根本原因分析

1、2005年至年至2007年護(hù)理缺陷統(tǒng)計(jì)年護(hù)理缺陷統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)分析學(xué)告訴我們：系統(tǒng)分析學(xué)告訴我們：“當(dāng)某種事當(dāng)某種事件的發(fā)生具有一定普遍性的時(shí)候，件的發(fā)生具有一定普遍性的時(shí)候，我們應(yīng)當(dāng)想辦法尋找其共性，尋找我們應(yīng)當(dāng)想辦法尋找其共性，尋找其背后存在的根本原因，因?yàn)橹挥衅浔澈蟠嬖诘母驹?，因?yàn)橹挥姓业绞录l(fā)生的原因，才可能找到找到事件發(fā)生的原因，才可能找到防止事件再次發(fā)生的辦法防止事件再次發(fā)生的辦法”。工作性質(zhì)工作性質(zhì)工作環(huán)境工作環(huán)境個(gè)人因素個(gè)人因素病人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)療體系醫(yī)院管理醫(yī)院管理 人為錯(cuò)誤人為錯(cuò)誤 設(shè)備失常設(shè)備失常質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)情境因素情境因素潛在失誤潛在失誤誘發(fā)失誤誘發(fā)失

2、誤失誤型態(tài)羅森理論失誤型態(tài)羅森理論RCARCA的概念的概念大亞灣核電站成功應(yīng)用大亞灣核電站成功應(yīng)用RCA犯罪相關(guān)事件不適用犯罪相關(guān)事件不適用RCARCAu發(fā)生什么事發(fā)生什么事? ? (What happened?)(What happened?)u事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步? ? (Why did it happen?)(Why did it happen?)u如何預(yù)防類似事件如何預(yù)防類似事件? ? (What do you do to prevent it from happening Again?)(What do you do to prevent it from

3、happening Again?)RCARCA的思維方法的思維方法案例分析案例分析管理屏障（軟屏障）管理屏障（軟屏障） 管理制度的執(zhí)行度管理制度的執(zhí)行度 操作流程可行性、認(rèn)知度操作流程可行性、認(rèn)知度物理屏障（實(shí)體屏障）物理屏障（實(shí)體屏障） 實(shí)物、光、聲、電波等實(shí)物、光、聲、電波等頭腦風(fēng)暴頭腦風(fēng)暴循證法循證法 1 1、危險(xiǎn)點(diǎn)分析、危險(xiǎn)點(diǎn)分析 2 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）、屏障分析（缺如、失效、旁通）管理屏障（軟屏障）管理屏障（軟屏障） 管理制度的執(zhí)行度（核對(duì)）管理制度的執(zhí)行度（核對(duì)） 操作流程可行性、認(rèn)知度操作流程可行性、認(rèn)知度 （完善非靜脈輸注操作流程：掛醒目標(biāo)（完善非靜脈輸注操作流程：掛醒目標(biāo) 識(shí)；識(shí)； 非經(jīng)常性治療護(hù)理的培訓(xùn)（流程、新員非經(jīng)常性治療護(hù)理的培訓(xùn)（流程、新員工）工） 有效溝通（醫(yī)護(hù)、護(hù)患）有效溝通（醫(yī)護(hù)、護(hù)患） 物理屏障（實(shí)體屏障）物理屏障（實(shí)體屏障） 1 1、專制非靜脈滴注放置箱、專制非靜脈滴注放置箱 2 2、特制胃腸營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)（連接口、特制胃腸營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)（連接口、 瓶、輸液管）瓶、輸液管） 3 3、有效溝通、有效溝通 護(hù)士間提醒護(hù)士間提醒 患者、家屬提醒、監(jiān)督患者、家屬提醒、監(jiān)督 及時(shí)采取危機(jī)補(bǔ)救措施及時(shí)采取危機(jī)補(bǔ)救措施 如果是嚴(yán)重事件，必須在進(jìn)行如