單純性胸腰椎骨折 臨床路徑

1、單純性胸腰椎骨折臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為單純性胸腰椎骨折（TCD 編碼：BGG000 骨折?。籌CD-10 編碼：S3200 腰椎 骨折；S22001 胸椎骨折）時(shí)間（第 1 天）（第 2-4 天）（第 5-21 天）主要診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷完成入院檢查并實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)復(fù)查完成上級(jí)醫(yī)師查房并記錄向家屬交代病情和治療注意事項(xiàng)簽署相關(guān)的知情同意書指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)練功根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案向患者家屬交代需要配合治療事項(xiàng)指導(dǎo)患者進(jìn)行練功逐漸由五點(diǎn)改為四點(diǎn)練功重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中醫(yī)辨

2、證治療臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)肝功能腎功能凝血功能胸部透視或胸部 X 線片心電圖CT脊柱 X 線片長期醫(yī)囑骨盆牽引中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情予以中藥調(diào)理對(duì)癥處理長期醫(yī)囑骨盆牽引氣囊托板中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情予以中藥調(diào)理主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育飲食指導(dǎo)安排并指導(dǎo)陪護(hù)工作晨晚間護(hù)理、夜間巡視指導(dǎo)患者床上翻身指導(dǎo)陪護(hù)工作隨時(shí)觀察患者情況晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名患者姓名:

3、性別: 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào): 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日35 實(shí)際住院日： 天時(shí)間（第 22-28 天）（第 29-34 天）（第 35 天，出院日）主要診療工作根據(jù)患者病情變化及 時(shí)調(diào)整治療方案指導(dǎo)患者加強(qiáng)四點(diǎn)練 功根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案指導(dǎo)患者進(jìn)行三點(diǎn)練功上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估， 明確出院時(shí)間制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查 日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨盆牽引氣囊托板中醫(yī)辨證治療臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)病情予以中藥調(diào) 理使用脊柱外固定支架 逐漸下地活動(dòng)長期醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理普食結(jié)合病情用藥骨盆牽引氣囊托板 臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)患者恢復(fù)情況對(duì)癥處理復(fù)查 X 線片長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作指導(dǎo)患者下地活動(dòng)量，循序漸進(jìn)隨時(shí)觀察患者情況晨晚間護(hù)理、夜間巡視指導(dǎo)康復(fù)治療晨間護(hù)理、夜間巡視介紹康復(fù)計(jì)劃交代出院后注意事項(xiàng)協(xié)助辦理出院手續(xù)