病理科考核細則

1、科室醫(yī)療質量管理考核與獎懲細則（病理科）被考核科室 考核日期 總分值： 100 分檢查項目基本要求分值評分與扣罰標準考核結果責任人醫(yī)療組評價標準扣分標準單項扣款扣分扣款、醫(yī)療質量管理1 科內(nèi)質量管理小組成員、職責、制度（年度考核）1對質量存在問題的改進缺乏計劃性；一項未落實不得分缺科室質量管理小組及制度。2 .科內(nèi)質量持續(xù)改進方案按 PDCA開展有效質量管理（季度考核）1未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動；一項未落實不得分相同質量問題重復出現(xiàn)無改進。2 .每月一次質控會議記錄1未按規(guī)定召開科室質量控制會議；一項未落實不得分缺改進工作措施及督辦記錄；未體現(xiàn)全面、全過程質量管理。4 科內(nèi)人員“操

2、作規(guī)程、技能等”培訓方案、 計劃落實（年度考核）1未按計劃落實醫(yī)師操作規(guī)程、技能等培訓記錄；一項未落實不得分科內(nèi)人員對培訓內(nèi)容不熟悉或考試不合格。5.新技術、新業(yè)務有培訓、操作規(guī)程記錄（年度考核）1未開展新技術、新業(yè)務培訓；一項未落實不得分缺新技術、新業(yè)務培訓記錄；無新技術、新業(yè)務操作規(guī)程。6 .有代表技術水平和能力的項目（年度考核）1缺代表科室技術水平和能力的項目。17 .各類質控月報表等及時上交1無科室工作統(tǒng)計資料、記錄；一項未落報表上交不及時。實不得分8 科內(nèi)臺帳齊全，記錄及時、符合規(guī)范3臺帳缺記錄一次，可以超扣分；2記錄不規(guī)范。1、醫(yī)療F=p 曰. 質量指標1.特殊染色技術5種未達到指

3、標要求不得分2 .免疫組化技術30種3 .快速冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率> 90%224臨床滿意度95%5每下降1%扣1分51 .疑難片討論制度3未執(zhí)行討論；2無討論記錄或記錄不規(guī)范。1檢查項目基本要求分值評分與扣罰標準考核結果評價標準扣分標準單項扣款扣分扣款三、醫(yī)療2 .病理切片會診制度4疑難片上級醫(yī)院無會診；2會診落實不及時；1無會診登記或登記不全。13 .三級復片制度3未執(zhí)行讀片、疑難片未執(zhí)行三級復片或無記錄；2記錄不全、不規(guī)范。14 .標本簽收及交接制度3無標本簽收及交接登記；2制度規(guī)范落實登記不全或不規(guī)范。15室內(nèi)質控至少每季度一次4無自查質控記錄；3自查記錄不全或不規(guī)范

4、。16 .定期檢查試劑和儀器8試劑過期、標識不清；2無試劑使用登記；2無儀器使用、維護登記；2冰箱中無溫度計。27 .報告單規(guī)范6報告單填寫項目不全或不規(guī)范；（門診除外）250元報告單填寫、時間錯誤；250元報告單無符合資質醫(yī)師簽名。2500元8.報告及時性（特殊患者除外）15常規(guī)活檢報告超過 4個工作日；3手術切除標本超過 6個工作日；3細胞病理學超過 2個工作日；3單件標本快速冰凍切片報告超過30分鐘；3常規(guī)制片、冰凍制片超過規(guī)定時限。39 .申請單規(guī)范管理要落實臨床申請單書寫規(guī)范檢查工作，對不規(guī)范書寫的申請單進行登記，每月上報一次5未落實申請單檢查工作或缺檢查登記；3申請單檢查登記未及時

5、上報質控辦。2質控辦9 .定期參加臨床病理討論會4無參加討論記錄；2無與臨床有效的聯(lián)系記錄。2檢查基本要求分評分與扣罰標準考核結果責任人項目值評價標準扣分標準單項扣款扣分扣款醫(yī)療組1 .科醫(yī)療安全不良事件登記、上報、討論、處理流程5未討論不良事件或無記錄；2內(nèi)有不良事件未及I22000 元防范時上報，漏報經(jīng)查n1000 元醫(yī)療實，分級扣罰；m500元糾紛IV250元四、及事醫(yī)護人員不了解處理上報流程；1醫(yī)療故發(fā)緊急封存病歷與反應標本的程序1醫(yī)護人員不熟悉緊急封存病歷與反應標本的程序。1安全生的未按規(guī)定召開科室安全會議或無會議記錄；2重點每月一次醫(yī)療安全會議與醫(yī)療安6未體現(xiàn)不安全因素分析及整改措施與落實；1措施全教育缺科內(nèi)醫(yī)療質量和安全、醫(yī)療事故處理條例的教育 與培訓計劃。1科內(nèi)人員對培訓學習內(nèi)容不熟悉；1缺科內(nèi)培訓及簽到記錄。12 發(fā)生醫(yī)療不良事件處理3有投訴未登記、未及時上報；2有投訴醫(yī)療過失未落實分析整改；13 危險物品管理7未落實專人負責、保管；