容量超負(fù)荷并利尿劑抵抗的心衰的處理

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我容量超負(fù)荷并利尿劑抵抗的心衰的處 /理容量超負(fù)荷并利尿劑抵抗的心衰的處理邯鄲市第一醫(yī)院作者：信栓力文章號：W 040701/關(guān)鍵詞：心衰利尿劑調(diào)節(jié)容量負(fù)荷過重經(jīng)典 2010心衰患者往往因失代償而經(jīng)常需要住院治療，這些患者通常伴有容量負(fù)荷 過重。指南推薦使用利尿劑來調(diào)節(jié)容量負(fù)荷過重的狀態(tài)，實(shí)際上大多數(shù)情況下 靜脈應(yīng)用利尿劑也能夠奏效。然而，現(xiàn)有指南并沒有論及利尿劑抵抗患者的應(yīng) 對措施。不僅如此，目前最主要的問題是尚缺乏 "利尿劑抵抗”的一致的定義 一般認(rèn)為，利尿劑抵抗是指患者對治療劑量的某一具體藥物缺乏反應(yīng)，或利尿 劑聯(lián)用血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥物缺乏預(yù)期

2、的療效。有的作者認(rèn)為定義還應(yīng)包 括利尿劑引起的代謝異?；虻|(zhì)血癥。然而這些定義都帶有隨意性?，F(xiàn)多主張 將利尿劑抵抗定義為對最大耐受劑量的臨床反應(yīng)低下。利尿劑抵抗帶給臨床的不僅僅是不方便。需要強(qiáng)化治療方案的患者總是看 起來病情更為嚴(yán)重，最近一項(xiàng)研究顯示此類患者死亡風(fēng)險升高，常常是預(yù)后不 良的獨(dú)立因素。但是目前仍沒有對照研究確定容量負(fù)荷過重的心衰病人的理想 治療方案。盡管文獻(xiàn)也論及一些容量調(diào)節(jié)的方案，然而大都集中在藥物方面。 而本文將重點(diǎn)論述容量超負(fù)荷的器械療法，特別是靜脈-靜脈系統(tǒng)超濾的應(yīng) 用。1標(biāo)準(zhǔn)治療方案對于住院的心衰患者，首先要做的就是容量狀態(tài)的評估。作為關(guān)鍵的第一 步，為大多數(shù)介入心內(nèi)科

3、醫(yī)生所熟悉而不為許多其他內(nèi)科醫(yī)生所了解。這種情 況下，基于三種不同的路徑，急性心力衰竭的病因的確定就成了治療方案制定 一第一步。首先，一個表現(xiàn)為呼吸困難和肺充血的急性心肌缺血的病人，選擇 利尿劑是有益的，關(guān)鍵是要逆轉(zhuǎn)潛在的缺血狀況。但應(yīng)牢記過度利尿可導(dǎo)致低 血壓，影響灌注從而加重缺血。第二種情況也為介入心臟病學(xué)家熟悉，即表現(xiàn) 為心源性休克的心衰病例，則需要IABP的支持。這兩種情況都需要介入心臟 醫(yī)生密切參與處理計劃。另一更為常見的情況是患者以急性失代償性心衰伴有 明顯的容量超負(fù)荷而入院。這類患者被要求限制鈉鹽攝入和采取利尿措施。在 大多數(shù)病例，ACE抑制劑和B阻滯劑應(yīng)當(dāng)首選。然而，對利尿劑抵

4、抗的患 者、接受正性肌力藥物或血管擴(kuò)張劑治療的患者、伴有氮質(zhì)血癥特殊為重患 者，這樣的治療并不能充分緩解容量超負(fù)荷。本文將集中論述介入心臟醫(yī)生面 對住院的容量超負(fù)荷的心衰患者，尤其是伴有利尿劑抵抗的心衰患者合理處理 方案。通常，標(biāo)準(zhǔn)治療方案較簡單可以很容易的實(shí)現(xiàn)，而且及時有效，具有優(yōu) 勢。不僅如此，而且及時緩解癥狀還有額外的優(yōu)點(diǎn)。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，曾提出一些處理容量負(fù)荷過重的心衰病人的方案，第 一步是快速明確利尿劑的有效劑量。由于對口服制劑的熟悉，大多數(shù)患者使用 20或40毫克吠塞米遞增療法，然而，太多的劑量選擇可能減緩發(fā)現(xiàn)有效劑量 的過程?？紤]到靜脈應(yīng)用攀利尿劑的快速作用，評估某一劑量的有效

5、性只需要 2-3小時。許多人認(rèn)為有效性應(yīng)該有一個最小的尿量作為標(biāo)準(zhǔn)，較為簡單的拇 指法則可能被證實(shí)有效。如果劑量合適，患者會注意到尿量比平時明顯增多， 而且尿很稀薄像水一樣清澈。如果兩個標(biāo)準(zhǔn)都能達(dá)到，劑量就是充分的，那就 應(yīng)該以此劑量每日2-3次應(yīng)用直至患者充血癥狀消失，此時靜脈利尿劑可該為 口服制劑。然而，如果2-3小時后患者沒有有效反應(yīng)，劑量就應(yīng)加倍，并在那 個時間點(diǎn)上開始服用（而不是第二天）。其后2-3小時再次評估該劑量的有效 性。按照某些標(biāo)準(zhǔn)，200毫克的吠塞米或等效藥物反應(yīng)不足就可以定義病人為 利尿劑抵抗。通常認(rèn)為這就是首先考慮器械療法的關(guān)鍵決策點(diǎn)。此時藥物仍可以繼續(xù)應(yīng) 用，包括其他

6、的利尿劑，正性肌力藥物或血管擴(kuò)張劑。Metolazone利尿劑通常被強(qiáng)烈推薦，它能夠引起明顯的排鉀作用，因而 醫(yī)生必須隨訪血清鉀水平。然而，在利尿抵抗患者一個被忽略的利尿劑就是乙 酰唾胺。攀利尿劑缺乏療效多是由于低氯性代謝性堿中毒；通過使用乙酰唾 胺，這些代謝異?？杀荒孓D(zhuǎn)，攀利尿劑可重新變得更為有效。/ 利尿劑逐步升級導(dǎo)致必須考慮血液濾過。還沒有專門評估肌力藥物對利尿 抵抗和容量超負(fù)荷心衰病人作用的研究，但是 Optime研究針對血流動力學(xué)穩(wěn) 定的容量超負(fù)荷的住院患者，提示合并應(yīng)用米力農(nóng)并沒有減少住院時間，提示 正性肌力藥物和單獨(dú)應(yīng)用利尿劑相比，并不能更有效地解決容量負(fù)荷過重的問 題。晚近的研

7、究凸顯了奈西利太作為利尿鈉肽潛在益處。盡管和對照組比較 小時內(nèi)可減輕癥狀并降低充盈壓，比硝酸甘油還快。眾所周知，奈西利太能夠 促進(jìn)排鈉，這對容量負(fù)荷過重患者是最重要的。然而，-奈西利太在臨床有效劑量范圍內(nèi)卻未顯示排鈉作用。類似的，腎臟作用劑量的多巴胺能夠改善排 尿。一項(xiàng)研究評估了對液體潴留的住院心衰病人的腎功能的影響，盡管利尿劑 聯(lián)用多巴胺和5天后腎功能明顯改善相關(guān)，但研究對象為對利尿劑無抵抗的心 衰病人。多巴胺還通過提升化學(xué)感受器敏感性從而影響心衰患者的通氣反應(yīng) 性。通過增加腎臟血流，聯(lián)合治療能夠克服藥物抵抗。大劑量的硝普鈉或硝普 鈉合用一種正性肌力藥物，包括血管加壓素拮抗劑，他們具有潛在的

8、利尿作 用；正性肌力藥物包括鈣增敏劑左西孟坦。盡管這些方案和其他方案比較顯示 出優(yōu)勢，但即使能夠改善急性狀態(tài)，仍沒有一種包含正性肌力藥物的用藥方案 顯示出安全可靠。直接作用的血管擴(kuò)張劑也存在類似的擔(dān)憂。2頑固性患者的處理/心衰受到如此多的關(guān)注，原因之一就是花費(fèi)巨大和反復(fù)住院。然而住院時 間減少和再住院率降低的效果不盡人意，這也許和單獨(dú)應(yīng)用攀利尿劑反應(yīng)不足 有關(guān)。在80年代開始，超濾技術(shù)開始用于容量超負(fù)荷病人。這種模式基于血 液濾過的原理，通過動脈-靜脈或靜脈-靜脈通路，利用透析技術(shù)包括血液透 析、腹膜透析以及體外超濾來調(diào)節(jié)心衰患者容量負(fù)荷。在血液透析和腹膜透 析，毒性物質(zhì)通過半透膜而被移除。從

9、血液中移除量的多少取決于半透膜兩側(cè) 的濃度梯度控制。雖然血液透析簡便易行，但代謝改變和電解質(zhì)轉(zhuǎn)換可能不為 重病人所耐受，血流動力學(xué)應(yīng)激成為心衰患者需要關(guān)注的大問題。和血液透析比較，超濾是一種體外濾過技術(shù)。該技術(shù)通過半透膜兩側(cè)形成 的靜水壓得到血漿的超濾液，其主要成分是水和礦物質(zhì)，尤其是鈉和鉀。超濾 和透析不同，他以溶質(zhì)的對流原理為基礎(chǔ)，使溶質(zhì)跨膜彌散至透析池。超濾初 始采用動脈-靜脈通路，因而液體移除速度受動脈壓影響而減慢。超濾在血壓 高的病人身上效果良好而在血壓低的患者效果稍差。改良的靜脈 -靜脈通路超 濾，液體移除速度由體外的儀器控制。采用靜脈間通路時，超濾引起的血壓波 動不明顯，對血流動

10、力學(xué)的穩(wěn)定性影響較小。在血流動力學(xué)穩(wěn)定性不受影響的 前提下，通過控制濾過速度，心衰患者的超負(fù)荷容量得以持續(xù)不斷地被濾除。 超濾技術(shù)不會引起電解質(zhì)或酸堿平衡的大幅波動，而且血鉀水平的變化也不明 顯。1974年，超濾首先作為容量超負(fù)荷的處理方式被報道。還有一些研究先 后報道了其在心臟疾病方面的應(yīng)用，包括 PCI后造影劑腎病、伴有容量負(fù)荷過 重的頑固性心衰患者都是超濾很好的適應(yīng)癥。濾過不依賴于血壓，對血流動力 學(xué)和血容量影響都不明顯。連續(xù)濾過直至右心房壓力降低/50%£紅細(xì)胞比積超 過50。目前，血液濾過可以達(dá)到緩解癥狀和減輕充血的臨床目標(biāo)，而且不用 有創(chuàng)檢測右心房壓力。即使大容量濾過該技

11、術(shù)仍然很安全。大多數(shù)研究僅對技術(shù)本身給予了關(guān)注，而另有一些研究則同時觀察了臨床效果。在 Agostoni 2- 3個報告中，非臥床的明顯優(yōu)化的患者被隨機(jī)分到CVVHfi或CVVHb口利尿劑彈丸注射組。在每一組中，患者平均凈移除液體達(dá) 2000毫升。在隨后的3-6個 月中，超濾組患者的最大血氧總量顯著改善。另一有趣的臨床研究表明，利尿 劑抵抗的患者在超濾后可以重新恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng)性。一個系列研究表明在 治療完成后，患者的尿量從超濾之前的 605m1/24小時增加到1965m1/24小 時。而且尿量的增加還是在治療期間大幅度減少吠塞米的用量的情況下發(fā)生 的，吠塞米劑量由289毫克減少到40毫克。

12、一個小樣本的觀察研究報告，超 濾組一年生存率高，提示超濾可能還有其他潛在益處，值得進(jìn)行前瞻性研究來 加以證實(shí)。最近由于儀器的改進(jìn)使得 CVVH勺進(jìn)行不必經(jīng)中心靜脈途徑。21例 患者接受了新儀器的治療，F(xiàn)DA因此批準(zhǔn)該儀器用于治療嚴(yán)重容量超負(fù)荷患 者。將導(dǎo)管插入肘靜脈，和 PICC導(dǎo)管操作相似；另一短的、大孔的靜脈內(nèi)導(dǎo) 管置入對側(cè)上肢。使用傳感器控制血液流速以防止靜脈塌陷，如此能夠每小時 清除500毫升濾出液。治療時間持續(xù)達(dá)到 8小時，平均濾除3725毫升液體。 患者感覺良好且血清電解質(zhì)變化很小。總結(jié)盡管這些研究顯示血液濾過在容量調(diào)節(jié)方面的可行性、安全性和有效性， 但該技術(shù)由于3方面的原因而未能廣泛應(yīng)用。首先，要求采取中心靜脈途徑使 得住進(jìn)ICU邏輯考慮成為一種障礙。第二，技術(shù)本身傳統(tǒng)上被看作透析或腎臟 病學(xué)的范疇，心內(nèi)醫(yī)生在當(dāng)成自己的東西之前顯得