發(fā)行的一個創(chuàng)舉是，出版商實施了公開征集故事的方式， 歡迎任何的故事迷提供故事方案。不同于其他地下同人小說只能在小范圍內傳播， 這些被征用的小 說將打上的官方印章在書店出售。而隨之而來的另一個效應是， 故事的作者們因此形成了一個強大 的社交網(wǎng)絡。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及， 他們網(wǎng)上網(wǎng)下頻繁交流， 建立起了電視制作 人難以望其項背的小說聯(lián)合體。鑒于原創(chuàng)小說的成功， 1999 年，將制作原創(chuàng)音頻小說和的發(fā)行

16、 權授予了獨立制作公司， 新的故事產品再度得到迷們的追捧， 在不到 10 年的時間內，在包括 7 和在線在內的多個媒介平臺共發(fā)行了超過 150集的故事。在停播期，三個公司的相互合作給受眾以連貫一致的故事體驗。2 在線 2001 年在線后改名為推出了狂熱迷網(wǎng)站，開辟了的專門 區(qū)域。起初網(wǎng)站只是上傳一些檔案照片和制作花絮等信息資源， 但逐漸 轉變成了極度活躍并生產大量原創(chuàng)內容的平臺。2001年6月，在廣播 4臺拒絕試播廣播劇 死期將至的時候， 決定將其改編成網(wǎng)絡劇，加入視覺元素，在網(wǎng)絡上發(fā)布事實證明實驗很成功隨之，分別在 2002年和 2003 年制作了兩部續(xù)集。2003 年，精心打造規(guī)模超前的網(wǎng)

17、絡動畫劇，給觀眾耳目一新的 體驗。2005 年，重新登上的電視熒屏已是眾望所歸。為了給的回歸造勢， 以誰是為開端， 打造了一系列相關的網(wǎng)站和 博客，利用網(wǎng)絡拓展敘事，同時加強著與觀眾的雙向互動。3 迷因與解碼詹金斯在對跨媒體敘事案例剖析時發(fā)現(xiàn)，跨媒體敘 事能讓觀眾衷心追隨的一個秘籍是， 讓觀眾穿越媒體平臺以解開一個 個置于故事內容核心的謎團。重返電視熒屏后就遵循這一秘籍，設計了惡狼的迷因。從該季第二集開始， 惡狼這個詞語不斷出現(xiàn)， 貫穿新系列劇的始 終。有時很明顯，有時很微妙，如出現(xiàn)在配角不經(jīng)意的對話中、出現(xiàn) 在一張海報的模糊涂鴉中，只有非常敏銳的觀眾才能觀察到。但不久后， 觀眾就開始探測到這

18、個惡狼迷因， 他們開始在各個的 相關網(wǎng)站論壇熱議到底誰是惡狼。議論如此狂熱， 以至于當時可以在商業(yè)街的賭博商店對惡狼的最 終身份進行下注。除了電視劇， 惡狼迷因也出現(xiàn)在其他衍生的媒介平臺中， 如第九 季的衍生小說中一個叫米奇的角色擁有的一款電腦游戲就叫惡狼， 在 中出現(xiàn)的連環(huán)畫，也有一個狼頭的標志。而英語單詞也成為了進入一些相關網(wǎng)站的密碼。 關于惡狼的迷因，最終在該季最后得以揭曉。 此外，創(chuàng)作團隊還設計了類似的迷因，如數(shù)字23-6-801 、火炬木等。4移動與互動創(chuàng)作團隊總是樂于嘗試最新的技術以擴展故事世界。 在 2006 年第二季中，跨媒體敘事的核心策略是設計通過手機觀 看的迷你劇，或稱為移

19、動劇。這些手機迷你劇由威爾士制作， 在每一集電視劇播出前的一個星 期，推出為該集鋪墊的前續(xù)故事。這些迷你劇時長僅為 1 分鐘，但形式多樣，或是傳統(tǒng)的獨白敘事， 或是假裝的新聞報道，或是視頻廣告，英國觀眾可以免費在線下載， 也可以以每集 115 英鎊的價格付費通過手機訂閱。但結果表明，手機訂閱觀眾人數(shù)不盡如人意。 而在跨媒體敘事中最具有突破性的嘗試應該算是題為的互動冒 險特輯。制片人稱其為觀眾完全進入故事世界的獨一無二的機會。這一特輯緊隨 2005年圣誕季播出， 利用現(xiàn)場活動和特效的結合， 使觀眾利用的互動電視服務， 在主人公博士的帶領下， 經(jīng)歷一次非線 性的冒險體驗。15 分鐘的冒險圍繞解決一

20、系列的謎團和觀察性的游戲展開，這 些謎團和游戲在兩個頻道同時播出， 而到底觀看哪個頻道取決于觀眾 參與過程中做出的實時決策，每次不同決策將會導致不同的結局。在冒險的最后，觀眾將會被評判是否可以入選為博士的合作伙伴。 這一特輯僅在圣誕日循環(huán)播出和元旦日重播一次，卻吸引了近50 萬觀眾參與。的最新進展是， 推出了兩個衍生的電視系列劇和， 為不同年齡層 次的觀眾在不同的渠道提供更為廣闊的故事世界。在電視觀眾碎片化的今天，在創(chuàng)下了平均每集 800 萬 900 萬觀 眾的收視奇跡。自從 2005 年重歸電視熒屏，的創(chuàng)作團隊就大膽挑戰(zhàn)各種跨媒體 敘事策略，力圖將打造成核心故事迷和主流電視觀眾都喜愛的故事世

21、 界。雖然并不是所有的策略都獲得了成功， 卻足以維系內容消費者對 故事的品牌忠實度。而且馬克 ? 湯普森在近期一次主題演講中表達了作為旗艦故事 將實施更宏偉的跨媒體敘事戰(zhàn)略的決心在將來， 應不局限于穿越電視、 網(wǎng)絡、廣播和手機，而且要通過多重途徑跨越時間和不同的商業(yè)模式。本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎

22、 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理（醫(yī)療）相關性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流

23、行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質 ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)

24、膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;Pa

25、O2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA）

26、 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標

27、準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌

28、肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 M

29、RSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,

30、肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為

31、 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎

32、約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床

33、特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內采血標本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果，常為凝固酶陰性